Zmiany w przydatkach, stwierdzane podczas cięcia cesarskiego w

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 68-70, 2007
OPIS PRZYPADKU
Zmiany w przydatkach, stwierdzane podczas cięcia cesarskiego
w materiale Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej w latach 1997-2007
M
ONIKA SAMBORSKA,
O
LIMPIA SIPAK-SZMIGIEL, KARINA ENGEL, ELŻBIETA RONIN-WALKNOWSKA
Adnexal masses diagnosed during cesarean section in the material
of Department of Feto-Maternal Medicine of Pomeranian Medical University in years 1997-2007
In years 1997-2007, 69 patients were diagnosed with adnexal masses during cesarean delivery. It is 0.7% of all labours and 1.8% of
cesarean sections conducted in Department of Feto-Maternal Medicine of Pomeranian Medical University. Most of the cases (61) were
detected during cesarean delivery and were not visible during prenatal ultrasound examination. Histological diagnoses showed that
most of the tumors were simple cysts (55%), mature teratoma (8%), mucinus cystadenoma (6%), endometrioma (4%). There was no
incidence of malignant adnexal mass.
adnexal mass, cesarean delivery, pregnancy
Key words:
Wstęp
Zmiany w przydatkach są stosunkowo rzadkim powikłaniem ciąży i występują u 0,5% do 2,2% ciężarnych [4].
Wraz z większą dostępnością do badań ultrasonograficznych zwiększyła się ilość pacjentek, u których obserwuje
się różnego typu torbiele oraz guzy przydatków w ciąży.
Stają się one wyzwaniem diagnostycznym dla lekarza prowadzącego ciążę oraz dla położnika obecnego przy porodzie. Część zmian wykrytych w pierwszym trymestrze
ciąży zanika w czasie trwania ciąży. Część zmian utrzymuje się i może stanowić wskazanie do interwencji chirurgicznej ze względu na podejrzenie charakteru złośliwego
zmiany lub objawy kliniczne. Drugi trymestr ciąży uważany jest za okres z wyboru do zabiegu z powodu najmniejszego ryzyka utraty ciąży i dobrego dostępu do operowanej okolicy [6, 8].
W przypadku rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie
istnieje możliwość usunięcia guza przydatków w czasie zabiegu i ustalenia ostatecznej diagnozy.
Cel
Ocena częstości występowania i rodzaju zmian
w przydatkach u pacjentek rodzących przez cięcie cesarskie w materiale własnym.
Materiał i metody
Dokonano analizy retrospektywnej dokumentacji
pacjentek rodzących przez cięcie cesarskie w Klinice
Medycyny Matczyno-Płodowej w okresie od stycznia 1997
roku do sierpnia 2007 roku, włączając do grupy badanej
pacjentki ze stwierdzonymi zmianami w przydatkach.
Wyniki
W analizowanym okresie odbyły się 9202 porody,
z czego 5386 porodów zakończono drogami natury (59%)
i 3816 zakończono cięciem cesarskim (41%). W 69 przypadkach (1,8% cięć cesarskich, 0,7% porodów ogółem) zabieg
cięcia cesarskiego poszerzono o zabieg usunięcia zmiany
przydatków. W 8 przypadkach (11%) rozpoznano zmianę
w badaniu ultrasonograficznym, a w 61 przypadkach (89%)
rozpoznanie było postawione podczas cięcia cesarskiego.
Należy wziąć pod uwagę, że nie wszystkie pacjentki miały
wykonane badanie ultrasonograficzne przed porodem,
a dodatkowo w 24 przypadkach (35%) były to torbiele
o średnicy równej lub mniejszej niż 2 cm. Zmiany rozpoznane w badaniu ultrasonograficznym w 7 przypadkach
stwierdzone były w pierwszym lub drugim trymestrze
ciąży, a w jednym przypadku w trzecim trymestrze.
W dwóch przypadkach zmiany jajnika były wskazaniem
do cięcia cesarskiego. Ciąże zakończono w trybie pilnym
z powodu dolegliwości, wynikających z wielkości guza jajnika w jednym przypadku w 36. t.c. W 66 przypadkach
zmiany były zmianami jednostronnymi, a w 3 przypadkach obustronnymi. Najczęściej stwierdzaną w badaniu
histopatologicznym zmianą była torbiel surowicza, nie
stwierdzono zmian złośliwych (tabela 2). W 58 przypadkach wykonano izolowane usunięcie zmiany, w 7 przypadkach wykonano operację na przydatkach oraz w 4 przypadkach pobrano wycinki ze zmienionego torbielowato
jajnika (tabela 3).
Poniżej przedstawiamy opis dwóch szczególnych przypadków.
Przypadek I
25-letnia pierwiastka w 36. t.c. została przyjęta do Kliniki z powodu silnych dolegliwości bólowych jamy
brzusznej z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami
nasilającymi się od dwóch tygodni. W trakcie hospitalizacji
rozpoznano guz jamy brzusznej oceniony w badaniu ultrasonograficznym jako torbiel jednokomorowa, o wymiarach
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej, Katedra Położnictwa i Ginekologii PAM, SPSK-1 w Szczecinie
Zmiany w przydatkach, stwierdzane podczas cięcia cesarskiego
69
Tabela 1. Dane ogólne, dotyczące operowanych ciężarnych
Średni wiek pacjentek (lata)
Rodność
Pierworódki n (%)
Wieloródki n (%)
Średni czas trwania ciąży (tygodnie)
Porody przedwczesne n (%)
30
54 (78%)
15 (22%)
37
18 (26%)
Tabela 2. Ocena histopatologiczna i rozmiary stwierdzanych guzów
Rodzaj guza – wynik histopatologiczny
Torbiel prosta surowicza
okołojajowodowe
okołojajnikowe
jajnika
Potworniak dojrzały torbielowaty
Torbielakogruczolak śluzowy
Torbiel czekoladowa
Gruczolakowłókniak/włókniak
Torbiel ciałka żółtego
Włókniakootoczkowiak
Wodniak jajowodu
Surowicza torbiel otrzewnej
Prawidłowa tkanka jajnika*
* – zmiany wielotorbielowate jajnika
55
Średnica guza w cm
(średnia)
2.5
Średnica guza w cm
(zakres)
1-4,5
8
6
4
7
6
2
3
3
6
6
13
6
2
4
1
3.5
4
5
4-7
2,5-40
6-6
1-3
1,5-7
1
2-5
4-4
0,5-12
N
%
38
23
12
3
6
4
3
3/2
4
1
2
2
4
Tabela 3. Rodzaje zabiegów operacyjnych w materiale
Rodzaj operacji na przydatkach
Wyłuszczenie torbieli
Usunięcie jajnika
Resekcja jajowodu
Jednostronne usunięcie przydatków
Pobranie wycinków z jajnika
20 × 30 cm wywodząca się prawdopodobnie z przydatków.
Ze względu na znacznego stopnia dolegliwości zadecydowano o wcześniejszym zakończeniu ciąży przez cięcie
cesarskie. W trakcie zabiegu po urodzeniu płodu o wadze
2600 g, w stanie dobrym, stwierdzono torbiel jednostronną
wywodzącą się z jajnika o wymiarach 40 × 40 cm, ważącą
około 10 kg. Zmiana przemieszczała ciężarną macicę i narządy jamy brzusznej, będąc w licznych zrostach z otrzewna ścienną i siecią większą. Wykonano jednostronne usunięcie przydatków z pobraniem płynu z jamy brzusznej,
wycinków otrzewnej oraz usunięciem sieci większej. Ze
względu na rozległe zrosty zabiegowi towarzyszyła zwiększona utrata krwi (1000 ml). W rozpoznaniu histopatologicznym guza stwierdzono torbielakogruczolaka śluzowego jajnika oraz prawidłową tkankę otrzewnej ściennej
N
58
3
2
2
4
%
84
4
3
3
6
i sieci większej. Nie stwierdzono komórek nowotworowych w płynie pobranym z jamy brzusznej. Przedstawiony
przypadek dowodzi, że zmiany przydatków pojawiające
się w ciąży mogą pozostawać bezobjawowe, osiągając
nawet bardzo duże rozmiary, a często pojawiające się dolegliwości są niespecyficzne i mogą być mylone z objawami ciążowymi.
Przypadek II
33-letnia pierwiastka w 39. t.c., u której w drugim trymestrze ciąży usunięto zmianę jajnika i rozpoznano ziarniszczaka o granicznej złośliwości, została przyjęta w celu
rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie. Wykonano cięcie
cesarskie przezotrzewnowe poprzeczne, urodzono noworodek o wadze 3000 g, w stanie ogólnym dobrym. Zgodnie
70
M. Samborska, O. Sipak-Szmigiel, K. Engel, E. Ronin-Walknowska
z zaleceniami onkologicznymi podczas cięcia cesarskiego
pobrano płyn z jamy otrzewnowej, wycinki z otrzewnej
ściennej i usunięto sieć większą. W jajniku nieoperowanym wcześniej stwierdzono 4 centymetrową torbiel, którą
wyłuszczono, a z drugiego jajnika pobrano wycinki. W rozpoznaniu histopatologicznym stwierdzono potworniaka
dojrzałego jajnika oraz prawidłową tkankę drugiego jajnika, otrzewnej ściennej i sieci większej. Nie stwierdzono
komórek nowotworowych w płynie z jamy brzusznej.
Dyskusja
Na podstawie analizowanego materiału stwierdzono,
że częstość występowania zmian przydatków wykrywanych podczas cięcia cesarskiego jest podobna do wykrywalności opisywanej przez innych autorów [1, 2, 4, 10].
Wszystkie usunięte zmiany były zmianami łagodnymi
z wyjątkiem jednej zmiany (przytoczony powyżej przypadek 2) usuniętej w trakcie trwania ciąży. To potwierdza
obserwacje innych badaczy, że zmiany złośliwe jajnika
u kobiet ciężarnych występują z częstotliwością od
1/10000 do 1/50000 porodów (materiał własny 9202 porody) [2, 3, 11, 12]. Większość pacjentek nie miało objawów związanych z obecnością guza przydatków, a zmiany
zaobserwowane w badaniu ultrasonograficznym wykryte
były w pierwszym lub w drugim trymestrze ciąży. Badanie
ultrasonograficzne przydatków w trzecim trymestrze jest
badaniem trudnym ze względu na rozmiary macicy i trudności z uwidocznieniem przydatków [4]. Zabiegi na
przydatkach przeprowadzano w sposób oszczędzający,
a w uzasadnionych przypadkach operator przeprowadzał
postępowanie zgodne ze standardami w tym zakresie.
Kontrola przydatków podczas cięcia cesarskiego jest
ważnym elementem oceny stanu narządu rodnego. Większa dostępność do badań ultrasonograficznych zwiększy
wykrywalność zmian jajnika, które to zmiany często pozostają bezobjawowe i stanowią zaskoczenie dla operatora
podczas cięcia cesarskiego.
Piśmiennictwo
[1] Drews K., Malewski Z., Bałoniak B. et al. (2002) Występowanie guzów jajnika w trzecim trymestrze ciąży. Ginekol.
Pol. 73(4): 337-341.
[2] Leiserowitz G.S., Xing G., Cress R. et al. (2006) Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol.
Oncol. 101(2): 315-321.
[3] Machado F., Vegas C., Leon J. et al. (2007) Ovarian cancer
during pregnancy: analysis of 15 cases. Gynecol. Oncol.
105(2): 446-450.
[4] Marino T., Craigo S.D. (2000) Managing adnexal masses in
pregnancy. Contemporary Ob/Gyn. (3): 130-137.
[5] Milewski J. (1983) Guzy jajnika u kobiet ciężarnych. Ginekol. Pol. 54(6): 417-422.
[6] Nowak M., Szpakowski M., Wilczyński R. (2004) Nowotwory
jajnika u kobiet ciężarnych-propozycje postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Ginekol. Pol. 75(3): 242-249.
[7] Oehler M.K., Wain G.V., Brand A. (2003) Gynaecological
malignancies in pregnancy: a review. Aust. N. Z. J. Obstet.
Gynaecol. 43(6): 414-420.
[8] Pityński K. (2002) Guzy jajnika u kobiet w ciąży w materiale
Kliniki Ginekologii i Onkologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Ginekol. Pol. 73(4):
371-375.
[9] Sayedur Rahman M., Al-Sibai M.H., Rahman J. et al. (2002)
Ovarian carcinoma associated with pregnancy. A review of
9 cases. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 81(3): 260-264.
[10] Ueda M., Ueki M. (1996) Ovarian tumors associated with
pregnancy. Int. J. Gynaecol. Obstet. 55(1): 59-65.
[11] Whitecar M.P., Turner S., Higby M.K. (1999) Adnexal masses
in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical
management. Am. J. Obstet. Gynecol. 181(1): 19-24.
[12] Zhao X.Y., Huang H.F., Lian L.J., Lang J.H. (2006) Ovarian
cancer in pregnancy: a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature. Int. J. Gynecol. Cancer.
16(1): 8-15.
J
Monika Samborska
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej
71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1
e-mail: [email protected]