Rozdział 9. Leczenie pulpopatii odwracalnych – metody biologiczne
Transkrypt
Rozdział 9. Leczenie pulpopatii odwracalnych – metody biologiczne
9 Leczenie pulpopatii odwracalnych – metody biologiczne 9.1. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia biologicznego....................................................................... 238 9.2. Leki i materiały stosowane w leczeniu biologicznym miazgi zębowej...................................................................... 239 9.2.1. Materiały wodorotlenkowo‑wapniowe (WW).................................239 9.2.2. Materiały tlenkowo‑cynkowo‑eugenolowe (ZOE)...........................243 9.2.3. Antybiotyki, sulfonamidy i kortykosteroidy.....................................244 9.2.4. Formokrezol, aldehyd glutarowy.....................................................245 9.2.5. Siarczan żelaza................................................................................246 9.2.6. Materiały bioceramiczne.................................................................247 9.2.7. MTA (Mineral Trioxide Aggregate)...............................................249 9.2.8. Biodentine.......................................................................................249 9.2.9. Materiały kompozytowe i pośrednie systemy wiążące do zębiny.....250 9.3. Metoda przykrycia pośredniego................................. 251 9.4. Metoda przykrycia bezpośredniego............................ 253 9.5. Metoda amputacji przyżyciowej.................................. 254 9.5.1. Amputacja przyżyciowa częściowa..................................................254 9.5.2. Amputacja przyżyciowa całkowita (pulpotomia).............................255 9.6. Amputacja przyżyciowa z mumifikacją miazgi formokrezolem lub aldehydem glutarowym.................... 258 9.7. Amputacja elektrokoagulacyjna................................ 260 9.8. Zastosowanie laserów w biologicznym leczeniu miazgi..................................................................... 261 9.9. Badania kontrolne przebiegu gojenia po zastosowaniu leczenia biologicznego............................... 263 9.10. Gojenie miazgi po zastosowaniu preparatów na bazie wodorotlenku wapnia......................................................... 263 Istota leczenia biologicznego polega na zachowa niu żywej miazgi – w części lub w całości. W tym celu stosuje się preparaty, które przez swoje działanie prze ciwbakteryjne i odontotropowe wspierają siły obronne i reparacyjne miazgi, prowadząc w ten sposób do wy gojenia istniejących zmian chorobowych i wytworze nia warstw ochronnych w postaci zębiny wtórnej lub reparacyjnej – tzw. mostów zębinowych. Ponadto środ ki te mają na celu ochronę miazgi przed ewentualnym działaniem substancji drażniących, znajdujących się w materiałach stosowanych do stałej odbudowy ubyt ków twardych tkanek zęba. Leki te stosuje się w postaci tzw. opatrunku biologicznego, który zakłada się na zę binę (przykrycie pośrednie) lub bezpośrednio na miaz gę (przykrycie bezpośrednie). Leczenie biologiczne ma tę wyższość nad metodami mortalnymi, że pozwala zachować żywą miazgę, która stanowi najlepsze wy pełnienie jamy zęba i zabezpieczenie organizmu przed zębopochodnym zakażeniem ogniskowym. W zakres leczenia biologicznego wchodzą następu jące metody: 1. Przykrycie pośrednie. 2. Przykrycie bezpośrednie. 3. Amputacja przyżyciowa częściowa lub całkowita z opatrunkiem z wodorotlenku wapnia. 4. Amputacja przyżyciowa z mumifikacją formokre zolem lub aldehydem glutarowym. Bardzo istotnym czynnikiem rzutującym na wyniki stosowania każdej z metod leczenia biologicznego jest właściwa technika przeprowadzanych zabiegów. Nieza leżnie od zastosowanej metody, eliminacja podrażnień jatrogennych w czasie leczenia wywiera pozytywny wpływ na końcowy jego wynik. Postępowanie takie za pobiega nasileniu toczących się już zmian chorobowych w miazdze, wywołanych procesem próchnicowym. Do przemywania ubytków i komory miazgowej w trakcie leczenia biologicznego nie można używać środków drażniących miazgę. W tym celu należy stosować tyl ko wodę utlenioną, fizjologiczny roztwór soli lub wodę destylowaną. Zabiegi lecznicze na odkrytej miazdze muszą być wy konywane w warunkach pełnej aseptyki i przy dokład nej izolacji zęba od kontaktu ze śliną. Narzędzia uży wane we wcześniejszych fazach leczenia należy zmienić 237 Rozdział 9 / Leczenie pulpopatii odwracalnych – metody biologiczne na jałowe lub ponownie wysterylizować w podręcznym sterylizatorze kulkowym. Przypadkowy kontakt obna żonej miazgi ze śliną może powodować jej zakażenie. Jedną z głównych przyczyn niepowodzeń w leczeniu metodami biologicznymi jest zasiedlenie bakterii, które dostały się do miazgi podczas zabiegu lub po założeniu wypełnienia (drogą mikroprzecieku). Badania niektó rych autorów (McWalter i wsp., 1973; Pitt‑Ford, 1991) wskazują, że krótki (do 24 godzin) kontakt zdrowej, obnażonej podczas urazu miazgi z bakteriami nie za burza procesu gojenia po zastosowaniu leczenia bio logicznego. Obnażona i niezaopatrzona miazga nawet po 7 dniach kontaktu ze środowiskiem jamy ustnej ma jeszcze szansę na leczenie biologiczne, ale w tych przy padkach odsetek wyników pozytywnych jest mniejszy, a gojenie opóźnione. Inaczej jest, gdy przyczyną, któ ra doprowadziła do obnażenia miazgi była próchnica. W tych przypadkach występują zmiany patologiczne w miazdze, a dodatkowe wniknięcie drobnoustrojów może powodować znaczne nasilenie procesu chorobo wego i uniemożliwić uzyskanie pozytywnego wyniku leczenia. Z wymienionych powyżej powodów w trak cie oczyszczania ubytku należy przestrzegać zalecanej kolejności usuwania próchnicowej zębiny: najpierw ze ścian bocznych ubytku, a na końcu – z jego dna. Kolej ność taka zapobiega ewentualnemu obnażeniu miazgi przed usunięciem zainfekowanej zębiny. Doczyszczanie ścian ubytku przy obnażonej już miazdze nieuchronnie prowadzi do jej zakażenia przez bakterie znajdujące się w opiłkach zębiny. W przypadku rozłożenia leczenia biologicznego na dwie wizyty, ubytek należy zabezpieczyć odpowied nio szczelnym wypełnieniem czasowym, chroniącym skutecznie przed mikroprzeciekiem. Na wypełnienia czasowe ubytku w leczeniu endodontycznym nadają się więc materiały nierozpuszczalne w ślinie i wyka zujące dobre przyleganie do zębiny. Z charakterystyki materiałów (patrz rozdz. 10) wynika, że najbardziej godne polecenia są cementy szklano‑jonomerowe (ryc. 9.1) lub specjalnie do tego celu przeznaczone materiały tlenkowo‑cynkowo‑eugenolowe (ryc. 9.2), takie jak: Cavit (3M ESPE) i IRM (Dentsply). Zaletą tych materiałów jest również ich działanie przeciwbak teryjne. Jednak w przypadku planowanej odbudowy ubytku kompozytem, większość cementów tlenkowo ‑cynkowo‑eugenolowych nie jest polecana, ponieważ przypadkowo pozostawione na ścianach ubytku nie widoczne cząsteczki tych materiałów mogą zaburzać polimeryzację materiałów kompozytowych. Czasowe wypełnienia z pasty przygotowanej ex tempore z tlen ku cynku zarobionego eugenolem nie są tak szczelne, ponieważ częściowo rozpuszczają się w ślinie. Absolut nie nie nadaje się do tego celu fleczer, który wykazuje dużą nieszczelność brzeżną, jest kruchy i łatwo ulega odłamaniu oraz szybko rozpuszcza się w środowisku wodnym. Przy wyborze materiału na stałe wypełnienie ubytku należy kierować się rodzajem zęba, klasą ubytku oraz stopniem zniszczenia twardych tkanek zęba. W zębach stałych utracone tkanki rekonstruuje się najczęściej ma teriałem kompozytowym lub amalgamatem. W zębach mlecznych, oprócz wyżej wymienionych, stosowane mogą być kompomery, cementy szklano‑jonomerowe, a przy znacznie zniszczonych zębach trzonowych zale ca się standardowe korony metalowe. 9.1. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia biologicznego Wskazaniem do leczenia biologicznego metodą przykrycia pośredniego, bezpośredniego lub przyży ciowej amputacji są tylko pulpopatie odwracalne, po wstające w następstwie głębokich ubytków pochodze nia próchnicowego lub niepróchnicowego. Również pourazowe obnażenia miazgi kwalifikują się do lecze nia biologicznego, jeśli zostanie ono podjęte w niezbyt odległym terminie od zadziałania urazu. Wskazaniem do leczenia biologicznego są przede wszystkim zęby mleczne oraz stałe z niezakończonym rozwojem korzeni lub w pierwszych latach po ich ufor Ryc. 9.1. Cementy szklano-jonomerowe przydatne do czasowego wypełnienia ubytków w leczeniu endodontycznym: Ketac Molar, Ketac Fil Plus, Kavitan, Kavitan Pro 238 Leki i materiały stosowane w leczeniu biologicznym miazgi zębowej Ryc. 9.2. Materiały tlenkowo-cynkowo-eugenolowe przeznaczone do czasowego wypełnienia ubytków w leczeniu endodontycznym: Cavit G, Cavit mowaniu. Szeroki w tym okresie otwór wierzchołkowy zapewnia doskonałe ukrwienie, a bogactwo komórek miazgi i brak zmian wstecznych zapewnia tej tkance duży potencjał obronny i reparacyjny. U ludzi starszych natomiast, u których miazga wykazuje nasilające się z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe i zanikowe, czemu towarzyszy zubożenie w elementy komórkowe, szanse na pozytywny wynik leczenia są mniejsze. Dojrzały wiek pacjenta nie stanowi jednak przeciwwskazania do leczenia biologicznego. Przed podjęciem decyzji o leczeniu biologicznym u dzieci należy dokonać następujących czynności: 1. uzyskać akceptację rodziców lub opiekunów co do zaplanowanej metody leczenia, jak również po trzeby przeprowadzenia badań kontrolnych oraz realizacji programu profilaktycznego mającego na celu ochronę innych zębów przed koniecznością leczenia endodontycznego; 2. ustalić, w jakim stadium resorpcji znajduje się ząb mleczny oraz jaki jest przewidywany okres jego fizjologicznej utraty; 3. oszacować, czy stopień zniszczenia korony po zwoli na funkcjonalną odbudowę utraconych tka nek korony; 4. określić stan pozostałego uzębienia i higieny jamy ustnej. Jeśli pozostałe zęby są zniszczone, a stan higieny jest zły, nie należy podejmować leczenia biologicznego; 5. ocenić stan emocjonalny pacjenta i wybrać taki sposób premedykacji oraz znieczulenia, który za pewni bezbolesność zabiegów i spokojne zacho wanie pacjenta, umożliwiające nawiązanie z nim współpracy. Przeciwwskazaniem do zastosowania którejkolwiek z metod leczenia biologicznego są: 1. Pulpopatie nieodwracalne, z objawami bólu sa moistnego. 2. Duże zniszczenie korony, z brakiem możliwości odbudowy twardych tkanek zęba, tzn. kiedy opa trunek biologiczny, podkład i wypełnienie nie są w stanie utrzymać się w ubytku. 3. Obniżona reakcja miazgi na testy żywotności. 4. Bolesność zęba na opukiwanie, świadcząca o obję ciu procesem chorobowym tkanek okw. 5. Fizjologiczna resorpcja zębów mlecznych. 6. Głębokie zapalenie przyzębia, w trakcie którego z reguły występują w miazdze zmiany zwyrodnie niowe i zanikowe. 7. Niezadowalający ogólny stan zdrowia pacjenta: wyniszczenie organizmu spowodowane niedo borami pokarmowymi lub witaminowymi, skazy krwotoczne, długotrwała terapia immunosupre syjna lub radioterapia okolicy głowy i szyi. W tych przypadkach nie należy podejmować leczenia bio logicznego, ponieważ zdolności obronne i repara cyjne miazgi zmniejszają się wraz z obniżaniem odporności ogólnoustrojowej. 9.2. Leki i materiały stosowane w leczeniu biologicznym miazgi zębowej Historia leczenia biologicznego miazgi ma swoje początki w połowie XVIII wieku, kiedy w roku 1756 Philippe Pfaff dokonał pierwszego udokumentowane go przykrycia bezpośredniego z zastosowaniem złotej folii. Od tego czasu trwają poszukiwania idealnego ma teriału do leczenia biologicznego miazgi. Stawia się mu następujące wymagania: 1. Biozgodność tkankowa, tzn. powinien być dobrze tolerowany przez miazgę, a także podtrzymywać jej żywotność. 2. Działanie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne. 3. Działanie odontotropowe, tzn. ma pobudzać miazgę do tworzenia zębiny reparacyjnej. 4. Dobre przyleganie do zębiny i wypełnienia, co uniemożliwia powstanie mikroprzecieku. 5. Odporność na bodźce chemiczne – nierozpusz czalność w płynie zębinowym i kwasach. 6. Odporność na siły mechaniczne (wyzwalane w czasie zakładania wypełnienia, jak i jego użyt kowania). 7. Dobra kontrastowość w obrazie radiologicznym. W leczeniu biologicznym miazgi największe zasto sowanie znalazły materiały takie jak: wodorotlenek wapnia, tlenek cynku zarabiany eugenolem lub olej kiem goździkowym, opiłki zębiny lub kości, materiały bioceramiczne na bazie fosforanów wapnia, kolagen połączony z fosforanem trójwapniowym, siarczan żela za, antybiotyki, sulfonamidy, kortykosteroidy, enzymy. Z technik niefarmakologicznych należy wymienić elek trokoagulację oraz laseroterapię. 9.2.1. Materiały wodorotlenkowo‑wapniowe (WW) Wodorotlenek wapnia, wprowadzony dzięki ba daniom Hermanna (1930) i Zandera (1939), jest 239 Rozdział 9 / Leczenie pulpopatii odwracalnych – metody biologiczne PRISMA VLC DYCAL (Dentsply) DYCAL IVORY (Dentsply) Ryc. 9.3. Podział materiałów na bazie wodorotlenku wapnia (WW) ajskuteczniejszym do chwili obecnej materiałem sto n sowanym do biologicznego leczenia miazgi. Uważany jest za materiał z wyboru do bezpośredniego, a także – wraz z tlenkiem cynku z eugenolem – do pośredniego przykrycia miazgi. Ze wszystkich używanych do tego celu preparatów, te na bazie Ca(OH)2 w najwyższym stopniu spełniają trzy pierwsze wymagania. Materiały wodorotlenkowo‑wapniowe można po dzielić na dwie zasadnicze grupy (ryc. 9.3): 1. Nietwardniejące, zwane pastami. Stanowią one mieszaniny wodorotlenku wapnia (proszek) z wodą. 2. Twardniejące, czyli cementy, wśród których moż na wyróżnić: a. Cementy klasyczne utwardzane salicylanami, zwane wapniowo‑salicylanowymi (WWS). b. Cementy z dodatkiem żywic lub wypełniaczy, tzw. wzmocnione (WWŻ); Cementy WWS są chemoutwardzalne, natomiast cementy WWŻ – światłoutwardzalne (patrz rozdz. 3). Wady i zalety materiałów na bazie Ca(OH)2 zależą od przynależności do jednej z wymienionych powyżej grup. Preparaty nietwardniejące (pasty WW) mają naj wyższe pH (ok. 12‑13), w związku z czym wykazują największą zdolność alkalizacji środowiska, a więc działania przeciwbakteryjnego i odontotropowego. Są najbardziej rozpuszczalne w płynach tkankowych, cze mu towarzyszy uwalnianie dużej liczby jonów OH–, ale mają też najgorsze parametry mechaniczno‑fizyczne. 240 Wykazują najsłabsze przyleganie do zębiny, ich odpor ność na siły mechaniczne jest prawie zerowa, a dzięki rozpuszczalności w płynach tkankowych ulegają wchła nianiu drogą kanalików zębinowych. Pasty WW, z uwagi na ich działanie odontotropo we, stosuje się na opatrunki biologiczne w metodzie przykrycia bezpośredniego i amputacji przyżyciowej. Opatrunki te należy przykryć materiałem podkłado wym. Ze względu na zgodność tkankową, na pierwszą (cienką) warstwę pokrywającą zalecane są cementy WWS. Na warstwę drugą (grubszą) najbardziej nadają się cementy szklano‑jonomerowe, ponieważ wykazują, w porównaniu z innymi materiałami podkładowymi, najlepsze przyleganie do zębiny, materiałów kompo zytowych i amalgamatu, a więc najskuteczniej izolują miazgę przed powstaniem mikroprzecieku i wyka zują dobrą wytrzymałość na siły mechaniczne (patrz rozdz. 3). W świetle współczesnych wymagań stawianych materiałom na wypełnienia, pasty nietwardniejące WW nie powinny być stosowane do pokryć pośred nich w metodzie jednoseansowej ze względu na ich wchłanianie drogą kanalików zębinowych. Z biegiem czasu, w miejscu tego materiału powstają puste prze strzenie, a przykrywający je cement podkładowy traci podparcie, co zaburza stabilność wypełnienia i może prowadzić do jego pęknięć lub odłamania pod wpły wem sił wyzwalanych w trakcie żucia. W dalszym ciągu natomiast są one zalecane w dwuseansowej metodzie przykrycia pośredniego jako opatrunek czasowy, który powinien zapewnić skuteczną remineralizację pozosta