Wniosek o stypendium szkolne

……………………………………………………..
/data wpływu wniosku/
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
I. WNIOSKODAWCA:
□ RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA
□ PEŁNOLETNI UCZEŃ
□ DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM
II. DANE WNIOSKODAWCY:
1. Imię i nazwisko ……………………………….…………………………………………
2. Adres zameldowania* ………………………………………………..…………………
3. Adres zamieszkania* …………………………………………………..………….…….
4. Stan cywilny …………………………………………………………………………….
5. PESEL ..………………..……………………..
6. Nr telefonu ..…………………………………
__________________________
* nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium.
III. SKŁADAM WNIOSEK O PRZYZNANIE W ROKU SZKOLNYM ……....…./…...….…
STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA:
DANE UCZNIA
Nazwisko
Imiona
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Adres stałego zameldowania
Miejscowość
Ulica/nr
Kod pocztowy
Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż adres stałego zameldowania)
Miejscowość
Ulica/nr
Kod pocztowy
1
IV. DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
1. DANE SZKOŁY, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ:
Nazwa szkoły
(jeżeli szkoła jest w zespole należy podać również nazwę
zespołu)
Klasa
Typ szkoły
Adres szkoły
(jeżeli
jest
inny
zameldowania)
niż
adres
stałego
Miejscowość
Ulica/nr
Kod pocztowy
2. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczy
3. ):
W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczy
)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
BEZROBOCIE
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA
WIELODZIETNOŚĆ
RODZINA NIEPEŁNA
BRAK
UMIEJĘTNOŚCI
WYKONYWANIA
WYCHOWAWCZYCH
ALKOHOLIZM LUB NARKOMANIA
FUNKCJI
OPIEKUŃCZO
-
RODZICE(OPIEKUNOWIE) MAJĄ OGRANICZONE PRAWO WYKONYWANIA
WŁADZY RODZICIELSKIEJ
ZDARZENIE LOSOWE
INNE (podać jakie)
4. WYPEŁNIAJĄ TYLKO OSOBY, KTÓRE KORZYSTAJĄ ZE ŚWIADCZEŃ
Z POMOCY SPOŁECZNEJ.
Oświadczam, że w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia niniejszego wniosku o stypendium
korzystałem/am wraz z członkami mojej rodziny ze świadczeń pomocy społecznej w formie
(właściwe zaznaczy
):
□ zasiłek stały
□ zasiłek okresowy
□ inne (jakie?)
………………………………………………………………………………………………….
2
i moja sytuacja finansowa nie uległa zmianie.
………………….. ……………………………………..
(data)
(podpis wnioskodawcy)
5. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za miesiąc poprzedzający złożenie
wniosku:
Oświadczam, że:
a) rodzina ucznia składa się z następujących osób: (rodzina ucznia oznacza to odpowiednio
następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz
pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25
rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą
niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się
dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko)
L
p.
IMIĘ I NAZWISKO
DATA
URODZENI
A
PESEL
STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA
MIEJSCE
PRACY/NAUKI
b) dochody wymienionych powyżej kolejno członków rodziny
ucznia uzyskane w miesiącu
poprzedzającym miesiąc złożenia niniejszego wniosku pomniejszone o miesięczne obciążenie
podatkiem dochodowym, składką na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenie społeczne określone
w odrębnych przepisach wyniosły*:
L.p.
ŹRÓDŁO DOCHODU
WYSOKOŚĆ DOCHODU W ZŁ
(dochód oblicza się zgodnie z ustawą
o pomocy społecznej)
1.
Wynagrodzenie ze stosunku pracy
2.
Emerytura
3.
Renta inwalidzka, rodzinna
4.
Renta socjalna
5.
Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego
6.
Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenia pielęgnacyjne
3
7.
Dodatek mieszkaniowy
8.
Alimenty (zasądzone, dobrowolne)
9.
Zasiłek dla bezrobotnych
10.
Dochody z działalności gospodarczej
11.
Umowy o dzieło, umowy zlecenia
12.
Stypendia
13.
Dochód z gospodarstwa rolnego
14.
Świadczenie otrzymywane z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego służby wojskowej lub
zastępczej
15.
Inne dochody (wymieni
: jakie?)
ŁĄCZNY MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO RODZINY *
* Należy wykazać dochód netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.
c) zobowiązania ponoszone przez członków gospodarstwa domowego:
ALIMENTY
ŚWIADCZONE NA
RZECZ INNYCH OSÓB
L.p.
Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do
alimentów
Imię i nazwisko osoby
uprawnionej do alimentów,
stopień pokrewieństwa
względem zobowiązanego
1.
2.
3.
4.
5.
ŁĄCZNE ZOBOWIĄZANIA:
Łączny miesięczny dochód rodziny (b - c):
Ilość osób w rodzinie:
Miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie:
4
UCZEŃ OTRZYMUJE / UBIEGA SIĘ W ROKU SZKOLNYM
2012 / 2013
O INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
(właściwe zaznaczy
)
V.
□ TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) □ NIE
1.
2.
3.
NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA
PRZYZNAŁA STYPENDIUM
MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM
OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO
STYPENDIUM
od dnia ………………….… roku
do dnia ……………………. roku
VI. UZASADNIENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU (w formie opisowej):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
VII. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ: (właściwe
zaznaczyć)
□
□
□
□
zajęcia terapeutyczne
□
□
□
□
□
zakwaterowanie w bursie, internacie lub na stancji
□
□
□
□
□
□
□
□
naukę języka obcego, abonament internetowy
zajęcia gimnastyki korekcyjnej, dodatkowe zajęcia edukacyjne prowadzone poza systemem szkolnym
(np.: zajęcia sportowe, taneczne, recytatorskie)
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w innych zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania –
wymienić jakie?:
……………………………………………………………………………………………………………….
posiłki w stołówce szkoły, internatu lub prowadzonej przez inny podmiot
wydatki związane z transportem do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej
inne opłaty i wydatki wymagane obligatoryjnie przez szkołę (np.: refundacja wyjazdu do „Zielonej
szkoły”), na wycieczkę szkolną
całkowite lub częściowe pokrycie innych kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania – wymienić jakie?:
……………………………………………………………………………………………………………….
zakup podręczników, zeszytów słowników, encyklopedii, przyborów i pomocy szkolnych wymaganych
obligatoryjnie przez szkołę, multimedialnych programów edukacyjnych, lektur szkolnych, encyklopedii,
atlasów
zakup komputera, tuszy do drukarki, programów multimedialnych
zakup odzieży sportowej i obuwia sportowego oraz stroju kąpielowego na basen
zakup tornistra lub plecaka szkolnego
przybory do nauki zawodu
biurko, krzesło/fotel do biurka, lampę na biurko
sprzęt muzyczny, sportowy
opłaty związane z wyjściami do kina, teatru, muzeum zorganizowanych przez szkołę
5
□
□
strój galowy wymagany przez szkołę
Inne (wymienić jakie): …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
•
Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i oświadczam, że
jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz.553 ze zm.) , który
brzmi: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3”.
•
Zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
w Narolu o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę do przyznania stypendium
szkolnego.
•
Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie
przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. (art. 90 o pkt. 5 Ustawy o systemie
oświaty z dnia 7 września 1991 r. – tekst jednolity: Dz.U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 ze zm.).
•
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Narolu
danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rozpatrzeniem powyższego
wniosku i przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst. jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 ze zm.).
…………..……………..
(data)
………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
VIII. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: (właściwe zaznaczyć)
L.p.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
NAZWA ZAŁĄCZNIKA
zaświadczenie o uzyskiwanych dochodach brutto i netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia
wniosku z wyszczególnieniem potrąconych składek na:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Narodowy Fundusz Zdrowia, Urząd Skarbowy
odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,
oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem
bankowym itp.)
oświadczenie o wysokości dochodów – w przypadkach określonych w odrębnych przepisach
zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z Ośrodka Pomocy Społecznej
stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż w pkt a – d
6
g)
h)
i)
j)
k)
l)
ł)
m)
n)
w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku
decyzję przyznającą dodatek mieszkaniowy
zaświadczenie właściwego urzędu pracy o zarejestrowaniu osoby bezrobotnej lub oświadczenie strony
orzeczenie o niepełnosprawności albo orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
zaświadczenie o liczbie hektarów przeliczeniowych prowadzonego gospodarstwa rolnego lub aktualny
nakaz płatniczy
dokumenty potwierdzające występowanie w rodzinie alkoholizmu lub narkomanii
zaświadczenia lekarza specjalisty o chorobie lub karty informacyjne leczenia szpitalnego
dokumenty potwierdzające wystąpienie zdarzenia losowego
dokumenty potwierdzające wychowanie ucznia w rodzinie niepełnej
zaświadczenie szkoły o uczęszczaniu ucznia do innej niż szkoła podstawowa i gimnazjum, chyba że
uczeń uczęszcza do tych szkół w innej gminie
Inne: (wymienić jakie)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
IX. WYPEŁNIA PODMIOT ROZPATRUJĄCY WNIOSEK:
Ogółem w m-cu .............................. ………... r. rodzina uzyskała dochód .............................zł
Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł
zł.
Wniosek spełnia wymagania do ubiegania się o stypendium szkolne
Wniosek nie spełnia wymagań do ubiegania się o stypendium szkolne
Narol, dnia ............................
((
(podpis pracownika M- GOPS)
Proponowana forma pomocy:
Rzeczowa na okres
od ...........................................
do .........................................
W formie pieniężnej
................... zł
miesięcznie
Wydano decyzję nr ....................................................................................................................
POUCZENIE:
1. Zgodnie z art. 90 b ust. 3 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity . Dz. U.
z 2004 r. Nr 256, poz.2572 ze zm.) pomoc materialna przysługuje:
1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla
dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków
obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej
jednak niż do ukończenia 24 roku życia;
2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży,
o których mowa w art. 16 ust. 7, a także dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym
7
z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki
- do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki.
Świadczenia pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2, przysługują również:
1) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla
dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki,
2) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do
czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia.
2. Wnioski należy składać w Miejsko-Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Narolu ul. Kościelna 1,
w terminie do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów
nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego.
W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie
w/w terminu.
3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. (art. 90o pkt. 5 Ustawy o systemie oświaty z dnia
7 września 1991 r. – tekst jednolity: Dz.U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 ze zm.).
4. W przypadku rozbieżności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania należy załączyć
wyjaśnienie oraz dokumenty potwierdzające miejsca zamieszkania ucznia (np. umowa najmu mieszkania
zawarta przez rodziców).
5. Kryteria dochodowe:
I. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się
o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy
z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362 ze zm.),
II.

Wysokość dochodu oblicza się w następujący sposób:
 Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł
i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych
przepisach,
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
 Do dochodu ustalonego nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, wartości
świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie
użytecznych oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla
niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek
przedemerytalny w 2007 r.
W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1)
opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach
określonych
w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za
dochód przyjmuje się przychód
z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania
przychodu, obciążenie podatkiem należnym
i składkami na ubezpieczenie zdrowotne
określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia,
związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na
ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w
odrębnych przepisach, z tym że:
a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia
wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku
roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do
końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem,
8
składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się
z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,
b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie
złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za
poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność,
a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby,









6.
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od
niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę
zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.
W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub
rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny rozumie się podatek wyliczony w takiej
proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający
z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia
działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób
fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu
skarbowego za okresy, o których mowa w w/w pkt 1, zawierającego informację o wysokości:
1)
przychodu,
2)
kosztów uzyskania przychodu,
3)
różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania,
4)
dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, gdy
podatnik łączy dochody z działalności gospodarczej z innymi przychodami,
5)
odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne,
6)
należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku,
7)
odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z
prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności
na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych
przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez
naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz
na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł.
Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł
sumuje się.
W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku dochodu
jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwotę, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy
z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - kwotę tego dochodu rozlicza się
w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został
wypłacony.
W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu
uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.
W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według
średniego kursu Narodowego Banku Polskiego.
Wysokość dochodu osób nie prowadzących pozarolniczej działalności gospodarczej potwierdzona
powinna zostać zaświadczeniem z zakładu pracy o wysokości zarobków oraz oświadczeniem
wnioskodawcy o wysokości uzyskanych dochodów z innych źródeł takich jak np. darowizny,
dochody z najmu mieszkań i lokali oraz umów zleceń lub umów o dzieło (lub ewentualnie
oświadczeniem o braku takich dochodów).
Osoby bezrobotne przedłożyć powinny zaświadczenie z urzędu pracy o statusie bezrobotnego.
Zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o ograniczaniu barier administracyjnych dla obywateli i
przedsiębiorców (Dz.U. z 2011 r. Nr 106 poz. 622) w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla
ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia
albo oświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu
ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
Oświadczenia, o których mowa w ust. 4 pkt 3 i ust. 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli
następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.".
Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
9