(STYPENDIUM SZKOLNE- wz\363r wniosku 2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
Nr ewidencyjny wniosku wypełnia Wydział
Oświaty, Kultury, Sportu i Zdrowia
.....................................................
1. Dane osobowe ucznia/ słuchacza (WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
Nazwisko:.....................................................................................................................................................
Imiona:..........................................................................................................................................................
Imiona rodziców lub prawnych opiekunów:................................................................................................
PESEL ucznia/ słuchacza:.............................................................................................................................
Nr tel. domowego/ komórkowego:...............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ucznia/ słuchacza:.................................................................................................
2. Adres stałego zameldowania
Ulica/ nr
Kod pocztowy
-
Miejscowość
Województwo
-
Miejscowość
Województwo
3. Adres zamieszkania
Ulica/ nr
Kod pocztowy
4. Informacje o szkole
Nazwa szkoły/ kolegium
Ulica/ nr
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
W roku szkolnym 2012/2013 jestem uczniem/ słuchaczem klasy/ roku
5. Uczeń/ słuchacz ubiega się o pomoc z następujących powodów: *)
• miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w gospodarstwie domowym wynosi:.......................,........
zł
rodzina ucznia/ słuchacza korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
• w rodzinie występuje (proszę zaznaczyć X)
niepełnosprawność
ciężka lub długotrwała choroba
wielodzietność
rodzina jest niepełna
bezrobocie
alkoholizm
wystąpiło zdarzenie losowe
narkomania
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
*) Do wniosku należy dołączyć stosowne zaświadczenie lub oświadczenie.
6. Wnioskowane formy pomocy (należy wpisać jedną lub kilka form):
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych (muzycznych, sportowych, plastycznych,
poznawczo-naukowych, wyjazdach o charakterze dydaktycznym, obozach naukowych, obozach sportowych i innych zajęciach
poszerzających wiedzę i umiejętności lub usprawniających percepcję)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(podać nazwę zajęć i organizatora)
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (całkowite lub częściowe pokrycia kosztów zakupu podręczników, obuwia lub
stroju sportowego, przyborów szkolnych, instrumentów muzycznych i innych pomocy naukowych)
…………………………………………………………………………………………………………………….
(wpisać przedmiot zakupu)
1/4
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dojazd,
wyżywienie, zakwaterowanie)
………………………………………………………………………………………………………………………..
(wyszczególnienie)
…………………………………………………………………………………………………………………………
(inne)
Oświadczam, że otrzymuję/ nie otrzymuję inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.
(niepotrzebne skreślić)
Źródło aktualnie otrzymywanego stypendium
Kwota miesięczna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.
(ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych)
…………………………
miejscowość, data
………………………………………………………..
podpis ucznia/ słuchacza pełnoletniego albo rodzica
lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego
Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ słuchacza
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Miejsce pracy/ nauki *)
Stopień
pokrewieństwa **)
Wysokość całkowitego
dochodu w złotych
wnioskodawca
1
2
3
4
5
6
7
8
*) należy wpisać: pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne
**) w stosunku do wnioskodawcy
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego wynosi: …........................ zł.
Dochód na 1 osobę miesięcznie wynosi: …........................ zł.
(słownie: ………................……………….............................................................................…...................................................…............)
Dochód obliczyłem/am sposobem wskazanym w ustawie o pomocy społecznej.
Do niniejszego oświadczenia załączam zaświadczenie o dochodach dla każdej osoby pozostającej we wspólnym gospodarstwie.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
(ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty)
……………..........…………..
miejscowość, data
………………………...............…..…………………………
podpis ucznia/słuchacza pełnoletniego albo rodzica
lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
2/4
Ww. dokumenty zostały dołączone do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego dla
….............................................. (wypełniają te osoby, które składają więcej niż 1 wniosek).
(imię i nazwisko ucznia)
.…….....................……………………………………………………………...
.…………………………………………………………………...
(imię i nazwisko, adres osoby składającej wniosek)
………………………………………………..
podpis składającego wniosek
OBJAŚNIENIA
I.
Stypendium szkolne przysługuje:
1. Uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych
oraz słuchaczom publicznych i niepublicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych
i kolegiów pracowników służb społecznych – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia
24 roku życia;
2. Wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży, a także dzieciom
i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku
szkolnego i obowiązku nauki – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki.
II.
Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie
może być większa niż 351 zł. Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w ustawie
o pomocy społecznej z tym, że do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów.
III. Wyciąg z ustawy o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. Z 2009 r. nr 175 poz. 1362) Art. 8.(…).
1. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub
w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich
uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
2. Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się:
1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego;
2) zasiłku celowego;
3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie
przepisów o systemie oświaty;
4) wartości świadczenia w naturze;
5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.
3. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach
o podatku dochodowym od osób fizycznych-za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności
pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenia podatkiem należnym określonym w przepisach
o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi
w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związanych
z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenie społeczne
niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód
ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym
za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie
prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby;
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym
od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną
w oświadczeniu tej osoby.
4. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się
wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony
w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający
z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
5. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności
opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na
podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację
o wysokości:
1) przychodu;
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł w przypadkach, o których mowa w ust. 6;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
3/4
6)
7)
należnego podatku;
odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej
działalności gospodarczej.
6. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach
określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez
osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego
zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie
Ubezpieczeń Społecznych.
7. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł.
8. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
9. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania
świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca,
w którym dochód został wypłacony.
10. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się
w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano dochód.
11. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu
Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.
IV. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium
szkolne w wysokości, która łącznie z innymi stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie
przekracza kwoty maksymalnego rocznego stypendium socjalnego – 1820 zł.
V.
Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie dłuższy niż od września do czerwca w danym roku szkolnym.
VI. Jeżeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne może być realizowane w okresach innych niż
miesięczne lub jednorazowo z tym, że wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie może przekroczyć
łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w ustawie o świadczeniach rodzinnych, tj. 91 zł x 20=1820 zł.
VII. Stypendium szkolne wynosi:
a) 120% kwoty zasiłku rodzinnego, tj. 109,20 zł miesięcznie; gdy miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie
nie przekracza 351 zł.
b) 150% kwoty zasiłku rodzinnego, tj. 136,50 zł miesięcznie w przypadku, gdy uprawniony spełnia ww. warunki,
a ponadto wystąpiła co najmniej jedna z następujących okoliczności: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub
długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych,
alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe.
VIII. Stypendium szkolne może być realizowane w szczególności poprzez:
a) przelew na rachunek bankowy podmiotu świadczącego usługę;
b) zwrot uprzednio zaakceptowanych wydatków po przedstawieniu stosownych rachunków.
IX. Rodzice ucznia lub pełnoletni uczeń oraz dyrektor szkoły są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który
przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności
z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu
egzekucyjnym w administracji. Wysokość należności podlegającej zwrotowi oraz termin zwrotu tej należności ustala
się w drodze decyzji administracyjnej.
X.
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku
słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb
społecznych – do dnia 15 października danego roku szkolnego. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie
stypendium szkolnego może być złożony po upływie w/w terminu.
XI. 1. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
a) zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu
poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób
fizycznych na zasadach ogólnych,
b) odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,
c) zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o uzyskiwanej pomocy materialnej, jeśli rodzina pobiera pomoc
zgodnie z art. 8 pkt 2 ust. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. Z 2009 r. nr 175 poz. 1362 ),
d) oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem
bankowym itp.),
e) stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż w pkt a-d w miesiącu
poprzedzającym złożenie wniosku /według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej (ww. w pkt III).
2.W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych
z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie albo oświadczenie
o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
XII. Należy wypełnić wszystkie rubryki niniejszego wniosku. W przypadku, gdy jakaś rubryka nie dotyczy
wnioskodawcy wpisać „nie dotyczy”.
4/4