Zakład Opiekuńczo - Leczniczy jest zakładem

Zakład Opiekuńczo - Leczniczy jest zakładem stacjonarnym udzielającym całodobowych świadczeń
zdrowotnych, obejmujących swoim zakresem leczenie, opiekę i pielęgnację oraz rehabilitację wobec osób, u
których został zakończony proces diagnozowania i intensywnego leczenia zachowawczego lub
operacyjnego ale ze względu na stan zdrowia oraz powstałe deficyty w zakresie podstawowych czynności
dnia codziennego wymagają profesjonalnej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji oraz kontynuacji leczenia
farmakologicznego i dietetycznego. Oferujemy :









Opiekę sprawowaną przez profesjonalistów zawodów medycznych
Usprawnianie ruchowe i działanie rehabilitacyjne,
Leczenie farmakologiczne,
Opiekę lekarską,
Zapewnienie niezbędnych konsultacji specjalistycznych,
Zapewnienie niezbędnych badań diagnostycznych,
Ustalenie i stosowanie diety,
Zapobieganie powikłaniom wynikającym z procesu chorobowego i unieruchomienia,
Zmniejszenie skutków upośledzenia ruchowego i przygotowanie do życia w społeczeństwie i w
warunkach środowiska domowego
PROCEDURA PRZYJĘCIA DO ZOL
1. Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Lipnie jest jednostką organizacyjną Spółki z o.o. Szpital Lipno
2. Zgodę na przyjęcie chorego do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego wydaje prezes.
3. Kierownik/koordynator zakładu w porozumieniu z lekarzem w oparciu o otrzymaną dokumentację
medyczną kwalifikują pacjenta do objęcia opieką długoterminową.
Wymagane dokumenty:





wniosek pacjenta/opiekuna prawnego o umieszczenie w zakładzie oraz oświadczenie o wyrażeniu
zgody na przetwarzanie danych osobowych,
zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (rodzinnego), lub
wniosek lekarza prowadzącego pacjenta z oddziału szpitalnego, po zakończeniu leczenia w
warunkach szpitalnych,
wywiad pielęgniarski wraz z kartą kwalifikacji pacjenta do udzielenia świadczeń opiekuńczych,
pielęgnacyjnych oraz leczniczych w ZOL (do ZOL o profilu ogólnym może zostać przyjęty pacjent,
wymagający całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych, w przebiegu choroby przewlekłej uzyskał w
ocenie wg zmodyfikowanej skali Barthel od 0 do 40 pkt. Natomiast do ZOL dla psychicznie i
nerwowo chorych nie jest wymagana ocena niesamodzielności w zakresie podstawowych czynności
dnia codziennego)
aktualną decyzję organu emerytalno-rentowego o wysokości otrzymywanych świadczeń lub
zaświadczenie o stałych dochodach
dokumentacja medyczna z leczenia stacjonarnego
Tak skompletowane dokumenty należy przekazać kierownikowi/koordynatorowi zakładu, który dokonuje
wpisu na listę oczekujących. Przyjęcie do zakładu odbywa się zgodnie z kolejnością przyjmowanych
zgłoszeń. Kierownik/koordynator zakładu telefonicznie lub pisemnie informuje osobę zainteresowaną lub
opiekuna prawnego o terminie przyjęcia.
Decyzje o skierowaniu do ZOL wydawane są na pobyt czasowy lub bezterminowy.
DOKUMENTACJA NIEZBĘDNA DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZOL (PLIKI DO
POBRANIA):
1.
2.
3.
4.
5.
Podanie o przyjęcie do ZOL
Zaświadczenie lekarskie
Wywiad pielęgniarski
Karta kwalifikacyjna do udzielania świadczeń w ZOL - wg skali Barthel
Informacje dodatkowe
ODPŁATNOŚĆ PACJENTÓW ZA POBYT W ZAKŁADZIE
OPIEKUŃCZO - LECZNICZYM
Osoba przyjęta do ZOL w ramach kontraktu z NFZ ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania.
Miesięczną opłatę ustala się w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury, z tym że opłata nie
może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o pomocy
społecznej, osoby przebywającej w ZOL - u.
Sposób i tryb kierowania osób do ZOL-u oraz zasady ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach
określa RMZiOS z dnia 30 grudnia 1998r. W sprawie sposobu i trybu kierowania do zakładów opiekuńczoleczniczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (Dz.U.Nr 166 z
1998r. Poz. 1256).
Zakład Opiekuńczo Leczniczy w ramach prowadzonej działalności gospodarczej,
prowadzi sprzedaż usług opiekuńczo-leczniczych po cenie komercyjnej. Zakład
zawiera z każdym pacjentem kwalifikującym się do ZOL lub jego opiekunem prawnym
umowę cywilno-prawną, która zawiera warunki pobytu, zakres świadczonych usług
medycznych, oraz koszty pobytu. Aktualnie komercyjna cena za jeden dzień pobytu
wynosi: 100 zł, a w przypadku osób z 0 pkt. wg oceny w skali Barthel 200 zł.
Cena ta obejmuje wyłącznie koszty własne. Do przyjęcia na miejsce komercyjne
również jest wymagana dokumentacja zgodna z Dz. Ustaw nr 166 z 30 grudnia 1989.
Termin przyjęcia musi być wcześniej ustalony z Dyrekcją Szpitala oraz
kierownikiem/koordynatorem ZOL.
Budynek zlokalizowany jest w scenerii drzew. W okresie letnim stwarza warunki do
wypoczynku na świeżym powietrzu. Na dwóch kondygnacjach dysponujemy 60
miejscami w ZOL o profilu ogólnym oraz 25 miejscami w ZOL- dla psychicznie i
nerwowo chorych. Podopieczni przebywają w pokojach 2 - 3 osobowych, dysponujemy
pokojami dziennego pobytu z RTV, stołówką, salą rehabilitacyjną, łazienką
wyposażoną w wannę z hydromasażem.
Zapraszamy do obejrzenia zdjęć naszej placówki.
WNIOSEK O PRZYJECIE DO ZOL składa się z:
1. podanie o przyjęcie do ZOL, które zawiera zgodę na opłatę za pobyt w ZOL
2. dane osobowe pacjenta ( podpisane oświadczenie o ochronie danych)
3. aktualna decyzja emerytalna , lub zaświadczenie o dochodach
4. ksero legitymacji emeryta lub rencisty, ksero dowodu osobistego
5. zaświadczenie lekarskie ( wypisane przez lek. rodzinnego lub aktualnie leczącego)
6. wywiad pielęgniarski ( zgodnie z zał. MZiOS z 30.12.1998 (poz.1265)
7. Karta kwalifikacyjna do udzielenia świadczeń w ZOL – wg skali Barthel
8. druki medyczne powinny być podpisane przez, pielęgniarkę + pieczątka z nr prawa wykonywania
zawodu + pieczątka nagłówkowa ZOZ.
9. Dokumenty medyczne z leczenia stacjonarnego ( wypisy, zaświadczenia)
W przypadku, kiedy chory nie jest w stanie się podpisać, proszę o adnotację sporządzoną przez
lekarza na druku – zaświadczenie lekarskie ( po stronie lewej- pacjent nie jest w stanie samodzielnie
się podpisać)
Jeśli chory wyznaczył pełnomocnika, proszę dołączyć ksero pełnomocnictwa lub
ubezwłasnowolnienia
* Z chwilą przyjęcia do ZOL – wskazane by pacjent posiadał założone konto w banku
Imię i nazwisko
.................................................................
Adres zamieszkania
..................................................................
..................................................................
PESEL.......................................................
Prezes Spółki z o.o. Szpital Lipno
Ze względu na sytuację zdrowotną zwracam się z prośbą o:
1. Przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego w Lipnie (I, II, PIN)*
(imię i nazwisko )……………………………………………………………………………
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku wyrażam zgodę na potrącanie opłaty za pobyt
w zakładzie przez właściwy organ emerytalno-rentowy ze świadczenia emerytalno-rentowego, zgodnie z
art.34 a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U Dz 1991 Nr 91, poz.408 z
póź. Zm)
2. Odbioru zasiłku stałego, wyrównawczego/renty, renty socjalnej, emerytury przez zakład*
................................................
Podpis
*Właściwe podkreślić
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego
indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną
praktykę lekarską)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjnoopiekuńczego: .......................................................................................................
.......................................................................................................................................................
rok urodzenia: ..............................................................................................................................
adres: ............................................................................................................................................
I.
Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki)
..................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
....................................................................................
Badanie przedmiotowe: waga .................. wzrost ................. ciepłota ...........................
1. Skóra i węzły chłonne obwodowe: ...............................................................................
2. Układ oddechowy:
........................................................................................................
3. Układ krążenia: wydolny - niewydolny*), ciśnienie krwi: ........................................... tętno/min:
................................................
4. Układ trawienia: ...........................................................................................................
5. Układ moczowo-płciowy: ............................................................................................
6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi: .................................
...........................................................................................................................................
7. Układ nerwowy i narządy zmysłów: ............................................................................
8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza): .............................................................................
9. Schorzenia współistniejące: *)
a) choroba zakaźna tak – nie, jeśli tak to jaka? .......................................................
b) gruźlica tak – nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak – nie
c) narkomania tak – nie
d) choroba psychiczna tak – nie, jeśli tak, to jaka? .................................................
.....................................................................................................................................
II.
Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga:
całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji *).
III.
Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela
ustawowego*). Wyrażam / nie wyrażam*) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych
osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.
...................................................
(data i podpis osoby kierowanej do zakładu
lub jej przedstawiciela ustawowego)
(pieczęć publicznego zakładu opieki zdrowotnej lub pielęgniarki wykonującej zadania
publicznego zakładu opieki zdrowotnej na
podstawie przyjętego zamówienia)io
*
właściwe podkreślić
………………………………
(pieczęć, podpis lekarza, data)
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
CZĘŚĆ 1. STUKTURA RODZINY
Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie
Lp. imię i nazwisko
wiek stopień
pokrewieństwa
aktywność
zawodowa
stan
zdrowia
Pozostali członkowie najbliższej rodziny
Lp. imię i nazwisko
wiek stopień
pokrewieństwa
miejsce
zamieszkania
stan
zdrowia
CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU
Kryteria oceny mieszkaniowej
oddzielne mieszkanie
0 oddzielny pokój
usytuowanie mieszkania
parter
ogrzewanie CO
pełny dostęp do łazienki
pełny dostęp do WC
pełny dostęp do kuchni
warunki higieniczne
bardzo dobre
mieszkanie/pokój*
pełna adaptacja
mieszkania do potrzeb
osoby niepełnosprawnej
Suma pkt
0 powyżej partery z windą
0 ogrzewanie węglowe
0 ograniczony dostęp do
łazienki
0 ograniczony dostęp do
WC
0 ograniczony dostęp do
kuchni
0 warunki higieniczne
zadowalające
mieszkanie//pokój* dość
czyste, częste korzystanie
ze sztucznego oświetlenia,
mało przestronne *
0 częściowe przystosowania
mieszkania
2 pokój wspólny z innymi
osobami
2 powyżej parteru bez
windy
2 brak stałego ogrzewania
2 brak łazienki
3
2 dostęp do WC poza
budynkiem
2 brak dostępu do kuchni
3
* Właściwe podkreślić
* Właściwe podkreślić
a) sytuacja b. dobra 0 do 4 pkt. kategoria A
b) sytuacja zadowalająca: 5 do 10 pkt. kategoria B
c)
sytuacja zła: 11 do 25 pkt. kategoria C
3
3
3
2 warunki higieniczne złe 4
mieszkanie/pokój*
zaniedbane, wilgotne,
stałe korzystanie ze
sztucznego oświetlenia,
brak wolnej przestrzeni*
2 mieszkanie
3
nieprzystosowane
CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA
Zakres sprawowanej opieki
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny
(zaangażowanie innych osób)
Brak opieki ze strony rodziny
- pełna zależność od osób obcych
3
Kategoria*
A
B
C
CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................
Zakres wymaganej opieki
Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej
Kategoria*
A
B
C
* Właściwe podkreślić
ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2 - 4
........................................................
(podpis pielęgniarki przeprowadzającej wywiad)
............................
( data)
Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego*
Wyrażam / nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby
ubiegającej się o skierowanie do zakładu.
.........................................................................
(data i podpis osoby kierowanej do zakładu
lub jej przedstawiciela ustawowego)
* Niepotrzebne skreślić
KWALIFIKACJA PIELĘGNIARSKA
DO OBJĘCIA OPIEKĄ W ZAKŁADACH OPIEKUŃCZO-LECZNICZYCH I PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZYCH
1. OCENA PACJENTA WG ZMODYFIKOWANEJ SKALI BARTHEL .
Imię i nazwisko pacjenta: .......................................................................................................
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
PESEL : ............................................................................................................................................
L/p
Nazwa czynności */
1.
Spożywanie posiłków
0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść
5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. Lub wymaga zmodyfikowanej diety
10 = samodzielny, niezależny.
Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie)
0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu,
5 = większa pomoc fizyczna ( jedna lub dwie osoby),
10 = mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna),
15 = samodzielny.
Utrzymanie higieny osobistej
0 = potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych,
5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami).
Korzystanie z toalety (WC)
0 = zależny,
5 = potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam
10 = niezależny , zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się
Mycie, kąpiel całego ciała
0 = zależny,
5 = niezależny lub pod prysznicem
Poruszanie się po powierzchniach płaskich
0 = nie porusza się lub <50 m,
5 = niezależny na wózku, wliczając zakręty>50 m
10 = spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby >50m,
15 = niezależny ale może potrzebować pomocy np. laski >50.
Wchodzenie i schodzenie po schodach
0 = nie jest w stanie
5 = potrzebuje pomocy słownej, fizycznej, przenoszenia),
10 = samodzielny.
Ubieranie i rozbieranie się.
0 = zależny,
5 = potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy
10 = niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp.
Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu
0 = nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje wykonania lewatywy
5 = czasami popuszcza( zdarzenia przypadkowe)
10 = panuje utrzymuje stolec
Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego
0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub jest cewnikowany i przez to niesamodzielny,
5 = czasami popuszcza zdarzenia przypadkowe
10 = panuje utrzymuje mocz
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Wartość punktowa **/
Wynik kwalifikacji ***/
*/ w punktach od 1-10 należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisującą stan pacjenta i podkreślić,
**/ wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości, ***/ w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów
Data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia
Zdrowotnego lub pielęgniarki zakładu opiekuńczego
……………………………………………………………..
Wynik oceny stanu zdrowia :
Stwierdzam, ze wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga 1 skierowania do zakładu
opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym
(data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
albo lekarza zakładu opiekuńczego )
……………………………………………………
1
niepotrzebne skreślić
miejscowość i data………………………
DANE
OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O MIEJSCE
W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZO-LECZNICZYM W LIPNIE
1. ........................................................................................................................
/imię i nazwisko pacjenta/
2. .......................................................................................................................
/data i miejsce urodzenia/
3. .........................................................................................................................
PESEL
4. ........................................................................................................................
/dokładny adres zamieszkania, kod, TELEFON /
5. .........................................................................................................................
Nr świadczenia emerytalnego, rentowego/
6. .........................................................................................................................
Lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej, do którego pacjent
złożył deklarację wyboru, adres/
……………………………………………………………………………….
Pielęgniarka Podstawowej Opieki Zdrowotnej, do którego pacjent
złożył deklarację wyboru, adres/
7. .......................................................................................................................
/przynależność do Narodowego Fundusz Zdrowia/
8. ...............................................................................................................................
/adres i telefon kontaktowy opiekuna, rodziny/
Przed przyjęciem do ZOL wskazane jest założone konto osobiste w banku.
Czy pan/pani ma założone konto w banku na dzień składania wniosku? (Tak/nie )……………
Oświadczam, że stosownie do treści art.23 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z 1997r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
również i w przyszłości, w związku z prowadzonym postępowaniem o umieszczenie w Zakładzie OpiekuńczoLeczniczym.
............................................................................
/ czytelny podpis/