umowa o dochodzenie roszczeń - NeoWay

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ
zawarta w Warszawie, dnia _________________ roku,
pomiędzy:
_________________________________________, zamieszkałą/ym w ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
nr dowodu osobistego/paszportu ______________________ działającym w imieniu własnym/firmy __________________
____________________________________________________________________________________________________
zwaną/ym dalej ZLECENIODAWCĄ
a
spółką pod firmą PM SERVICES Sp. z o.o. z siedziba w Warszawie, prowadzącą Centrum Likwidacji Szkód NEOWAY, Biuro
Obsługi Klienta – ul. Łucka 15, tel. 022.3920828, email: [email protected], reprezentowaną przez przedstawiciela Andrzeja
Mikołajczyka, zwaną dalej ZLECENIOBIORCĄ,
§ 1.
1. Zleceniodawca powierza, a Zleceniobiorca przyjmuje zlecenie dochodzenia roszczeń związanych ze zdarzeniem
opisanym w Oświadczeniu Poszkodowanego z dnia _____________________________ roku (dalej Oświadczenie),
które to Oświadczenie wraz z Pełnomocnictwem stanowią integralną część niniejszej umowy.
2. Zleceniodawca zobowiązuje się do współdziałania w zakresie udzielonego zlecenia, w tym potwierdzania (na zapytania)
udzielonego pełnomocnictwa, dostarczenia wszelkich dokumentów, oświadczeń i informacji a nadto powstrzymania się
od wszelkiej, nie uzgodnionej ze Zleceniobiorcą, aktywności związanej ze zdarzeniem, w tym zrzeka się odwoływania
pełnomocnictwa czy zawierania ugody, jako czynności sprzecznych z umową.
3. Zleceniodawca oświadcza, że na dzień podpisania niniejszej umowy nie powierzył oraz, w czasie obowiązywania
niniejszej umowy, nie powierzy, czynności objętych niniejszą umową, bez pisemnej zgody Zleceniobiorcy, żadnemu
innemu podmiotowi.
§ 2.
Zleceniodawca wstępnie określa wysokość roszczeń:
1) wartość strat materialnych i poniesionych wydatków:
2) wartość rekompensaty za ból, cierpienia i uszczerbek na zdrowiu:
3) utracony dochód:
4) renta za pogorszenie widoków na przyszłość:
5) renta na zwiększone potrzeby:
6) inne, jakie:________________________________________
________________ zł
________________ zł
________________ zł
________________ zł/mc
________________ zł/mc
________________ zł
§ 3.
1. Z tytułu dochodzenia roszczeń Zleceniobiorca otrzyma, w dniu uzyskania środków, wynagrodzenie w postaci prowizji w
wysokości:
a) 30% świadczenia pieniężnego uzyskanego w postępowaniu przedsądowym,
b) 43% świadczenia pieniężnego uzyskanego po złożeniu pozwu, choćby pozew dotyczył tylko części świadczenia.
2. W przypadku skierowania sprawy na drogę sądową, przyznane koszty zastępstwa procesowego należne są
Zleceniobiorcy. W zakresie pozostałych kosztów sądowych Zleceniodawca, w przypadku braku możliwości ich
poniesienia, będzie mógł domagać się zwolnienia, a w przypadku ich przyznania, domagać się ich zwrotu.
3. Wynagrodzenie Zleceniobiorcy jest wynagrodzeniem brutto i obejmuje podatek od towarów i usług. Zleceniodawca
upoważnia niniejszym Zleceniobiorcę do wystawienia, na podstawie umowy, faktury VAT bez jego podpisu.
4. Zleceniobiorca oświadcza, iż w przypadku braku możliwości wyegzekwowania świadczeń od podmiotu
odpowiedzialnego, nie będzie dochodził na swoją rzecz zwrotu jakichkolwiek kosztów poniesionych w sprawie, jak
również nie obciąży Zleceniodawcy żadnymi kosztami prowadzenia sprawy czy wynagrodzenia.
5. Wszelkie świadczenia należne Zleceniodawcy, po rozliczeniu kosztów i wynagrodzenia Zleceniobiorcy, przekazane będą
w terminie 7 dni od daty ich otrzymania na rachunek bankowy Zleceniodawcy nr _______________________________.
§ 4.
Umowa zawarta zostaje na czas niezbędny do wykonania zlecenia i wyegzekwowania całości roszczeń związanych ze
zdarzeniem określonym w Oświadczeniu.
§ 5.
1. Wszelkie zmiany zapisów niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. W kwestiach nieuregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy kodeksu cywilnego.
3. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron i jest ona wiążąca dla
obu stron z chwilą jej podpisania.
ZLECENIODAWCA
-Oświadczam, że zapoznałem się z treścią niniejszej umowy wraz z załącznikami i akceptuję jej warunki.
-Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji niniejszej umowy
-Potwierdzam odbiór jednego egzemplarza umowy i załączników.
czytelny podpis Zleceniodawcy
ZLECENIOBIORCA