Delegacja

WYJAZD
miejscowość
data
PRZYJAZD
godz.
miejscowość
da t a
godz.
STWIERDZENIE POBYTU SŁUŻBOWEGO *)
(Podać daty przybycia i wyjazdu oraz liczbę nocle gów bezpłatnych lub tańszych niż ryczałt). Adnotacje
te zaopatrzyć pieczęcią i podpisem.
Koszty
przejazdu
Środki
lokomocji *)
zł
gr
pieczątka instytucji
POLECENIE WYJAZDU
SŁUŻBOWEGO Nr
na wezwanie
-
zaproszenie *)
nr
z dnia
dla
R-k sprawdzono pod względem
data
imię i nazwisko
Ryczałty za dojazdy
formalnym i rachunkowym
Razem przejazdy, dojazdy
Diety
podpis
Zatwierdzono na zł
słownie
stanowisko służb. nr leg.
Noclegi wg rachunków
do
Noclegi - ryczałt
zł
Inne wydatki wg załączników
Część
Dzi ał Rozdz.
§
Poz.
da t a
Podpisy zatwierdzających
Kwituję odbiór zł
Ogó ł em
do wypłaty z sum
Sł o wn ie
złot ych
*) Wymienić środek lokomocji, klasę, rodzaj biletu (bezpłatny, ulgowy, normalny). Przy podróżach pieszych, furmanką oraz
przy użyciu własnych środków lokomocji (rower, samochód, motocykl) podać również ilość km i stawkę za 1 km.
RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY
Załączam
Pobrano zaliczkę
dow od ów
do
wypłaty – zwrotu
słownie
zł
do
na czas od
w celu
Środki lokomocji:
Niniejszy rachunek przedkładam
data
podpis
Zaliczkę w kwocie zł
data
data
podpis
podpis zlec. wyjazd
Proszę o wypłacenie zaliczki w kwocie zł
słownie zł
słownie
na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem wyjazdu służbowego nr
otrzymałem i zobowiązuję się rozliczyć z niej w terminie 7 dni po zakończonej podróży
upoważniając równocześnie zakład pracy do potrącenia kwoty nierozliczonej zaliczki
z najbliższej wypłaty wynagrodzenia.
podpis delegowanego
Zatwierdzono na zł
Konto
do wypłaty z sum
Część
Imię i nazwisko delegowanego
słownie zł
Dział
Rozdz.
data i podpis delegowanego
* ) niepotrzebne skreślić
§
Poz.
Wn
Nr dowodu
Ma
data
podpisy zatwierdzających