Formularz: przekształcenie ubezpieczenia w

Formularz: przekształcenie ubezpieczenia w ubezpieczenie
bezskładkowe / zawieszenie opłacania Składek regularnych db Emerytura - Start
Nr polisy:
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XIII Oddział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952,
NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61,000,000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod numerem 26.
Centrum Klienta, tel. 801 343 343 lub 22 543 05 43.
Prosimy wypełnić wniosek dużymi drukowanymi literami, każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem Ubezpieczającego. Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane są, jako
poufne. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi należy wybrać i zakreślić odpowiednie pole lub wpisać odpowiedni symbol.
Dane identyfikacyjne
Ubezpieczającego
Imię
Nazwisko
PESEL
Seria i numer
dowodu osobistego
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu
nr mieszkania
Miejscowość
Ubezpieczenie
bezskładkowe
Poczta
Kod
pocztowy
Kraj
Suma ubezpieczenia jest równa Wartości polisy
1)
2)
3)
Zawieszenie opłacania
Składek regularnych
Przekształcenie ubezpieczenia w ubezpieczenie bezskładkowe możliwe jest po upływie 10 lat od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.
Przekształcenie ubezpieczenia w ubezpieczenie bezskładkowe możliwe jest pod warunkiem, że Wartość polisy jest nie mniejsza niż pięciokrotność Składki pierwszorocznej.
Przekształcenie ubezpieczenia w ubezpieczenie bezskładkowe jest procesem nieodwracalnym.
Zawieszenie opłacania Składek regularnych
na okres ………………………….(maksymalnie 12 miesięcy)
1)
2)
3)
Zawieszenie opłacania Składek regularnych możliwe jest po upływie 5 lat od rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.
Zawieszenie płatności Składek regularnych możliwe jest pod warunkiem, że Wartość polisy jest nie mniejsza niż pięciokrotność Składki pierwszorocznej.
Wznowienie opłacania Składek regularnych możliwie jest po opłaceniu bieżącej Składki regularnej oraz powiadomieniu Towarzystwa o wznowieniu opłacania Składek
regularnych.
Miejscowość ………………….......…...…..……. Dnia……………….........................……
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Podpis
8e-049-01.2012