Ocena mikroflory bakteryjnej szyjki macicy u kobiet w ciąży

Ocena mikroflory bakteryjnej szyjki macicy u kobiet w ciąży

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 1, 26-29, 2012
Ocena mikroflory bakteryjnej szyjki macicy u kobiet w ciąży
MARTA KIERZKOWSKA1, ANNA MAJEWSKA1, JOANNA KĄDZIELSKA1, ANNA SAWICKA-GRZELAK1,
IZABELA MILEWSKA1, BRONISŁAWA PIETRZAK2, DOROTA BOMBA-OPOŃ2, NATALIA MAZANOWSKA2,
MIROSŁAW WIELGOŚ2, ANDRZEJ MŁYNARCZYK1, GRAŻYNA MŁYNARCZYK1
Streszczenie
Wiele badań mikroflory żeńskich dróg płciowych prowadzonych jest w kontekście toczących się w tym obszarze
procesów infekcyjnych. Do fizjologicznej flory szyjki macicy zaliczane są rosnące tlenowo i beztlenowo drobnoustroje
potencjalnie chorobotwórcze, etiologicznie związane z zakażeniami perinatalnymi i zlokalizowanymi w górnych
odcinkach dróg rodnych. Celem pracy była ocena występowania drobnoustrojów na błonie śluzowej kanału szyjki
macicy u kobiet będących w różnym okresie ciąży. Ogółem zbadano 585 próbek pobranych z wymazów z błony
śluzowej kanału szyjki macicy od kobiet leczonych w Klinice Położnictwa i Ginekologii, Szpitala Klinicznego Dzieciątka
Jezus Centrum Leczenia Obrażeń WUM w Warszawie. Pobrany materiał kliniczny badano w kierunku bakterii tlenowych, beztlenowych oraz grzybów. Wyizolowane bakterie poddane zostały identyfikacji z użyciem testów biochemicznych w automatycznym systemie ATB (bioMérieux, Francja). W 261 posiewach (44,62%) wyhodowano wyłącznie
pałeczki z rodzaju Lactobacillus. W 77, 53% próbkach klinicznych wyhodowano bakterie warunkowo patogenne,
a w 22,47% stwierdzono obecność komórek grzybów. Kolonizacja błony śluzowej kanału szyjki macicy bakteriami lub
grzybami potencjalnie chorobotwórczymi dotyczy niemal połowy kobiet ciężarnych. Wyizolowane i zidentyfikowane
mikroorganizmy mogą być etiologicznie związane z zakażeniem błony śluzowej szyjki macicy. Występowanie drobnoustrojów w badanych grupach pacjentek jest zróżnicowane. Wraz z wiekiem ciąży zmniejsza się udział pałeczek
Lactobacillus spp. we florze fizjologicznej, wzrasta natomiast częstość izolacji bakterii oraz grzybów potencjalnie
patogennych.
Słowa kluczowe: szyjka macicy, mikroflora fizjologiczna, zakażenie bakteryjne, zakażenie grzybicze, badanie mikrobiologiczne
Wstęp
Błona śluzowa wyścielająca drogi rodne jest skolonizowana przez wiele gatunków drobnoustrojów. Najliczniejszy i najbardziej zróżnicowany gatunkowo jest ekosystem pochwy. Mikroflora fizjologiczna zapewnia odporność kolonizacyjną i jest istotnym czynnikiem naturalnie
chroniącym błony śluzowe przed osiedleniem się potencjalnie chorobotwórczych bakterii i grzybów. Długotrwale
utrzymujące się zmiany ilościowe i jakościowe w biocenozie pochwy i szyki macicy mogą skutkować rozwojem
infekcji miejscowej. Możliwa jest również translokacja
bakterii do jamy macicy, co wiąże się z poważnymi następstwami ze strony płodu i noworodka. W grupie ryzyka
zakażeń błony śluzowej dróg rodnych są kobiety ciężarne,
a do czynników predysponujących zalicza się m.in. częste
badania palpacyjne, stosowanie inwazyjnych metod monitorowania płodu, amniocentezę oraz założenie szwu
okrężnego [1]. Infekcje w obrębie kanału szyjki macicy
u ciężarnych wiążą się z możliwością wystąpienia poważnych powikłań ginekologiczno-położniczych, wśród których wymienia się: poronienie, zagrażający poród przedwczesny, przedwczesne przerwanie ciągłości błon płodowych, zakażenie płynu owodniowego, zakażenie płodu
i noworodka, zapalenie narządów miednicy mniejszej
[2-6]. Obecność bakterii w drogach rodnych w okresie bliskim terminowi porodu może stanowić ryzyko zakażenia
dziecka. Do kolonizacji noworodka dochodzi najczęściej
podczas akcji porodowej, kiedy płód kontaktuje się z mikroflorą kanału rodnego matki, znacznie rzadziej infekcja
szerzy się transplacentarnie [7, 8]. Drobnoustroje etiologicznie związane z zakażeniem płodu i noworodka to
bakterie atypowe z rodzajów Chlamydia i Mycoplasma
oraz będące tematem niniejszej pracy grzyby, tlenowe
i beztlenowe rosnące bakterie stale lub przejściowo kolonizujące drogi rodne.
Cel
Celem pracy jest ocena kolonizacji kanału szyjki macicy kobiet będących w różnym wieku ciąży.
Materiał i metody
Przedmiotem badania jest 585 próbek klinicznych
(wymazy) pobranych z kanału szyjki macicy od kobiet
ciężarnych. Materiał pobrano w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus – Centrum Leczenia Obrażeń w następujących
oddziałach (w nawiasach podano liczbę pobranych wymazów): położnictwo (240), patologia ciąży (183), przychodnia ginekologiczna (110) i ginekologia zabiegowo-septyczna
(52). Zbadano kobiety w wieku 16-42 lat (średnio 30 lat),
będące w 12-41 tygodniu ciąży (średnio 35. tydzień ciąży).
Wyodrębniono trzy grupy badane: I – kobiety w 12-27. tygodniu ciąży, II – kobiety w 28-36. tygodniu ciąży, III – ko-
1
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
2
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus – Centrum Leczenia Obrażeń, Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawa
27
Ocena mikroflory bakteryjnej szyjki macicy u kobiet w ciąży
biety w 37-41. tygodniu ciąży. U pacjentek w grupie I i II
stwierdzono ryzyko zagrażającego porodu przedwczesnego z powodu np. niewydolności ciśnieniowo-szyjkowej,
odpływania płynu owodniowego, krwawienia, skurczów
lub zaobserwowano wady płodu takie jak: małowodzie,
wielowodzie, hipotrofia. Grupę III stanowiły kobiety, przyjęte na oddział celem odbycia porodu.
Materiał posiewano w kierunku bakterii tlenowych,
beztlenowych i grzybów na odpowiednie podłoża mikrobiologiczne. Wstępnej identyfikacji dokonano na podstawie morfologii kolonii, barwienia metodą Grama, testu
aerotolerancji. Identyfikację i ocenę lekowrażliwości przeprowadzono za pomocą testów w automatycznym systemie ATB Expression.
Tabela 1. Bakterie rosnące tlenowo i beztlenowo oraz grzyby
izolowane z kanału szyjki macicy kobiet w ciąży
Bakterie
Gatunek
Ilość
%
Enterococcus faecalis
91
24,93%
Escherichia coli
52
14,25%
Streptococcus agalactiae
43
11,78%
Staphylococcus aureus
11
3,01%
Klebsiella pneumoniae
10
2,74%
Eubacterium lentum
9
2,47%
Peptostreptococcus spp.
7
1,92%
Actinomyces naeslundii
7
1,92%
Staphylococcus koagulazo (-)
5
1,37%
Streptococcus bovis
4
1,10%
Wyniki
Bifidobacterium spp.
4
1,10%
Wykonano 585 posiewów próbek pobranych z kanału
szyjki macicy kobiet ciężarnych. Ze wszystkich posiewów
dodatnich uzyskano łącznie 800 izolatów, należących do
37 różnych gatunków bakterii oraz 4 gatunków grzybów
drożdżopodobnych. Oprócz bakterii komensalnych z rodzaju Lactobacillus spp. (435 izolatów), najczęściej identyfikowano Enterococcus faecalis, Escherichia coli i Streptococcus agalactiae. Wśród grzybów dominowały drożdżaki
Candida albicans (tab. 1).
Uzyskane wyniki posiewów podzielono na 7 grup: 1)
wyniki ujemne (brak wyhodowań) uzyskano w przypadku
40 wymazów (6,84%); 2) wyniki gdzie stwierdzono tylko
obecność pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus spp.)
– 261 wymazów (44,62%); 3) wyniki, gdzie występował
Lactobacillus spp. oraz inne bakterie, o różnym stopniu
potencjalnej patogenności – 123 próbki (21,03%); 4) brak
pałeczek kwasu mlekowego, obecne inne bakterie o różnym stopniu potencjalnej patogenności – 77 próbek
(13,16%); 5) obecne pałeczki Lactobacillus spp. i grzyby –
25 wymazów (4,27%) oraz 6) brak bakterii, w tym pałeczek
kwasu mlekowego, obecne tylko grzyby – 44 wymazy
(7,52%). Wyniki przedstawia rycina 1.
U 70,5% badanych kobiet z błony śluzowej kanału
szyjki macicy izolowano tylko jeden szczep bakterii. Wyniki badań wykazują, że wraz z wiekiem ciąży zmniejsza
się udział pałeczek Lactobacillus spp. w mikroflorze kanału szyjki macicy, a tym samym częściej izolowane są inne
drobnoustroje patogenne: Enterococcus faecalis i Streptococcus agalactiae.
Częstość izolowania grzybów z kanału szyjki macicy
również wzrasta wraz z czasem trwania ciąży. W posiewach z kanału szyjki macicy kobiet, będących w 37-41.
tygodniu ciąży, wyhodowano grzyby z 49 próbek badanych, co stanowiło 65,33% wyhodowań.
Streptococcus intermedius
4
1,10%
Acinetobacter lwoffii
3
0,82%
Staphylococcus haemolyticus
3
0,82%
Pseudomonas aeruginosa
2
0,55%
Streptococcus uberis
2
0,55%
Acinetobacter jokusonii
2
0,55%
Corynebacterium spp.
2
0,55%
Enterococcus faecium
2
0,55%
Enterobacter cloacae
2
0,55%
Gemella morbillorum
2
0,55%
Veillonella parvula
1
0,27%
Flavimonas oryzihabitans
1
0,27%
Aerococcus viridans
1
0,27%
Pseudomonas spp.
1
0,27%
Klebsiella oxytoca
1
0,27%
Staphylococcus xylosus
1
0,27%
Staphylococcus hominis
1
0,27%
Kocuria rosea
1
0,27%
Staphylococcus epidermidis
1
0,27%
Staphylococcus simulans
1
0,27%
Staphylococcus warneri
1
0,27%
Staphylococcus lentus
1
0,27%
Streptococcus acidominimus
1
0,27%
Citrobacter freundii
1
0,27%
Proteus mirabilis
1
0,27%
Pseudomonas putida
1
0,27%
Dyskusja
Górne odcinki dróg płciowych żeńskich dzięki swojej
fizjologii i budowie anatomicznej chronione są przed
zasiedleniem drobnoustrojami patogennymi. [2, 9, 10].
Razem
77,53%
283
Grzyby
Candida albicans
73
20,00%
Candida glabrata
6
7,32%
Candida krusei
2
2,44%
Saccharomyces cerevisiae
1
1,22%
82
Razem
365
100,00%
22,47%
28
M. Kierzkowska, A. Majewska, J. Kądzielska i wsp.
4,3%
2,6
%
6,8%
7,5%
13,2%
21,0%
44,6%
Ryc. 1. Współistnienie flory bakteryjnej i grzybiczej
w kanale szyjki macicy kobiet ciężarnych
Błona śluzowa pochwy jest miejscem bytowania licznych mikroorganizmów, które u części kobiet mogą być
również izolowane z wymazów pobranych z kanału szyjki
macicy. Bakteriami spełniającymi nadrzędną rolę ochronną są pałeczki kwasu mlekowego, zwłaszcza Lactobacillus
acidophilus. Pałeczki te produkują substancje ograniczające namnażanie się drobnoustrojów: nadtlenek wodoru,
biosurfaktan, bakteriocyny i inhibitory proteaz [3, 9, 11].
W badanym materiale, pałeczki z rodzaju Lactobacillus
okazały się populacją dominującą. Stanowiły 60,58%
wszystkich zidentyfikowanych drobnoustrojów.
Okres ciąży wiąże się ze zmianą aktywności hormonalnej, a także z osłabieniem naturalnych mechanizmów
ochronnych, co może być przyczyną poważnych zaburzeń
ginekologicznych i w położnictwie [3, 10]. Należy podkreślić, że każdy drobnoustrój, nawet ten zaliczany do mikroflory fizjologicznej, może spowodować zakażenie u kobiet
ciężarnych. Z drugiej jednak strony wykrycie bakterii
takich jak: E. coli, S. agalactiae lub K. pneumoniae nie zawsze musi być związane z infekcją o tej etiologii. Każdy
wynik badania mikrobiologicznego należy więc interpretować w oparciu o obraz kliniczny [2]. Dane z piśmiennictwa podkreślają istotny udział bakterii beztlenowych
jako czynników etiologicznych zakażeń błony śluzowej
kanału szyjki macicy [1, 2].
W prowadzonym badaniu udział bakterii beztlenowych wyniósł 9,31% nie wykonywano jednak badań
w kierunku Gardnerella vaginalis i Mobiluncus spp. Wyizolowano takie bakterie beztlenowe jak: Eubacterium lentum, Peptostreptococcus spp., Actinomyces naeslundii,
Bifidobacterium spp., Streptococcus intermedius, Gemella
morbillorum, Veillonella parvula. Bifidobacterium spp.
warunkuje, podobnie jak Lactobacillus spp. odporność
kolonizacyjną. Pozostałe gatunki są bakteriami oportunis-
tycznymi, mogą być przyczyną bezobjawowej kolonizacji,
jak również powodować zakażenie owodni i wewnątrzmaciczne zakażenia płodu [4, 9]. W prowadzonym badaniu
wykazano, że z wiekiem ciąży zmniejsza się udział Lactobacillus spp. w mikroflorze kanału szyjki macicy. Zaobserwowano wzrost częstości izolacji Streptococcus agalactiae
i Enterococcus faecalis w okresie bliskim terminowi porodu, w porównaniu z wcześniejszymi tygodniami ciąży.
Może być to spowodowane faktem, że paciorkowce i enterokoki produkują substancje podobne do bakteriocyn,
które hamują wzrost Lactobacillus spp. [11].
W badanym materiale najczęściej izolowano Enterococcus faecalis (24,93%), Escherichia coli (14,25%), Streptococcus agalactiae (11,78%). W wynikach prezentowanych
przez Romejko E. i wsp. (2008) częstość izolacji wynosi odpowiednio 11%, 10%, 15%. Większy udział Streptococcus.
agalactiae w mikroflorze szyjki macicy w badaniu Romejko
E. i wsp. może wynikać z objęcia badaniem grupy kobiet
od 27-41 tygodnia ciąży, co dodatkowo potwierdza występowanie dodatniej korelacji wieku ciąży z częstością izolacji Streptococcus agalactiae (tabela 2).
Tabela 2. Bakterie izolowane z kanału szyjki macicy
kobiet w 12-41. tygodniu ciąży
Gatunek
12-27. tydz. 28-36. tydz. 37-41. tydz.
Lactobacillus spp
68,63%
66,67%
57,00%
Enterococus faecalis
7,85%
11,77%
13,29%
Streptococus
agalactiae
1,96%
3,43%
7,97%
Escherichia coli
7,84%
4,41%
8,70%
Klebsiella pneumoniae
3,92%
1,47%
0,72%
Inne bakterie
9,80%
12,25%
12,32%
W piśmiennictwie podkreśla się, że prawdopodobieństwo rozwoju zakażenia grzybiczego wzrasta wraz z czasem trwania ciąży [12, 13]. Grzyby izolowane z kanału
szyjki macicy kobiet w 37-41. tygodniu ciąży stanowiły
65,33% wyhodowań, a w 12-27. tygodniu ciąży zaledwie
5,33%. Grzyby stanowiły 22,47% wszystkich izolacji, najczęściej wykrywano Candida albicans (20%). Dane z piśmiennictwa podają podobny udział grzybów w zakażeniach szyjki macicy (20%), natomiast pochwa może być
skolonizowana przez gatunki grzybów aż u 50% kobiet
w tym wieku ciąży [2, 3].
Problem zakażeń bakteryjnych i grzybiczych kobiet
w ciąży jest szczególnie istotny ze względu na zwiększone
ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych u matki i dziecka. Z tego powodu ważne jest wczesne rozpoznanie kliniczne, mikrobiologiczne i leczenie zakażeń.
Wnioski
1) Kolonizacja kanału szyjki macicy bakteriami lub grzybami potencjalnie chorobotwórczymi dotyczy prawie
połowy kobiet ciężarnych.
Ocena mikroflory bakteryjnej szyjki macicy u kobiet w ciąży
2) Bakterie wykryto u blisko 35% kobiet, co może być równoznaczne z wystąpieniem zakażenia o tej etiologii.
3) Obecność grzybów stwierdzona u 15% badanych kobiet może być związana z zakażeniem lub z przejściową kolonizacją.
4) Wraz z wiekiem ciąży zmniejsza się udział Lactobacillus spp., wzrasta liczba bakterii i grzybów potencjalnie patogennych (Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae).
5) Badanie w kierunku kolonizacji Streptococcus agalactiae powinno być wykonywane lub powtórzone
bezpośrednio przed porodem, ponieważ częstość nosicielstwa w 37-41. tygodniu ciąży wzrasta w stosunku
do 12-27. tygodnia ponad 4-krotnie.
Piśmiennictwo
[1] Lauterbach R. (2001) Infekcja płynu owodniowego oraz
przedwczesne pęknięcie błon płodowych jako czynniki ryzyka zakażenia płodu. [W:] ABC Zakażeń noworodka, Medycyna Praktyczna. Warszawa.
[2] Romejko E., Więch K., Achmed S., Czajkowski K. i wsp.
(2008) Wpływ dodatniego posiewu z kanału szyjki macicy
u rodzącej na przebieg porodu, połogu i stan noworodka.
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 1( 2): 111-115.
[3] Kaźmierczak W., Wnęk M., Kamiński K. (2004) Częstość za-
każeń pochwy ciężarnych hospitalizowanych w klinice perinatologii i ginekologii w Zabrzu. Gin. Pol. 75(12): 932-936.
[4] Brook I. (2008) Bacteremia and septicemia due to anaerobic
bacteria in newborns. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine 1: 201-208.
[5] Dimian C.O., Bingham J.S. (1996) Sexually transmitted diseases and pregnancy. JEADV 6: 1-10.
29
[6] Heczko P.B., Niemiec T., Lauterbach R. i wsp. (2008) Zalece-
nia dotyczące wykazywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom
u noworodków spowodowanym przez ten drobnoustrój. Za-
każenia. 2: 87-96.
[7] Honig E., Mouton J.W., van der Meijden W.I. (2002) The epi-
demiology of vaginal colonisation with group B streptococci
in a sexually transmitted disease clinic. Eur. J. Obstet. Gyne-
col. Reprod. Biol. 15, 105(2): 177-180.
[8] Akdag G., Arsan S., Atasay B. (2004) The possible role of in-
trauterine infections in unexplained second trimester abortions and macerated stillbirths: A study from a single center.
J. Perinatol. 24: 679-685.
[9] Strombeck L. (2008) Vaginal commensal bacteria, Departament of Infectious Medicine, Intellecta Infolog. University of
Gothenburg, Gothenburg.
[10] Olejek A., Kozak-Darmus J., Bilska-Janosik A. (2008) Zakażenia
układu moczowo-płciowego u ciężarnych. Lekarz. 11: 16-19.
[11] Martirosian G., Romanik M., Fiedrek D. (2005) Antagonizm
Lactobacillus spp. wobec drobnoustrojów zawiązanych ze
zmianami patologicznymi w drogach moczowo-płciowych.
Zakażenia. 1, 43-46.
[12] Foxman B. (1990) Epidemiology of vulvovaginal candidiasis:
risk factors. Am. J. Public. Health. 80: 329-331.
[13] Cotch M.F., Hillier S.L., Gibs R.S. (1998) Epidemiology and
outcomes associated with moderate to heavy Candida colonization during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 374380.
J
Marta Kierzkowska
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawa
e-mail: [email protected]
Evaluation of bacterial flora found in the the cervix of pregnant women
Many studies of the microflora of the female genital tract have been concerned with infectious processes. Thus the
cervical microflora has been shown to include a variety of anaerobic and aerobic microorganisms with potential for
causing perinatal infections and the upper genital tract infections. The aim of this study was to examine the bacterial
and fungal colonisation of cervix of women in different periods of pregnancy. A total 585 cervical swabs were taken
during routine gynecologic examination from women attending the Department of Obstetrics and Gynecology, Infant
Jesus Hospital in Warsaw. Clinical samples were screened for aerobic, anaerobic bacteria and fungi. Isolated bacteria
were submitted to identification in the automatic ATB system using biochemical test (bioMérieux, France) In 261
(44.62%) clinical samples were isolated Lactobacillus spp. alone. The potentially pathogenic bacteria were identified
in 77. 53% samples, and fungi in 22.47% materials. Bacterial and fungal colonisation of cervix indicates nearly 50% of
pregnant women. All isolated and identified microorganisms can be etiological agents of cervicitis. The distributions
of bacteria in our groups of patients were different. Incidence of Lactobacillus spp. (one of the member of natural
microflora) is decreasing during pregnancy and we observed increment of isolation potentially pathogenic bacteria.
Key words: coli uteri, normal mikroflora, bacterial infection, fungal infection, microbial examination