Polecenie wyjazdu

(Podać daty przybycia i wyjazdu oraz liczbę noclegów bezpłatnych lub
tańszych niż ryczałt). Adnotacje te zaopatrzyć pieczęcią i podpisem.
POLECENIE WYJAZDU SŁUŻBOWEGO
DEL 0001/01/2013
Nr .......
na wezwanie - zaproszenie *)
nr ..............
01-01-2013
z dnia ...........................
Kowalski Jan
dla ..........................................................................
(Nazwisko i imię)
..................................................................................
.................................................................................
(stanowisko służb., nr leg.)
Francja
do ...........................................................................
..................................................................................
.................................................................................
01-01-2013 do ..........................
04-01-2013
na czas od ............................
transport towarów
w celu ....................................................................
.................................................................................
Środki lokomocji:
SBI 54LS
01-01-2013
...................
(data)
......................................................
(podpis zlec. wyjazd)
Proszę o wypłacenie zaliczki w kwocie zł .................................................. słownie zł .......................................
................................................................................. na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem wyjazdu
służbowego nr .............................................
.....................................................
(podpis delegowanego)
Wymienić środki lokomocji, klasę, rodzaj biletu (bezpłatny, ulgowy, normalny). Przy podróżach pieszych, oraz przy użyciu własnych środków lokomocji (rower, samochód, motocykl podać również ilość km i stawkę za km*).
STWIERDZENIE POBYTU SŁUŻBOWEGO
RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY
WYJAZD
data godz.
miejscowość
Pszczyna
Olszyna
Mitte
Paryż
Mitte
01/01/13
01/01/13
02/01/13
03/01/13
04/01/13
07:00
12:00
05:00
06:00
06:00
Środki
lokomocji *)
PRZYJAZD
data godz.
miejscowość
Mitte
Paryż
Mitte
Olszyna
Pszczyna
01/01/13
02/01/13
03/01/13
04/01/13
04/01/13
20:00
19:00
20:00
14:00
19:00
Koszty
przejazdu zł
Samochód
Samochód
Samochód
Samochód
Samochód
Ryczałty na dojazdy
R-k sprawdzono pod względem
merytorycznym oraz stwierdzono
wykonanie polecenia służb.
formalnym i rachunk.
..............................................
..............................................
Razem przejazdy, dojazdy
Diety
(data)
(podpis)
(data)
(podpis)
630,22zł
Noclegi wg rachunków
Zatwierdzono na zł ............................................ Noclegi - ryczałt
słownie zł ..........................................................
Inne wydatki wg załączników
............................................................................
do wypłaty z sum .............................................. Słownie: dziewięćset sześćdziesiąt
sześć 38/100 zł
336,16zł
966,38zł
Ogółem
..............................................................................
(podpis zatwierdzających)
Załączam
Kwituję odbiór zł ..............................................
słownie zł ..........................................................
............................................................................
.................
(data)
.........................................
(podpis)
Pobrano
zaliczkę
do
wypłaty - zwrotu
966,38zł
Niniejszy rachunek przedkładam
.................
(data)
.........................................
(podpis)
Zaliczkę w kwocie zł ................................................... słownie zł ......................................................
...........................................................................................................................................................
otrzymałem i zobowiązuję się rozliczyć z niej w terminie 7 dni po zakończeniu podróży upoważniając
równocześnie zakład pracy do potrącenia kwoty nierozliczonej zaliczki z najbliższej wypłaty
wynagrodzenia.
Zatwierdzono na zł ............................................... słownie zł ................................................................................
do wypłaty z sum. ..................................................
Konto
Nr dowodu
Część Dział Rozdz.
§
Poz.
Wn
Ma
*) niepotrzebne skreślić
.................
(data)
.................................................
(podpis zatwierdzających)
..................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko delegowanego)
(data i podpis delegowanego)