Załączniki do umowy ZDROWY UCZEŃ - SZPZLO Warszawa

Załącznik Nr 1 do umowy ……………………
Zakres zadań realizowanych w ramach programu promocji zdrowia „Zdrowy Uczeń” finansowanego
przez m. st. Warszawa.
Lp
1.
.
2.
Nazwa programu
Higiena i jej wpływ na zdrowie fizyczne i psychiczne:
higiena jamy ustnej jako ważny czynnik zapobiegający
próchnicy;
czysta skóra – zdrowie i uroda;
higiena wzroku i słuchu jako ważny element percepcji
odpoczynek jako ważny element higieny,
Profilaktyka chorób zakaźnych:
choroby „brudnych rąk”,
szczepienia ochronne i ich wpływ na zapobieganie
chorobomzapobieganie HIV/AIDS,
3.
Racjonalne i nieracjonalne odżywianie:
zasady prawidłowego odżywiania;
nadzór nad żywieniem dzieci,
współorganizowanie dożywiania dzieci ze środowisk
zaniedbanych;
wpływ nieracjonalnego odżywiania na funkcjonowanie
organizmu;
anoreksja i bulimia;
Odbiorcy programu
Realizatorzy programu
uczniowie szkół:
podstawowych,
gimnazjów,
liceów ogólnokształcących,
szkół zawodowych,
oraz:
szkół specjalnych,
ośr. szk. wychowawczych,
domów dziecka.
Pielęgniarki szkolne
uczniowie szkół:
podstawowych,
gimnazjów,
liceów ogólnokształcących,
szkół zawodowych,
oraz:
szkół specjalnych,
ośr. szk. wychowawczych,
domów dziecka.
Pielęgniarki szkolne
Lekarze
uczniowie szkół:
podstawowych,
gimnazjów,
liceów ogólnokształcących,
szkół zawodowych,
oraz:
szkół specjalnych,
ośr. szk. wychowawczych,
domów dziecka.
Pielęgniarki szkolne
4.
uczniowie szkół:
podstawowych,
gimnazjów,
liceów ogólnokształcących,
szkół zawodowych,
oraz:
szkół specjalnych,
ośr. szk. wychowawczych,
domów dziecka.
Pielęgniarki szkolne
uczniowie szkół:
podstawowych,
gimnazjów,
bezpieczeństwo w drodze do szkoły i ze szkoły do domu,
liceów ogólnokształcących,
bezpieczne korzystanie z kąpielisk,
szkół zawodowych,
niebezpieczeństwo zabaw petardami,
oraz:
udzielanie pierwszej pomocy
szkół specjalnych,
ośr. szk. wychowawczych,
domów dziecka.
Pielęgniarki szkolne
uczennice szkół:
gimnazjów,
liceów ogólnokształcących,
szkół zawodowych
oraz:
ośr. szk. wychowawczych,
domów dziecka
Pielęgniarki szkolne
lekarze
Profilaktyka uzależnień:
wpływ palenia tytoniu na organizm,
niebezpieczeństwo sięgania po narkotyki i nadużywania
leków,
alkohol a zdrowie,
5.
Zapobieganie urazom:
6.
Wczesne wykrywanie chorób nowotworowych:
„ Piersi – uroda i zdrowie” - nauka samokontroli piersi.
Załącznik nr 2 do umowy nr ……………….
1.Zespół Szkół
- Technikum nr 7
Warszawa, ul. Szczęśliwicka 56
2. Zespół Szkół Nr 4
- Zasadnicza Szkoła Zawodowa
- Technikum
- Liceum Profilowane
Warszawa, ul. Szczęśliwicka 46
3. Zespół Szkół Nr 26
-Liceum Profilowane
-Liceum Ogólnokształcące
- Technikum
Warszawa, ul. Urbanistów 3
liczba uczniów
liczba uczniów
…….
……..
liczba uczniów
liczba uczniów
liczba uczniów
liczba uczniów
……..
……..
……..
liczba uczniów
liczba uczniów
liczba uczniów
liczba uczniów
…….
…….
……..
……..
……..
Łączna ilość uczniów …….
……………..…………………………………..
Pieczątka i podpis osoby upoważnionej
Załącznik Nr 3 do umowy nr…………….
ZAKRES MERYTORYCZNY
ZESTAWIENIE ZBIORCZE DOTYCZĄCE REALIZACJI PROGRAMU PROMOCJI
ZDROWIA „ZDROWY UCZEŃ” ZGODNIE Z § 3 UST. 3 UMOWY.
W okresie od dnia zawarcia umowy do dnia 31.GRUDNIA 2012 r.
I.
Lp
Temat
Metody
liczba uczniów
realizacji
objęta programem
1.
2.
Higiena i jej wpływ na zdrowie fizyczne i
psychiczne:
-higiena jamy ustnej jako ważny czynnik
zapobiegający próchnicy;
- czysta skóra – zdrowie i uroda;
- higiena wzroku i słuchu jako ważne
elementy percepcji;
- odpoczynek jako ważny element higieny.
Profilaktyka chorób zakaźnych:
- choroby „brudnych rąk”;
- szczepienia ochronne i ich wpływ na
zapobieganie chorobom;
- zapobieganie HIV/AIDS.
3.
Racjonalne i nieracjonalne odżywianie:
4.
- zasady prawidłowego odżywiania;
- nadzór nad żywieniem dzieci,
- współorganizowanie dożywiania dzieci ze
środowisk zaniedbanych;
- wpływ nieracjonalnego odżywiania na
funkcjonowanie organizmu;
- anoreksja i bulimia.
Profilaktyka uzależnień:
5.
- wpływ palenia tytoniu na
Organizm;
- niebezpieczeństwo sięgania po
narkotyki i nadużywania leków;
- alkohol a zdrowie.
Zapobieganie urazom:
- bezpieczeństwo w drodze do szkoły i ze
Szkoły;
- bezpieczne korzystanie z kąpielisk;
- niebezpieczeństwo zabaw petardami;
- udzielanie pierwszej pomocy.
6.
Wczesne wykrywanie chorób
nowotworowych:
- „Piersi – uroda i zdrowie” nauka
samobadania piersi.
II
Lp Miejsce realizacji programów
(nazwa placówki oraz adres)
III
Lp
Nazwisko i imię
pielęgniarki realizującej
program
Nazwisko i imię osób lub nazwa
podmiotów realizujących
szkolenia dla pielęgniarek
Nazwisko i imię
osób
współrealizujących
program
Temat szkolenia
………………………………….
Pieczątka i podpis Dyrektora
Załącznik nr 4 do umowy nr ………………..
Wykaz osób realizujących
Programy Zdrowotne w Środowisku Nauczania i Wychowania
Lp
Nazwa i typ szkoły, adres,
telefon
1.
Zespół Szkół d. „Kolejówka”
Warszawa
ul. Szczęśliwicka 56
2.
3.
Nazwisko i imię osoby
(lekarza i pielęgniarki)
realizującej programy
Numer prawa
wykonywania
zawodu osoby
realizującej
programy
Zespół Szkół Nr 4
Warszawa
ul. Szczęśliwicka 46
Zespół Szkół Nr 26
Warszawa
ul. Urbanistów 3
…………………………………………...
Pieczątka i podpis osoby upoważnionej
Załącznik nr 5 do umowy nr……………..
KOSZTORYS
DOTYCZĄCY REALIZACJI PROGRAMU PROMOCJI ZDROWIA
W 2012 ROKU ZGODNIE Z § 1 UST. 4 UMOWY.
W okresie od dnia zawarcia umowy do dnia 31 GRUDNIA 2012 r.
LP
1.
2.
3.
4.
Dofinansowanie
zadania
„ZDROWY
Koszt realizacji zadania
Całkowity koszt
Dotyczy zakresu umowy
realizacji zadania Całkowita kwota
I transza
II transza
łącznie z
dotacji od dnia
od zawarcia
od dnia
dofinansowaniem zawarcia umowy
umowy do
01.09.2012 r.
z NFZ
do 31.12.2012 r.
23.06.2012 r.
do
31.12.2012 r.
Wynagrodzenie dla
pielęgniarek pracujących w
gabinetach szkolnych
realizujących zadania w
ramach programów
zdrowotnych
Wynagrodzenie dla
lekarzy
współrealizujących
program 2 i 6
Wynagrodzenia dla
wykładowców
szkolących
pielęgniarki szkolne
z zakresu realizowanych
programów zdrowotnych
Materiały edukacyjne (w tym
nagrody dla uczestników
konkursu)
5.
Materiały biurowe
6.
Zryczałtowane koszty
obsługi administracyjnej
w wysokości do 6%
Dotacji zgodnie z § 6 umowy
Razem
Udzielający zamówienia
UCZEŃ”
Przyjmujący zamówienie
Załącznik nr 7 do umowy………………
HARMONOGRAM ZADAŃ ZREALIZOWANYCH PRZEZ PIELĘGNIARKI
ŚRODOWISKA NAUCZANIA
I WYCHOWANIA Z ZAKRESU PROGRAMU PROMOCJI ZDROWIA „ZDROWY UCZEŃ’
W LICEACH OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH I ZESPOŁACH SZKÓŁ ZAWODOWYCH
……………………..2012 ROK
(miesiąc)
I.
Lp
.
1.
2.
Temat
Higiena i jej wpływ na zdrowie fizyczne i
psychiczne:
- higiena jamy ustnej jako ważny czynnik
zapobiegający próchnicy;
- czysta skóra – zdrowie i uroda;
- higiena wzroku i słuchu jako ważny
element percepcji;
- odpoczynek jako ważny element higieny.
Profilaktyka chorób zakaźnych:
- choroby „brudnych rąk”;
- szczepienia ochronne i ich wpływ na
zapobieganie chorobom;
- zapobieganie HIV/AIDS.
3.
Racjonalne i nieracjonalne odżywianie:
4.
- zasady prawidłowego odżywiania;
- nadzór nad żywieniem dzieci;
- współorganizowanie dożywiania dzieci ze
środowisk zaniedbanych;
- wpływ nieracjonalnego odżywiania na
funkcjonowanie organizmu;
- anoreksja i bulimia.
Profilaktyka uzależnień:
-
5.
6.
wpływ palenia tytoniu na
organizm;
- niebezpieczeństwo sięgania po
narkotyki i nadużywania leków;
- alkohol a zdrowie.
Zapobieganie urazom:
- bezpieczeństwo w drodze do szkoły i ze
Szkoły;
- bezpieczne korzystanie z kąpielisk;
- niebezpieczeństwo zabaw petardami;
- udzielanie pierwszej pomocy.
Wczesne wykrywanie chorób
nowotworowych:
- „ Piersi – uroda i zdrowie” - nauka
samokontroli piersi.
Metody
realizacji
liczba uczniów
objęta programem
Załącznik nr 6 do umowy z dnia .................
Pieczątka Zakładu
SPRAWOZDANIE FINANSOWE
Całkowity koszt zadania (łącznie z NFZ)………………
Dofinansowanie ze środków m.st. Warszawy (kwota całości umowy)……………..
Kwota I (II) transzy .............................
Lp.
Nazwa wydatku – rodzaj kosztu
(dotyczy sfinansowania ze
środków Miasta)
Dokument finansowy
(dotyczy kosztów zakresu umowy)
Nazwa
Numer
Data
wystawienia
Kwota na jaką
opiewa
dokument
Kwota
dotycząca
umowy
1.
2.
3.
4.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że przedstawione wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Zakład posiada dokumenty finansowe potwierdzające
poniesione koszty w związku z realizacja umowy i zobowiązuje się w każdej chwili udostępnić je osobom kontrolującym wykorzystanie dotacji.
…………………………...........................
data, podpis Dyrektora Zakładu