Augmentacja z wykorzystaniem indywidualnie frezowanego

Augmentacja z wykorzystaniem indywidualnie frezowanego

Chirurgia stomatologiczna _ Augmentacja i rekonstrukcja
Augmentacja
z wykorzystaniem
indywidualnie frezowanego
przeszczepu kości
Augmentation with a customized milled bone graft
Autorzy_Markus Schlee i Yasmin Buchackert
Streszczenie: Implantologia jest obecnie ważną terapeutycznie strategią pozwalającą zastąpić brakujące uzębienie w celu osiągnięcia stabilnego
estetycznie i funkcjonalnie rezultatu. Utrata zęba zwiększa stopniową atroię kości wskutek zmniejszenia mechanicznego obciążenia kości. Aby
zbudować podstawy dla wszczepienia implantu, często konieczne jest przeprowadzenie zabiegów augmentacyjnych i rekonstrukcyjnych wyrostków
zębodołowych. Do rekonstrukcji dużych defektów dostępne są obecnie allogenne bloki kostne, które mogą być przygotowane w pożądanym
kształcie z wykorzystaniem technologii CAD/CAM.
Summary: At the moment, dental implantology is an important treatment strategy for the replacement of missing teeth, with the goal of achieving
a functionally stable and esthetic result. Due to reduced mechanical load on the bone, however, tooth loss induces progressive bone tissue
atrophy1-4. In order to lay the foundation for implant placement, it is thus often necessary to augment and reconstruct alveolar ridges. For the
reconstruction of large defects, allogenic blocks are now available which can be produced in the required shape using CAD/CAM technology.
Słowa kluczowe: implantologia stomatologiczna, allogenne bloki kostne, technologia CAD/CAM.
Key words: dental implantology, allogenic blocks, CAD/CAM technology.
26
implants
3_2014
_Autogenne przeszczepy kości
_Materiał allogenny
Pomimo obecności syntetycznych i wołowych materiałów kościozastępczych nadal
kość własna pacjenta (przeszczep autogenny)
jest uważana za złoty standard. Dostępność
kości autogennej z bródki lub z okolicy zatrzonowcowej jest jednak ograniczona, dlatego
w przypadkach dużych defektów konieczna
jest augmentacja kości z talerza biodrowego.
Należy zaznaczyć, że pobieranie przeszczepu
jest zawsze związane z otwarciem dodatkowego miejsca chirurgicznego, potencjalnym
urazem okolicy operowanej i zwiększonymi
dolegliwościami bólowymi. Przeszczep kości z talerza biodrowego jest w szczególności
obciążony zwiększonym ryzykiem przedłużonego utrzymywania się objawów neurologicznych5.
Jako alternatywny materiał, w celu uniknięcia dodatkowego ryzyka, może być użyty
allogenny materiał do regeneracji kości (kość
ludzka pochodząca z banku tkanek, allograft).
Ze względu na izjologiczną budowę, materiał
oferuje idealną matrycę dla rewaskularyzacji
i wzrostu nowej kości w obrębie przeszczepu. Jest on całkowicie resorbowalny i dzięki
temu wspiera proces naturalnego remodelingu
kości. Przygotowany allograft nie wykazuje
antygenowości i dlatego, podobnie jak przeszczep autogenny, nie będzie wywoływał
reakcji immunologicznych6. W końcowym
etapie osteogenezy w obrębie całego przeszczepu nie można rozpoznać różnic między
okolicą regenerowaną za pomocą kości autogennej i allogennej7,8.
Chirurgia stomatologiczna _ Augmentacja i rekonstrukcja
Dostępność allograftów jest zapewniona przez banki tkanek, takie jak Cells
+ Tissuebank Austria (CTBA, A-Krems).
Tkanka kostna pochodzi od wyselekcjonowanych żywych dawców, przekazujących swoje
głowy kości udowych po zabiegach wymiany
stawu biodrowego z pisemną zgodą. Obecny
lub przyszły dawca, poza szczegółowym wywiadem medycznym w celu wykluczenia chorób ogólnych i neurologicznych, ma wykonywane testy serologiczne (Nucleic Acid Test) na
wykluczenie obecności antygenów wirusów
(HIV, HBV, HCV, HTLV). Materiał po pobraniu jest w procesie przetwarzania oczyszczany z komponentów organicznych i białek
niekolegnowych oraz skutecznie oczyszczony
z wszystkich potencjalnie obecnych wirusów
i bakterii.
_Rekonstrukcja dużych defektów
Obecność kolagenu w allograftach zwiększa elastyczność, ułatwia opracowanie i –
w porównaniu do materiałów syntetycznych
lub materiałów kościozastępczych pochodzenia wołowego – daje większe możliwości
zastosowania, np. integrację całych bloków
kostnych. Są one szczególnie przydatne w rekonstrukcjach znacznych defektów. Duża
powierzchnia przylegania bloku do miejsca
biorczego jest krytycznym elementem istotnym dla integracji bloku. Przy konwencjonalnej augmentacji blokiem kostnym, kształt
bloku musi być zmodyikowany ręcznie podczas procedury chirurgicznej, aby zwiększyć
preferowany ciągły kontakt przylegania do
wyrostka zębodołowego. To indywidualne
dopasowanie jest czasochłonne i trudne technicznie.
Firma Botiss Dental (D-Berlin) oferuje
bloki allogenne (maxgraft bonebuilder), któ-
Ryc. 2
Ryc. 1
re mogą być indywidualnie ukształtowane
do miejsca biorczego pacjenta na bazie trójwymiarowego obrazu radiologicznego z użyciem oprogramowania do planowania CAM.
Następnie, tak przygotowany blok musi być
umieszczony i umocowany w miejscu biorczym w trakcie procedury chirurgicznej.
Tkanki miękkie okolicy operowanej muszą
być zamknięte bez napięcia.
Ryc. 1_Początkowa sytuacja
kliniczna.
_Opis przypadku
W przedstawionym przypadku 55-letnia
pacjentka wymagała leczenia implantoprotetycznego w 3. kwadrancie uzębienia. W następstwie wieloletniego braku zębów leczenie
implantologiczne musiało być poprzedzone
zabiegami augmentacyjnymi zarówno w pionie, jak i w poziomie. Rozmiar defektu ograniczał możliwość pozyskania wystarczającej
ilości kości autogennej z okolicy jamy ustnej,
a kość pochodząca z talerza kości biodrowej
ma tendencje do zwiększonej resorpcji w procesie gojenia. Dlatego też podjęto decyzję
Ryc. 2_Rekonstrukcja 3D
defektu kostnego.
Ryc. 3_Indywidualny blok
maxgraft bonebuilder
wykonany z kości allogennej.
Ryc. 3
implants
3_2014
27
Chirurgia stomatologiczna _ Augmentacja i rekonstrukcja
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
Ryc. 7
Ryc. 4_Obraz stanu
miejscowego defektu
kostnego.
Ryc. 5_Ułożenie i umocowanie
bloku kostnego śrubami
do osteosyntezy.
Ryc. 6_Pokrycie okolicy
augmentowanej membraną.
Ryc. 7_Szycie wolne od
napięcia z wykorzystaniem
szwów materacowych.
o augmentacji z zastosowaniem indywidualnego bloku kości allogennej oferowanego
przez irmę Botiss (maxgraft bonebuilder).
Wskaźniki prognostyczne były jednak niekorzystne ze względu na dużą atroię wyrostka
i obecność kości korowej żuchwy (Ryc. 1).
_Produkcja indywidualnego bloku
Po wykonaniu badania stożkowej tomograii komputerowej CBCT (PaXDuo3D)
uzyskane dane zostały przesłane do irmy
Botiss. W procesie planowania z wykorzystaniem oprogramowania komputerowego CAM
FreeForm Modeling (SensAble Technologies,
US-Woburn, Ryc. 2) został wykonany wirtualny model bloku kostnego pokrywającego
całkowicie defekt kostny pacjenta.
Dzięki obrazowi 3D kośćca możliwe jest
określenie dokładnych wymiarów defektu
oraz zaprojektowanie bloku o pożądanej geometrii dla augmentacji. Po zakończeniu procesu projektowania dane są konwertowane do
formatu STL i następnie wysyłane do centrum
frezowania z otwartym interfejsem (imes-icore, D-Eiterfeld). Indywidualny blok jest wy-
28
implants
3_2014
frezowany z częściowo przetworzonego bloku
allogennego, następnie jest ponownie oczyszczany, pakowany i sterylizowany.
_Augmentacja
Przed zabiegiem chirurgicznym indywidualny blok został wyjęty ze sterylnego podwójnego opakowania (Ryc. 3) i poddany rehydracji w roztworze 0,9% soli izjologicznej.
Aby uzyskać jednorodną penetrację płynu,
blok został przeniesiony do sterylnej strzykawki. Po nabraniu roztworu soli izjologicznej i zatkaniu wierzchołka, tłoczek strzykawki
został wielokrotnie odciągnięty do momentu,
gdy z bloku przestały się wydobywać pęcherzyki powietrza.
Zabieg chirurgiczny został wykonany
w znieczuleniu miejscowym (Ultracain-DS
forte, Sanoi-Aventis, D-Frankfurt). Cięcie
początkowo było prowadzone na grzbiecie
wyrostka, a następnie zostało przedłużone do połączenia śluzówkowo-dziąsłowego
w przedsionku. Wykonane zostały także cięcia odbarczające międzyzębowe. Dla wystarczającej mobilizacji tkanek miękkich oraz za-
ow
N
Chirurgia stomatologiczna _ Augmentacja i rekonstrukcja
ć
oś
Prostota
bez kompromisów
Filozoa projektu systemu implantologicznego
ASTRA TECH EV oparta jest na naturalnym uzębieniu.
Dopasowanie elementu do danego miejsca zabiegowego
wsparte jest przez intuicyjny protokół chirurgiczny
oraz prosty przebieg procesu rekonstrukcji protetycznej.
• Unikatowe połączenie z możliwością umieszczania
łączników indywidualnych ATLANTIS CAD/CAM
w jednej, niepowtarzalnej pozycji
• Samonaprowadzające komponenty wyciskowe
• Wszechstronny asortyment implantów
• Elastyczny protokół nawiercania
Podstawą tego ewolucyjnego systemu
implantów pozostaje unikatowy ASTRA TECH
System Implant BioManagement Complex
W celu uzyskania większej ilości
informacji odwiedź www.jointheev.com
lub skontaktuj się z Zespołem Dentsply
Implants tel. +48 22 853 67 06
www.dentsplyimplants.com
implants
3_2014
29
Chirurgia stomatologiczna _ Augmentacja i rekonstrukcja
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 11
Ryc. 8_Pozabiegowe
zdjęcie kontrolne rtg.
Ryc. 9_Gojenie rany
po 10 dniach.
Ryc. 10_Kontrolne rtg
po 6 miesiącach.
Ryc. 11_Żywa kość
6 miesięcy po augmentacji.
Ryc. 12
mknięcia płata wolnego od napięcia, zostały
wykonane płaty rozszczepione zarówno po
stronie przedsionkowej, jak i językowej.
Po całkowitym obnażeniu podstawy kostnej (Ryc. 4), blok kostny został umieszczony
i umocowany z pomocą 2 śrub do osteosyntezy (PSM medical solutions, D-Tuttlingen).
Co więcej, został wykorzystany prototyp
śrub samogwintujących. Głowy śrub zosta-
ły zagłębione na poziomie bloku kostnego
i w ten sposób zostały wykorzystane jako
punkt pomiarowy do określenia stopnia resorpcji w procesie gojenia (Ryc. 5). Aby uzyskać gładkie przejście przy brzegach bloku,
te okolice zostały wypełnione granulatem
kostnym pochodzenia wołowego (cerabone,
Botiss Dental). Okolica augmentowana została następnie pokryta membraną osierdziową
(Jason membrane, Botiss Dental, Ryc. 6). Po
Ryc. 13
Ryc. 12_Wprowadzenie i ustabilizowanie implantów.
Ryc. 13_Histologia: wzrost kości w obrębie przeszczepu i tworzenie nowej kości.
30
implants
3_2014
Chirurgia stomatologiczna _ Augmentacja i rekonstrukcja
Ryc. 14
Ryc. 15
Ryc. 14_Zamknięcie rany wokół śrub gojących.
Ryc. 15_Kontrolne zdjęcie rtg 6 miesięcy po wprowadzeniu implantów.
zakończeniu mobilizacji i adaptacji płata założone zostały szwy materacowe 6-0 wolne
od napięcia (Premilene, Braun Melsungen,
D-Melsungen, Ryc. 7).
_Gojenie
Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego,
wykonane zostało kontrolne zdjęcie radiologiczne (Ryc. 8). Pacjentka została poproszona o unikanie jakiegokolwiek obciążania
mechanicznego operowanej okolicy, np. wywołanego w trakcie jedzenia lub szczotkowania zębów przez kolejnye 4 tygodnie.
Przeciwpróchnicowo i osłonowo włączono
płukankę z chlorhexydyną – płukanie przez
1 min 2 razy dziennie (GUM Paorex, 0,12%
CHX, Sunstar, US-Chicago). Przeciwbólowo
i przeciwzapalnie włączono niesterydowy
środek przciwzapalny (Ibumerck, Merck,
D-Darmstadt). Jako osłonę antybiotykową
zalecono Amoxycylinę na 7 kolejnych dni
(Augmentan 875/125 mg, GlaxoSmithKline,
GB-Brentford). Materiał szewny został usunięty w 10. dniu po zabiegu (Ryc. 9). Okolica
operowana była następnie kontrolowana co 4
tygodnie.
Całkowita integracja bloku została osiągnięta po 6 miesiącach, co potwierdziło
kontrolne zdjęcie rtg. Resorbcja materiału
allogennego była nieznaczna (Ryc. 10 i 11).
Bez konieczności dodatkowej augmentacji
wprowadzono 3 implanty (Astra, Dentsply
Implants, D-Mannheim, Ryc. 12 i 13). W czasie opracowania łoża dla implantów został
pobrany materiał do biopsji. W badaniu histologicznym nowe ubeleczkowanie kostne zo-
implants
3_2014
31
Chirurgia stomatologiczna _ Augmentacja i rekonstrukcja
gennych materiałów kostnych w procesie gojenia, jednak w zaprezentowanym przypadku
była ona nieznaczna i nie było konieczności
wykonania dodatkowych zabiegów augmentacyjnych w trakcie wprowadzania implantów. Zdjęcia radiologiczne potwierdzają, że
1,5 roku po wprowadzeniu bloku objętość
tkanki kostnej oraz pozycja implantów są
stabilne. Dane radiologiczne i histologiczne
pokazują całkowitą przebudowę przeszczepu
w kość ubeleczkowaną.
Ryc. 4
Ryc. 16_Zdjęcie kontrolne rtg
jeden rok po wprowadzeniu
implantów.
stało potwierdzone i tylko w kilku miejscach
widoczny był wciąż trwający proces remodelingu (Ryc. 14).
Odbudowa protetyczna została wykonana
po kolejnych 6 miesiącach (Ryc. 15). Zdjęcie
radiologiczne wykonane rok po wprowadzeniu implantów pokazuje wyrostek zębodołowy o stabilnej objętości ze zintegrowanymi
implantami (Ryc. 16). Na podstawie zdjęć rtg
możliwe jest monitorowanie całkowitego remodelingu jednorodnego bloku w kość.
Zgodnie z naszym doświadczeniem, wyniki uzyskane przy augmentacjach z użyciem
allogennych bloków są podobne do osiągniętych z przeszczepami autogennymi. Dzięki indywidualizacji bloku allogennego z użyciem
technologii CAD/CAM w sposób znaczący
zredukowany zostaje czas samego zabiegu
chirurgicznego, co wpływa na poprawę gojenia otaczających tkanek miękkich. Maxgraft
bonebuilder® stanowi następny krok w kierunku optymalizacji procedur augmentacyjnych w implantologii stomatologicznej._
Piśmiennictwo dostępne u autora.
_Wnioski
Procedura augmentacyjna z użyciem indywidualnego bloku kostnego (maxgraft bonebuilder) doprowadziła do uzyskania bardzo
dobrego i stabilnego długoczasowo rezultatu,
pomimo niekorzystnego prognostycznie stanu
początkowego.
Dzięki indywidualizacji bloków kostnych
zwiększa się powierzchnia kontaktu pomiędzy przeszczepem a łożem kostnym, co
wspiera regenerację tkanki kostnej. Zawartość
naturalnego kolagenu zwiększa także elastyczność bloków maxgraft bonebuilder, ułatwiając dodatkowo mocowanie przy pomocy
śrub do osteosyntezy. Śruby z głowami wypukłymi nie powinny być używane, ponieważ
mogą prowadzić do podrażnień i nawet perforacji tkanki miękkiej wskutek dodatkowego
napięcia.
Materiał augmentacyjny został całkowicie wypełniony nowo powstałymi osteoidami w ciągu kilku miesięcy i w dużym stopniu został zastąpiony już kością beleczkową.
Zawsze należy spodziewać się resorpcji allo-
32
implants
3_2014
_autor
Dr med. dent. Markus Schlee –
periodontolog, implantolog, ukończył studia
stomatologiczne w Wurzburgu, uzyskując
dyplomu doktora. W latach 1986-1987
odbywał staż podyplomowy w siłach zbrojnych
Niemiec, a w 1987-1989 staż w Klinice
dr. Christiana Lex w Norymbergii. Od 1990 r.
prowadzi praktykę prywatną w Forchheim
w Bawarii. Jego główne zainteresowania
zawodowe to: periodontologia, chirurgia
plastyczna przyzębia, implantologia,
stomatologia mikroinwazyjna i odtwórcza.
Dr Schlee jest członkiem DGP
(Niemieckie Towarzystwo Periodontologii)
i EFP (Europejskie Stowarzyszenie
Periodontologiczne) oraz DGI (Niemieckie
Towarzystwo Implantologiczne).
Jest też wykładowcą na Uniwersytecie
Steinbeis w Berlinie (Masterski Program
Implantologiczny DGI).
Z autorem można się skontaktować, pisząc na
adres e-mail: [email protected].