Cewnikowanie endoskopowe zatok

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
113
Cewnikowanie endoskopowe zatok – ewolucja czy rewolucja
w leczeniu zapaleń zatok przynosowych? Doświadczenia własne
i przegląd literatury
Endoscopic sinus balloon catherisation – evolution or revolution in treatment of rhinosinusitis?
Our experience and literature review
Dariusz Jurkiewicz1, Kornel Szczygielski1, Krzysztof Brzozowski2
SUMMARY
Sinus ostium patency is a key point in treatment of rhinosinusitis. Thanks to minimally invasive set of tools dilation of
ostium without tissue removal is possible that was demonstrated in large multicenter studies. The aim of our study
is to present endoscopic balloon dilatation of sinuses technique under fl uoroscopy and asses efficacy and safety in
surgical treatment of chronic rhinosinusitis based on own experience (10 cases) and literature data. We concluded that
endoscopic balloon dilation of sinus procedure is much more safe than previous techniques and increases postoperative patients comfort.
Hasła indeksowe: cewnikowanie endoskopowe zatok, zapalenie zatok, leczenie chirurgiczne
Key words: endoscopic balloon dilation of sinus, balloon sinuplasty, sinusitis, surgical treatment
Wprowadzenie
Na zapalenia zatok przynosowych cierpi około 15%
społeczeństwa. W wielu schematach postępowania
terapeutycznego w przypadku braku reakcji na prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze i przy
potwierdzeniu zmian w badaniu endoskopowym nosa
bądź tomografii komputerowej zatok zaleca się interwencję chirurgiczną. Czynnikami decydującymi
o prawidłowej funkcji zatok przynosowych są wentylacja i drenaż. Wentylacja, czyli prawidłowy dostęp
powietrza, a także drenaż, czyli prawidłowe wydzielanie i przemieszczanie się śluzu wydzielanego przez
komórki błony śluzowej, są uzależnione od szerokości
i drożności szczelin łączących jamy nosa z zatokami
przynosowymi, czyli tzw. kompleksu ujściowo- przewodowego. Wszelkie zaburzenia drożności kompleksu
ujściowo-przewodowego niezależnie od przyczyny mogą
prowadzić do zamknięcia przestrzeni zatoki z wytworzeniem ujemnego ciśnienia, następczym obrzękiem
błony śluzowej, zaburzeniem prawidłowego wydzielania i zastojem śluzu, zmniejszeniem zawartości
tlenu oraz zmiany pH sprzyjające rozwojowi bakterii
beztlenowych. Rozwój wszystkich wyżej wymienionych
objawów można porównać z mechanizmem błędnego
koła prowadzącym do powstania i nasilenia stanu
zapalnego w obrębie zatok przynosowych.
Przyczyny zaburzeń drożności kompleksu ujściowo-przewodowego możemy podzielić na infekcyjne,
alergiczne i anatomiczne, przy czym zaznaczyć należy,
że przyczyny te często ze sobą współistnieją.
Dzięki skoncentrowaniu uwagi na konieczności przywrócenia drożności naturalnych ujść zatok
zmniejszono inwazyjność dotychczas przeprowadzaOtolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
nych zabiegów i poprawiono bezpieczeństwo śródoperacyjne chorego. Korzystając z sukcesów towarzyszących zastosowaniu technik cewnikowania w takich
dziedzinach medycyny jak: kardiologia interwencyjna,
chirurgia naczyniowa, urologia czy gastroenterologia
technikę tą wprowadzono również w otorynolaryngologii. Obiecujące próby zastosowania nowej procedury
na gruncie rynologii opisane zostały po raz pierwszy
przez Bolgera i Vaughana w 2006 r. [1]. Technika
udrażniania ujść za pomocą cewnikowania okazała
się skuteczna i mało inwazyjna, co zostało dowiedzione
początkowo na preparatach autopsyjnych a następnie
na małej grupie pacjentów [2]. Opisywana technika
w piśmiennictwie światowym występuje pod wieloma
nazwami: catheter-based dilation of sinus ostia [1],
balloon catheter dilation of paranasal sinus ostia [2],
functional endoscopic dilatation of the sinuses (FEDS)”
[3], balloon catheter dilation of sinus ostia” [4], balloon
catheter sinusotomy [5, 9, 10]. Mnogość terminologii
może być dla czytelnika znacznym utrudnieniem
w odnalezieniu żądanych informacji, np. w bazie internetowej. Pomocne może okazać się wprowadzenie
nazwy „balloon sinuplasty”, odpowiadającej nazwie
handlowej Balloon Sinuplasty ™ opatentowanej przez
firmę Acclarent Inc. (Menlo Park, CA) producenta
rozwiązań technologicznych do cewnikowania ujść
zatok przynosowych. Nazwę „cewnikowanie endoskopowe zatok” w skrócie (CEZ) autorzy proponują dla
odróżnienia od klasycznej już operacji endoskopowej
zatok „functional endoscopic sinus surgery” (FESS).
Opisywane bezpieczeństwo i efektywność metody
zostały potwierdzone w wieloośrodkowych badaniach
Otolaryngol Pol 2009;
63 (2): 113-117
©by Towarzystwo
Otorynolaryngologów –
Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
15.01.2009
Zaakceptowano do
druku/Accepted:
07.03.2009
1
Klinika Otolaryngologii
Wojskowego
Instytutu Medycznego
w Warszawie
Kierownik: prof. dr
hab. n. med. Dariusz
Jurkiewicz
2
Pracownia Badań
Naczyniowych
Wojskowego
Instytutu Medycznego
w Warszawie
Kierownik: dr n. med.
Kszysztof Brzozowski
Wkład pracy autorów/
Authors contribution:
według kolejności
Konflikt interesu/
Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają
konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
imię i nazwisko:
Kornel Szczygielski
adres pocztowy:
Wojskowy Instytut
Medyczny
Klinika Otolaryngologii
ul. Szaserów 128
00-909 Warszawa 60
tel. 022 6817453
fax +48226816462
e-mail kornel.
[email protected]
114
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1. TK zatok przynosowych przed operacją CEZ .
Ryc. 2. TK zatok przynosowych 6 miesięcy po operacji CEZ.
opublikowanych w 2007 i 2008 r. na 115, 70 i 1036
pacjentach [5-7]. Food & Drug Administration (FDA)
zatwierdziła technologię jako bezpieczną, a American Rhinologic Society (ARS) i American Academy
of Otolaryngology and Head and Neck Surgery zaakceptowały technikę jako bezpieczną i obiecującą
w leczeniu zapalenia zatok przynosowych i zalecają,
aby nie traktować jej jako eksperymentalnej.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie techniki
cewnikowania endoskopowego zatok przynosowych
zastosowanej po raz pierwszy na terenie kraju oraz
próba oceny jej skuteczności i bezpieczeństwa w leczeniu chorych z zapaleniem zatok przynosowych na
podstawie doświadczeń własnych oraz danych z piśmiennictwa światowego, które ukazało się do stycznia
2009 roku.
przed wykonaniem zabiegu CEZ oraz w czasie wizyt
kontrolnych w 1, 2, 4, 8 tygodniu i 6 miesiącu po wykonanym zabiegu.
W czasie zabiegów używano jednorazowych zestawów składających się z: cewnika sterującego, giętkiej
prowadnicy, cewnika z balonikiem o średnicy 5 mm,
urządzenia napełniającego oraz cewnika płuczącego
firmy Acclarent (Inc, Menlo Park, California). Przygotowanie chorych do zabiegu CEZ zasadniczo nie odbiega
od przygotowania do innych operacji rynologicznych
[8]. Do przeprowadzenia zabiegu CEZ poza standardowym instrumentarium i urządzeniami stosowanymi
rutynowo do FESS (m.in.: endoskopy sztywne 0°, 30°,
45°), wymagane jest użycie radiologicznego ramienia
C w celu radiologicznej kontroli położenia narzędzi
oraz znaczników na cewnikach wprowadzonych do
jam nosa i zatok. Zabezpieczenie pacjenta i personelu odbywać się powinno w sposób typowy dla tego
typu zabiegów stosowanych w innych dziedzinach
medycyny.
Pod kontrolą endoskopową i radiologiczną przez
jamę nosa do okolicy ujścia chorej zatoki (szczękowej,
czołowej i klinowej) zbliża się cewnik sterujący przez
który do światła zatoki wyprowadzona zostaje cienka,
giętka prowadnica. Następnie po torze wyznaczonym
przez prowadnicę do światła zatoki wprowadzony
zostaje cewnik z balonikiem o średnicy 5-, 6- lub 7mm. Balonik po podaniu płynu kontrastującego pod
ciśnieniem ulega rozprężeniu rozszerzając zwężone
ujście zatoki. Maksymalne zalecane ciśnienie w cewniku z balonikiem nie powinno przekraczać 16 atm,
zwykle zastosowanie 8-12 atm pozwala na osiągnięcie
zadowalającego efektu poszerzenia ujścia zatoki. Po
kilku sekundach balonik zostaje opróżniony i usunięty. Jeśli w badaniach przed zabiegiem w świetle
Materiał i metoda
Przeprowadzono retrospektywną analizę ambulatoryjnych historii chorób pacjentów Wojskowego Instytutu
Medycznego, u których wykonano zabiegi CEZ w okresie od marca do maja 2008 r. Leczenie operacyjne
przeprowadzono u chorych na przewlekłe zapalenie
zatok przynosowych, u których wcześniejsze leczenie
farmakologiczne nie przyniosło zadowalającego efektu.
Z badania wykluczono chorych poniżej 18 roku życia
oraz chorych z polipami nosa potwierdzonymi w badaniu endoskopowym. W badaniu uczestniczyło 7 kobiet
i 3 mężczyzn w wieku od 18 do 65 lat (średnia wieku
37,6). U 8 chorych dotychczas nie stosowano leczenia
operacyjnego. U 2 chorych wykonano reoperacje po
przebytych wcześniej FESS.
W ambulatoryjnych historiach chorób odnotowywano rodzaj, częstotliwość i czas trwania objawów
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 3 Rozprężony balonik w zatoce czołowej.
Ryc. 4. Rozprężony balonik w zatoce szczękowej.
zatoki stwierdzono patologiczną treść, zostaje ona
wypłukana za pomocą cewnika płuczącego. Do światła
zatoki można również podać lek. Na zakończenie, po
usunięciu z jam nosa wszystkich elementów zestawu,
przeprowadza się endoskopową kontrolę drożności
ujścia zatoki.
zmniejszenie objawów, nie odnotowując incydentu
ostrej infekcji.
Wyniki
Zabieg CEZ wykonano u 10 chorych. Wszystkie operacje przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Ogółem zacewnikowano 46 zatok (średnio
4,6 zatoki na pacjenta), w tym: 17 zatok szczękowych,
16 zatok czołowych i 13 zatok klinowych. Po zabiegu
nie było potrzeby zastosowania żadnych opatrunków
wewnątrznosowych. W drugiej dobie po zabiegu chorych wypisano do domu w dobrym stanie ogólnym
i miejscowym. Średni okres obserwacji pooperacyjnej wynosił 8 miesięcy (7–9 miesięcy). Jeden chory
nie zgłosił się na wizytę kontrolną po 6 miesiącach
od operacji. Dziewięciu chorych zauważyło znaczne
zmniejszenie dolegliwości średnio po upływie 3 tygodni
od operacji. U jednej z chorych po upływie 5 miesięcy
odnotowano incydent ostrego zapalenia zatok w okresie jesiennym. Jedna z chorych reoperowanych nie
odnotowała znaczącej poprawy po leczeniu. U jednej
z chorych podczas cewnikowania zatoki czołowej doszło do pęknięcia balonika przy ciśnieniu 12 atm. Płyn
cieniujący, który wydostał się z cewnika do światła
zatoki został wypłukany za pomocą soli fizjologicznej
poprzez cewnik płuczący. Chora, u której doszło do
pęknięcia balonika początkowo zgłaszała osłabienie
węchu, które ustąpiło po ok. 5 tygodniach, co zostało
potwierdzone w badaniu olfaktometrycznym. Pozostali
chorzy w trakcie wizyt kontrolnych zgłaszali znaczne
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
Dyskusja
Celem leczenia chirurgicznego powinno być przywrócenie drożności ujść zatok przynosowych i stworzenie możliwości powrotu prawidłowej funkcji aparatu
rzęskowego błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Do chwili obecnej standardowym postępowaniem chirurgicznym jest czynnościowa endoskopowa
operacja zatok ( functional endoscopic sinus surgery
– FESS), w czasie której za pomocą narzędzi tnących
usuwa się zmienione chorobowo tkanki oraz „przeszkody” zmniejszające drożność naturalnych ujść
zatok. W wielu przypadkach chorzy zakwalifikowani
do klasycznej endoskopowej operacji zatok mogliby
skorzystać z techniki mniej inwazyjnej jaką jest CEZ,
zwłaszcza jeśli procesem chorobowym objęte są tzw.
duże zatoki: czołowa, klinowa czy szczękowa. Poza
tym cewnikowanie ujść zatok może być zastosowane
w połączeniu z klasycznym FESS, szczególnie przy
udrażnianiu ujścia zatoki czołowej czy w trakcie reoperacji, wymagających największych umiejętności
od chirurga.
Obecnie narzędzia do CEZ oferowane są w dwóch
opcjach umożliwiających potwierdzenie umieszczenia cewnika prowadzącego - prowadnicy w wybranej
zatoce. Starszą z nich jest opcja wymagająca użycia
fluoroskopii czyli promieniowania Roentgena z ramienia C. Najnowsza wprowadzona przed kilkoma
miesiącami opcja oparta jest na zastosowaniu systemu
światłowodowego w prowadnicy, umożliwiającego „podświetlenie” cewnikowanej zatoki, co pozwala uniknąć
ekspozycji na promieniowanie RTG zarówno chorego,
115
116
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
jak i chirurga. W niniejszej pracy opisaliśmy zabiegi
z wykorzystaniem fluoroskopii.
Do obecnego badania zakwalifikowaliśmy chorych
na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych bez polipów nosa. Friedman i Schalch [3] zalecają zastosowanie
CEZ jako najlepszej opcji leczniczej u chorych na ostre
nawracające zapalenie zatok przynosowych. Proponują
oni wykonanie tej procedury w znieczuleniu miejscowym. Co interesujące, autorzy sugerują zastosowanie
tej techniki również u gorączkujących, zaintubowanych
pacjentów OIOM z podejrzeniem infekcji zatokopochodnej, wymagających pobrania wymazu z wnętrza
chorej zatoki. Proponują również zastosowanie CEZ
bez konieczności fluoroskopii z użyciem ramienia C
w przypadkach izolowanych zmian w zatoce klinowej,
wymagających biopsji lub pobrania wymazu bakteriologicznego. W przypadkach biopsji z zatok szczękowych
i czołowych rekomendują zastosowanie fluoroskopii.
W grupie chorych, którzy nie są odpowiednimi kandydatami do pierwotnego zastosowania CEZ, autorzy wymieniają pacjentów: po przebytych operacjach zatok, ze
znacznym zajęciem zatok sitowych, obecnością polipów
w zatokach i jamach nosa, mukocele i pyocele, grzybiczym alergicznym zapaleniem zatok, osteoneogenezą,
mukowiscydozą, dysfunkcją rzęsek, guzach masywu
szczękowo-sitowego, czy zmianach zatykających, np.
ciałach obcych. Względnym przeciwwskazaniem do
przeprowadzenia zabiegu, jeśli nie będzie on przeprowadzony w połączeniu z FESS, są: przebyte urazy
twarzowe zmieniające anatomię zatok, oraz/ lub całkowite zajęcie zatoki czołowej czy szczękowej. Autorzy
podkreślają, że całkowite zajęcie zatoki klinowej nie
stanowi przeciwwskazania. Poważnym ograniczeniem
do zastosowania tej techniki są zmiany w obrębie zatok
sitowych. Połączenie techniki FESS i CEZ może być
bardzo pomocne w przypadku trudnych reoperacji,
zwłaszcza w obrębie zatok czołowych.
Autorzy badania CLEAR [5] podkreślają, że pacjenci z izolowanymi zmianami w zatokach czołowych
lub klinowych stanowią szczególnie atrakcyjną grupę
chorych do wykonania CEZ, który pozwala uniknąć
resekcji zdrowych komórek sitowych, co jest często
praktykowane przy dostępie do izolowanych zmian
w czasie FESS.
W pracy Levine’a i wsp. [7] opisano wyniki badań nad grupą 1036 chorych operowanych w różnych
ośrodkach. U 63,4% razem z cewnikowaniem endoskopowym wybranych zatok wykonano ethmoidektomię
za pomocą standardowych narzędzi. Podyktowane to
zostało brakiem technologii opartej na cewnikach do
operacji zatok sitowych. Jednocześnie narzędzia stosowane w klasycznych operacjach FESS zastosowano
do 16,7% zatok szczękowych, 10,4% zatok klinowych
i tylko 2,4% zatok czołowych. Autorzy nie odnotowali żadnego poważnego powikłania spowodowanego
użyciem cewników z balonikami. U 2 chorych wyciek
płynu mózgowo-rdzeniowego wynikał z jednoczesnego
wykonania ethmoidektomii. W badaniu tym 25 chorych
na 1036 (2,4%) wymagało wykonania rewizji operacyjnej, chociaż 2 z nich nie były spowodowane użyciem
cewników z balonem. Na 3276 leczonych zatok 63 (41
po CEZ i 22 po FESS) z nich wymagało rewizji. Pośród
zatok leczonych CEZ 1,3% z nich poddano reoperacji:
1,3% zatok szczękowych, 1,2% czołowych i 1,3% zatok
klinowych.
Catalano i wsp. [11] opisując zastosowanie cewników z balonami u chorych z zaawansowaną chorobą
zatok przynosowych, ze szczególnym uwzględnieniem
zmian w zatokach czołowych, opisują poprawę w pooperacyjnym badaniu CT u 49,3% chorych, co pozwoliło
zmniejszyć konieczność wykonania bardziej zaawansowanej techniki operacji zatok czołowych.
W grupie chorych operowanych przez nasz zespół
2 chorych miało wykonane wcześniej operacje FESS.
U jednego z nich nie odnotowano znaczącej poprawy w dłuższej pooperacyjnej obserwacji. W badaniu
Levine’a i wsp. [7] chorzy wcześniej operowani FESS
zgłaszali ustąpienie objawów choroby w stopniu porównywalnym z chorymi pierwotnie leczonymi CEZ.
W większości dotychczas opublikowanych prac
opisywano zdolność do trwałego wymodelowania
przemieszczonych tkanek okolicy ujść naturalnych,
co zapewniało wystarczającą drożność niezbędną do
prawidłowej wentylacji i drenażu zatok [1, 2, 3, 5]
Wyraźnie skrócono czas pobytu chorego w szpitalu,
czas powrotu do zdrowia, a zmniejszone powstawanie
strupów w polu operacyjnym pozwoliło na ograniczenie
zużycia lekarstw i częstotliwość wizyt kontrolnych.
Ważną zaletą okazało się również skrócenie czasu
przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w porównaniu
z procedurami dotychczas stosowanymi, co pozwoliło
zmniejszyć zarówno czas znieczulenia chorego jak
i koszty związane z czasem pracy personelu i wykorzystaniem bloku operacyjnego, co wyraźnie wpłynęło na
zminimalizowanie kosztów związanych z koniecznością
użycia drogiego, jednorazowego zestawu cewników,
a także ramienia C niebędącego w standardowym wyposażeniu laryngologicznych bloków operacyjnych.
Na terenie kraju pierwsze zabiegi CEZ przeprowadził
zespół Kliniki Otolaryngologii Wojskowego Instytutu
Medycznego w Warszawie. Operacje wykonano w marcu
i kwietniu 2008 r. korzystając z ramienia C Zakładu
Radiologii Interwencyjnej WIM, kierowanego przez dr.
n. med. Krzysztofa Brzozowskiego. Za chęć podzielenia
się swoim bogatym doświadczeniem w pracy w warunkach fluoroskopii oraz umożliwienie korzystania ze
sprzętu, zespół Kliniki Otolaryngologii pragnie w tym
miejscu złożyć serdeczne podziękowania zespołowi
Zakładu Radiologii Interwencyjnej. Wykonanie zabiegów poprzedzone było dwudniowym szkoleniem
teoretyczno-praktycznym połączonym z pracą na preparatach autopsyjnych, które odbyło się w siedzibie
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Acclarent Inc. w Menlo Park. Z doświadczeń własnych
autorów wynika, że użycie cewników do udrażniania ujść zatok przynosowych nie powinno nastręczać
większych problemów chirurgowi z doświadczeniem
wyniesionym z klasycznych operacji FESS. Obecnie
największym problemem uniemożliwiającym szerokie
rozpowszechnienie narzędzi do CEZ wydaje się ich
wysoka cena podyktowana przez producenta. W chwili
obecnej wysokość refundacji NFZ za wykonanie zabiegu endoskopowego w obrębie zatok stanowi kwotę
wielokrotnie niższą niż cena jednorazowego zestawu do
CEZ. Jednak zachęceni dobrymi wynikami przeprowadzonych dotychczas operacji na małej grupie chorych,
którzy z dużą satysfakcją i dobrym samopoczuciem po
kilkunastogodzinnym pobycie opuścili progi kliniki,
autorzy planują w najbliższym czasie opublikować
wyniki własnych doświadczeń z zabiegów przeprowadzonych na większej grupie chorych.
2.
Brown ChL, Bolger WE. Safety and Feasibility of Balloon
Catheter Dilation of Paranasal Sinus Ostia: A Preliminary
Investigation. Ann Otol Rhinol Laryngol 115: 293-299.
3.
Friedman M, Schalach P. Functional Endoscopic Dilatation
of the Sinuses (FEDS): Patient Selection and Surgical
Technique. Operative Techniques in Otolaryngology 2006;
17: 126-34.
4.
Leventhal D, Heffelfinger R, Rosen M.Using Image Guidance
tracking During Balloon Catheter Dilation of Sinus Ostia.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 ; 137: 341-42.
5.
Bolger WE, Brown ChL, Church ChA, Goldberg AN,
Karanfilov B, Kuhn FA, Levine HL, Sillers MJ, Vaughan
WC, Weiss RL. Safety and Outcomes of Balloon Catheter
Sinusotomy: A Multicenter 24-Week Analysis in 115
Patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137: 10-20.
6.
Fredman M, Schalach P, HCh Lin, N Mazloom, M Neidich,
N Joseph. Functional endoscopic dilation of the sinuses:
Patient satisfaction, postoperative pain and cost. Am J
Rhinol. 2008; 22: 204-209.
Podsumowanie
CEZ oferując nowy zestaw narzędzi specjalnie zaprojektowanych do poszerzania ujść dużych zatok przynosowych bez konieczności usuwania tkanek nie zastąpi
klasycznej operacji FESS, lecz stanowić może cenną
opcję terapeutyczną, którą można zastosować u wybranych chorych na zapalenie zatok przynosowych.
W razie wystąpienia trudności z zacewnikowaniem którejkolwiek z zaplanowanych zatok, należy przewidzieć
możliwość konwersji zabiegu do klasycznego FESS.
Podobnie w przypadku obecności masywnych zmian
obejmujących zatoki sitowe, CEZ może być uzupełniony
klasyczną endoskopową ethmoidectomią z użyciem
standardowych narzędzi tnących.
7.
Levine HL, Seriach AP, Hoisington DR, Weiss RL, Pritkin
J. Multicenter registry of balloon catheter sinusotomy
outcomes for 1,036 patients. Ann Otol Rhino Laryngol
2008; 117: 263-270.
8.
Melroy CT. The balloon dilating catheter as an instrument
in sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139:
S23-S26.
9.
Kuhn FA, Church CA, Goldberg AN i wsp. Balloon Catheter
sinusotomy: One year follow- up – Outcomes and role in
functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head
Neck Surg 2008; 139: S27-S37.
10. Weiss RL, Church CA, Kuhn FA i wsp. Long- term outcome
analysis of balloon catheter sinusotomy: Two- year followup. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:S38-S46.
11. Catalano PJ, Payne SC. Balloon dilation of the frontal
recess in patients with chronic frontal sinusitis and
PIŚMIENNICTWO
advanced sinus disease: an initial report. Ann Otol Rhinol
1.
Laryngol 2009; 118: 107-112.
Bolger WE, Vaughan WC. Catheter-based dilation of the
sinus ostia: Initial safety and feasibility analysis in cadaver
model. Am J Rhinology 2006; 20: 290-4.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
117