Rozdział 5. Diagnostyka kliniczna chorób miazgi i

Rozdział 5. Diagnostyka kliniczna chorób miazgi i

5
Diagnostyka kliniczna chorób
miazgi i okołowierzchołkowych
tkanek zęba
5.1. Klasyfikacja chorób miazgi – pulpopatii................... 109
5.1.1. Klasyfikacje symptomatologiczno-­histopatologiczne......................109
5.1.2. Klasyfikacje symptomatologiczno-terapeutyczne...........................109
5.1.3. Klasyfikacje kliniczne chorób miazgi stosowane w polskiej szkole
stomatologicznej........................................................................................110
5.1.3.1. Zapalenie odwracalne (pulpitis reversibilis).......................................113
5.1.3.1.1. Zapalenie odwracalne z przypadkowym obnażeniem miazgi (pulpitis
reversibilis cum denudatione pulpae accidentalis).........................................114
5.1.3.1.2. Zapalenie odwracalne z próchnicowym obnażeniem miazgi (pulpitis
reversibilis cum denudatione pulpae cariosa)................................................116
5.1.3.2. Zapalenie odwracalne objawowe (pulpitis reversibilis symptomatica).116
5.1.3.3. Zapalenie nieodwracalne (pulpitis irreversibilis).................................117
5.1.3.4. Zapalenie nieodwracalne przy komorze zamkniętej (pulpitis irreversibilis
clausa) 117
5.1.3.5. Zapalenie nieodwracalne przy komorze otwartej (pulpitis irreversibilis
aperta) 118
5.1.3.6. Martwica miazgi (necrosis pulpae)....................................................118
5.1.3.6.1. Martwica przy komorze zamkniętej (necrosis pulpae clausa)...........120
5.1.3.6.2. Martwica przy komorze otwartej (necrosis pulpae aperta)..............120
5.2. Klasyfikacja kliniczna chorób okołowierzchołkowych
tkanek zęba........................................................................... 121
5.2.1. Ostre początkowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis periapicalis acuta initialis)......................................................................125
5.2.2. Ostre ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis
periapicalis acuta purulenta).........................................................................125
5.2.3. Przewlekłe zapalenia tkanek okołowierzchołkowych......................127
5.2.3.1. Przewlekłe włókniste zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis periapicalis chronica fibrosa)..................................................................127
5.2.3.2. Przewlekłe ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis
periapicalis chronica purulenta)....................................................................129
5.2.3.3. Przewlekłe ziarninowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych lub ziarniniak (periodontitis periapicalis chronica granulosa s. granuloma periapicale).130
5.2.3.4. Torbiel okołowierzchołkowa (cystis periapicalis).................................130
5.2.3.5. Przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych z osteosklerozą (periodontitis chronica cum osteosclerosi)..........................................................131
5.2.3.6. Przewlekłe zaostrzone zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis periapicalis chronica exacerbata)......................................................132
5.3. Różnicowanie bólu twarzy pochodzenia zębowego
i niezębowego........................................................................ 133
5.1. Klasyfikacja chorób miazgi –
pulpopatii
Rozpatrując problem klasyfikacji chorób miazgi z historycznego punktu widzenia, można wśród nich wyróżnić dwie zasadnicze grupy: klasyfikacje starsze, dziś już
niestosowane, które można określić jako „symptomatologiczno-histopatologiczne” oraz nowsze – „symptomatologiczno-terapeutyczne”.
5.1.1. Klasyfikacje symptomatologiczno­‑histopatologiczne
Klasyfikacje należące do tej grupy, w zależności od ich
autorów (Gofung, Held, Linderer, Miller, Preiswerk,
Tomes, Wilga, Witzel), mniej lub bardziej różniły się,
ale wszystkie miały jedną wspólną cechę – histopatologiczny podział zapaleń przyjmowały jako kliniczny,
zakładając, że na podstawie objawów uzyskanych z wywiadu i badania stomatologicznego można precyzyjnie
określić rodzaj zmian chorobowych w miazdze. Innymi
słowy, uważano, że poszczególne stany histopatologiczne miazgi manifestują się tak charakterystycznymi
objawami klinicznymi, że można je rozpoznać. Prowadzone w kolejnych latach (m.in. przez autorkę) badania
histopatologiczne, konfrontujące zgodność rozpoznania klinicznego miazgi z jej obrazem mikroskopowym,
ujawniły ogromną rozbieżność obu tych rozpoznań.
W bardzo dużym odsetku przypadków rozpoznania
kliniczne okazały się „hipodiagnozą”, tzn. wskazywały
na mniejsze zmiany od tych, które stwierdzono w badaniach mikroskopowych, a błąd rozpoznawczy wynosił
od 60 do 80%. Badania powyższe pozwoliły również
stwierdzić, że mniej zaawansowane stany chorobowe
miazgi towarzyszące ubytkom pochodzenia próchnicowego i niepróchnicowego oraz chorobom przyzębia,
przebiegają bez objawów klinicznych.
5.1.2. Klasyfikacje symptomatologiczno‑terapeutyczne
Przedstawiona powyżej mała przydatność klasyfikacji
symptomatologiczno­‑histopatologicznych spowodowała opracowanie klasyfikacji symptomatologiczno­
107
Rozdział 5 / Diagnostyka kliniczna chorób miazgi i okołowierzchołkowych tkanek zęba
‑terapeutycznych, to znaczy takich, które na podstawie
objawów klinicznych nie usiłują postawić rozpoznania
histopatologicznego, lecz wskazują na właściwą w danym przypadku metodę leczenia. Podstawę opracowania tych klasyfikacji stanowi fakt, że w miarę nasilania
się zapalenia narastają objawy kliniczne, których dokładne analizowanie pozwala jedynie określić stopień
zaawansowania procesu chorobowego – czy jest to zapalenie odwracalne nadające się do leczenia biologicznego, czy też nieodwracalne, wymagające wyłuszczenia
miazgi. W latach 60. i 70. XX w. zaproponowano kilka takich klasyfikacji. Baume i Fiore­‑Donno (1972 r.)
wprowadzili podział pulpopatii na cztery kategorie:
yy kategoria I – bezobjawowe zapalenia, miazga bez
klinicznych objawów chorobowych, przypadkowo
obnażona lub znajdująca się w pobliżu dna głębokiego ubytku próchnicowego – leczy się ją metodą
przykrycia,
yy kategoria II – odwracalne zapalenia, miazga z klinicznymi objawami, ale słabo zaznaczonymi – leczy się ją metodą przykrycia lub amputacji przyżyciowej,
yy kategoria III – nieodwracalne zapalenia, miazga
chora – stosuje się leczenie metodą ekstyrpacji,
yy kategoria IV – miazga martwa – wskazanie do antyseptycznego leczenia kanałowego.
Magnusson i Schröder zaproponowali trzystopniowy
podział chorób miazgi:
1. Zapalenia miazgi koronowej, które leczy się biologicznie.
2. Całkowite zapalenia miazgi – wymagające ekstyrpacji tej tkanki.
3. Martwica miazgi – antyseptyczne leczenie kanałowe.
Dane ze światowego piśmiennictwa wskazują, że
współcześnie najczęściej stosowany jest podział pulpopatii na trzy zasadnicze grupy:
1. Zapalenia odwracalne.
2. Zapalenia nieodwracalne.
3. Martwica miazgi.
Różnice w klasyfikacjach, opracowanych przez poszczególnych autorów, polegają głównie na wyodrębnianiu innych, dodatkowych jednostek chorobowych
w obrębie grup zasadniczych, głównie zapaleń odwracalnych i nieodwracalnych (tab. 5.2).
5.1.3. Klasyfikacje kliniczne chorób miazgi
stosowane w polskiej szkole stomatologicznej
W polskiej stomatologii do 1979 r. posługiwano się
klasyfikacją histopatologiczną opracowaną przez prof.
Hilarego Wilgę (tab. 5.1). W latach 70. XX w., podążając za światową tendencją, na podstawie danych
z piśmiennictwa i własnych badań histopatologicznych dotyczących objawowych i bezobjawowych stanów chorobowych miazgi towarzyszących próchnicy
108
Tabela 5.1. Klasyfikacja histopatologiczna zapaleń
miaz­gi wg Wilgi
Zapalenia ostre
Zapalenia przewlekłe
1. Zapalenie surowicze
– częściowe
– całkowite
1. Zapalenie włókniste
2. Zapalenie ropne
– częściowe
– całkowite
2. Zapalenie ropne
3. Zapalenie ziarninujące
autorka tej książki opracowała klasyfikację kliniczną
symptomatologiczno­‑terapeutyczną. Klasyfikacja ta
została przyjęta jako obowiązująca w polskiej stomatologii na Konferencji Sekcji Stomatologii Zachowawczej
PTS w 1979 r. Dzieliła ona wprawdzie choroby miazgi
na trzy zasadnicze grupy: zapalenia odwracalne, nieodwracalne oraz martwicę, jednakże zapalenia podzielone były na trzy stopnie. Podział ten na owe lata nie był
przypadkowy, lecz dostosowany do obowiązujących
ówcześnie metod leczenia. Na przykład w tym czasie
(ze względu na brak odpowiednich narzędzi kanałowych) do leczenia nieodwracalnych zapaleń miazgi
w zębach trzonowych polecano tzw. metodę kombinowaną (całkowite usunięcie miazgi z kanałów drożnych
i głęboką amputację w kanałach niedrożnych). Współcześnie, kiedy dysponujemy odpowiednimi narzędziami, a jedyną metodą leczenia zapaleń nieodwracalnych
jest wyłuszczenie miazgi, podział trzystopniowy zapaleń przestał być aktualny.
W roku 1994 autorka zmodyfikowała tę klasyfikację, dostosowując ją do współczesnych metod leczenia
(ryc. 5.1). Przy opracowaniu tej nowej wersji klasyfikacji klinicznej chorób miazgi uwzględniono diagnostykę
i metody leczenia zębów stałych dojrzałych, niedojrzałych oraz mlecznych. Intencją autorki było stworzenie
jednej wspólnej klasyfikacji dla tych dwóch rodzajów
uzębienia, z uwzględnieniem ich stadium rozwojowego. Niektórzy klinicyści stosują dla zębów mlecznych
odmienną klasyfikację niż dla stałych. Miazga zębów
mlecznych przed okresem fizjologicznej resorpcji zarówno pod względem histofizjologicznym, jak i histopatologicznym nie różni się od miazgi zębów stałych.
Wprawdzie w świetle niektórych danych z piśmiennictwa (Wochna-Sobańska, 1994 r.) w miazdze zębów
mlecznych najczęściej obserwuje się zapalenia przewlekłe lub przewlekłe zaostrzone, ale fakt ten nie wpływa
na wybór metody leczenia. Ponadto stosowanie jednej
klasyfikacji klinicznej chorób miazgi stanowi duże ułatwienie w pracy lekarza stomatologa. Tworzenie odrębnych klasyfikacji nie jest więc konieczne. Problem specyfiki chorób miazgi w zębach mlecznych i stałych niedojrzałych, w porównaniu z dojrzałymi, polega głównie
na konieczności stosowania odmiennych metod leczenia, wynikających z faktu różnych stadiów rozwoju
korzeni zębów stałych oraz fizjologicznej resorpcji korzeni zębów mlecznych. Wszystkie te aspekty zostały
Klasyfikacja chorób miazgi – pulpopatii
Ryc. 5.1. Klasyfikacja kliniczna chorób miazgi według Barańskiej-Gachowskiej
uwzględnione w nowej klasyfikacji symptomatologiczno-terapeutycznej. W klasyfikacji tej stan miazgi zwany
obnażeniem włączono do pulpopatii odwracalnych, co
zostanie uzasadnione poniżej.
Omawiana klasyfikacja (podobnie jak wersja wcześniejsza) dzieli pulpopatie na trzy zasadnicze grupy:
1. Zapalenia odwracalne.
2. Zapalenia nieodwracalne.
3. Martwica miazgi.
Zapalenia odwracalne, jak i nieodwracalne dzielą się
na objawowe i bezoobjawowe. Termin bezobjawowe
(w przeciwieństwie do objawowych) określa zapalenia, którym nie towarzyszą objawy bólu samoistnego.
Współcześnie w Polsce niektóre ośrodki naukowe posługują się klasyfikacjami Magnussona i Schröder, inne
– własnymi, ale coraz więcej uwzględnia w diagnostyce
podział na zapalenia odwracalne i nieodwracalne.
\\Obnażenie miazgi (denudatio pulpae)
Obnażenie miazgi polega na zniszczeniu zębiny na
niewielkiej przestrzeni, stanowiącej sklepienie komory, czemu w większości przypadków towarzyszy
uszkodzenie warstwy odontoblastów lub głębiej położonych warstw miazgi. W wyniku obnażenia dochodzi
do bezpośredniego kontaktu miazgi ze środowiskiem
zewnętrznym. W niektórych opracowaniach podręcznikowych obok obnażenia wyróżnia się przypadkowe
zranienie miazgi, przyjmując, że przy pierwszym z nich
nie dochodzi do przerwania ciągłości warstwy odonto-
blastów. Ponieważ jednak przypadkowe obnażenia bez
równoczesnego zranienia miazgi, chociażby powierzchownego, zdarzają się bardzo rzadko, w większości
podręczników obcojęzycznych oba te stany określa się
wspólnym mianem – obnażenie miazgi.
Obnażenie miazgi zawsze spowodowane jest przez
ostry uraz mechaniczny. Do zadziałania tego urazu
może dojść przy szlifowaniu zębów pod korony protetyczne, przy urazowych złamaniach koron zębów oraz
przy opracowaniu ubytków głębokich próchnicowego
lub niepróchnicowego pochodzenia. Jeżeli obnażenie miazgi spowodowane zostało złamaniem korony,
a przed zadziałaniem urazu mechanicznego nie było
w zębie ubytku, to nie nastąpiły też zmiany w miazdze
wywołane drażnieniem różnymi bodźcami odsłoniętych włókien Tomesa. W tych przypadkach w miazdze
występują zmiany odwracalne, spowodowane tylko
urazem i działaniem drobnoustrojów, które dostały się
ze śliny. Podobna sytuacja zachodzi przy oszlifowaniu
zębów w celach protetycznych. W przypadku obecności ubytków twardych tkanek, jeszcze przed obnażeniem, w miazdze występują zmiany charakterystyczne
dla zapalenia odwracalnego (patrz niżej), spowodowane działaniem różnego rodzaju bodźców na obnażone
włókna Tomesa. Jeśli obnażenie ma miejsce w przypadku, gdy miazga od ubytku oddzielona jest chociażby
cienką warstwą zdrowej zębiny, to zmiany te są mniejsze, niż gdy ognisko próchnicy, czyli zakażona zębina,
sięga do miazgi (patrz rozdz. 4). Dlatego też wśród ob-
109