FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 111–115
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor
Kazuistyka/Case Report
Powikłania oczodołowe w przebiegu leczenia
grzybiczego zapalenia zatok u pacjenta po
przeszczepie serca
Orbital complications of surgical treatment of fungal sinusitis
after heart transplantation
Emilia Karchier *, Krzysztof Morawski, Tomasz Gotlib, Kazimierz Niemczyk
Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, Kierownik: prof. dr hab. med. K. Niemczyk, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
On the one hand the development of transplantation is an opportunity for patients, but
Otrzymano: 03.03.2014
on the other hand – a challenge for the healthcare system. Patient after transplantation,
Zaakceptowano: 07.03.2014
especially in result of immunosuppression, is exposed for opportunistic infections, inclu-
Dostępne online: 18.03.2014
ding the fungal sinusitis. In the literature there are only a few reports on invasive sinusitis in people after heart transplantation, in the opposed to many retrospective series
Słowa kluczowe:
przeszczep serca
studies of several hundred patients suffering from chronic sinusitis in the course of
grzybicze zapalenie zatok
kidney and – less often – liver transplantation.
przynosowych
ropień oczodołu
leukemia or a certain number of papers concerning the complications of sinuses after
A 41-year-old man with six years after autologous bone marrow transplantation due
to Hodgkin's disease, and four years after heart transplantation because of drug-induced
cardiomyopathy, underwent ethmoidectomy as the treatment of fungal sinusitis. In the
Keywords:
Heart transplantation
Fungal sinusitis
Orbital abscess
postoperative period there were two orbital complications: abscess of the right orbit on
the first day after surgery and preorbital abscess at the same side, on the sixth day after
the initial treatment. Abscesses were successfully drained, doses of immunosuppressive
drugs were temporary reduced, and the patient was discharged home in good general
condition.
Many factors can affect the occurrence of complications in the treatment of sinusitis
in the case of organ transplant. A multitude of problems of such patient requires special
multidisciplinary care and individualized treatment that should be performed in experienced tertiary center.
© 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska. Tel.: +48 (22) 599 25 21;
fax: +48 (22) 599 25 23.
Adres email: [email protected] (E. Karchier).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2014.03.002
2084-5308/© 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights
reserved.
112
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 111–115
Wstęp
Dynamiczny rozwój transplantologii w ostatnich dziesięcioleciach stwarza potrzebę wielospecjalistycznej opieki nad
pacjentami po przeszczepach allogenicznych, również ze
względu na konieczność prowadzenia immunosupresji, której
następstwa przejawiają się w szczególności zwiększoną zapadalnością na infekcje oportunistyczne mogące przebiegać
z powikłaniami, zarówno miejscowymi, jak i ogólnymi. Stosunkowo często spotykanym powikłaniem immunosupresji
jest przewlekłe grzybicze zapalenia zatok przynosowych, wywoływane najczęściej przez mikroorganizmy z rodzin: Aspergillus i Zygomycetes, a w dalszej kolejności: Fusarium, Scedosporium oraz Exserohilum [1]. Ocenia się, że u pacjentów po
przeszczepie szpiku częstość występowania grzybiczego zapalenia zatok sięga 15% [6]. Ten rodzaj zapalenia zatok przynosowych niesie ryzyko śmiertelności rzędu 18–54,5%, według
różnych źródeł [2, 3], ale szybka diagnostyka i podjęcie
leczenia operacyjnego znacząco poprawiają rokowanie.
Opis przypadku
41-letni mężczyzna został przyjęty do Kliniki Otolaryngologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu braku
postępu zachowawczego leczenia ostrego zapalenia zatok
przynosowych.
W wywiadach zwracały uwagę liczne obciążenia ogólne,
przede wszystkim wieloletni przebieg i leczenie chemiooraz radioterapią – rozpoznanej w siedemnastym roku życia
– ziarnicy złośliwej. Z powodu guza ziarniczego pacjentowi
usunięto prawe płuco. W wieku trzydziestu pięciu lat mężczyzna przebył mieloablacyjny autogeniczny przeszczep szpiku i aktualnie pozostawał bez wznowy chłoniaka Hodgkina.
W konsekwencji wieloletniej kardiotoksycznej chemioterapii
doszło do niewydolności serca, wobec czego pacjentowi
przeszczepiono serce w trzydziestym siódmym roku życia.
Chory przyjmował leki immunosupresyjne (takrolimus, ewerolimus) oraz hipotensyjne. Dodatkowe obciążenie stanowiła
przewlekła niewydolność nerek (w trzecim stadium zaawansowania). Mężczyzna pozostawał w remisji ziarnicy złośliwej,
co było regularnie dokumentowane badaniem PET CT.
Przy przyjęciu mężczyzna, w stanie ogólnym dobrym,
o odpowiedniej masie ciała, wydolny krążeniowo i oddechowo, z prawidłową leukocytozą (3800 neurtofili/mm3), diurezą i jonogramem, zgłaszał występujące od miesiąca silne
bóle głowy, zwłaszcza w okolicy lewej gałki ocznej. Ponadto
pacjent skarżył się na spływanie wydzieliny po tylnej ścianie
gardła od około pół roku oraz nasilenie kaszlu w tym okresie.
Katar oraz łzawienie oczu nie występowały, pacjent negował
także występowanie alergii. W badaniu przedmiotowym
stwierdzono nieznacznie skrzywioną przegrodę nosa w stronę
prawą i lekko obrzękniętą, rozpulchnioną i przekrwioną śluzówkę jam nosa z obecnością niewielkiej ilości śluzowej wydzieliny w okolicy przewodów nosowych środkowych. Od
miesiąca pacjent otrzymywał doustnie antybiotyki i steroidy
z powodu zapalenia zatok. W TK wykonanym miesiąc wcześniej uwidoczniono niedrożność lewego kompleksu ujściowo-przewodowego oraz bezpowietrzność zatoki szczękowej,
czołowej i sitowia przedniego po stronie lewej (Ryc. 1).
W lewym przedziale zatoki klinowej stwierdzono przyścienne
zgrubienia śluzówki, które uwidoczniono również w prawej
zatoce czołowej. Sitowie przednie po stronie prawej objęte
było zmianami zapalnymi o mniejszym nasileniu, a ujścia
prawej zatoki szczękowej i czołowej pozostawały niedrożne.
W badaniu opisano także demineralizację komórek sitowia
oraz przyśrodkowej ściany zatoki szczękowej po stronie
lewej, sugerujące długotrwałość procesu zapalnego. Interesujące, że w kontrolnym badaniu PET-CT sprzed dwóch miesięcy opisano bezpowietrzność lewej zatoki szczękowej.
Od momentu przyjęcia do szpitala zlecono prednizon
w dawce 40 mg doustnie oraz klindamycynę w dawce 600 mg
co 8 h dożylnie, które kontynuowano przez tydzień, do dnia
operacji. Podczas zabiegu, mikroskopowo-endoskopowej chirurgii zatok przynosowych, stwierdzono treść ropną wypełniającą zatokę szczękową nie tylko po stronie lewej, jak
sugerowało badanie tomografii komputerowej, ale i po stronie
prawej. Z zatoki szczękowej prawej usunięto dodatkowo dużą
brunatną zmianę, która okazała się grzybnią kropidlakową.
Ponadto, w treści ropnej pobranej podczas zabiegu stwierdzono niezidentyfikowane beztlenowe pałeczki Gram-ujemne, wrażliwe na metronidazol (wynik uzyskano po tygodniu
hodowli). Poszerzono ujścia zatok szczękowych, szeroko
otwarto sitowie i zachyłki czołowe oraz ujście zatoki klinowej.
Bezpośrednio po zabiegu pacjent czuł się dobrze, nie krwawił,
nie gorączkował, negował dwojenie. Obrzęk i zasinienie
w okolicach oczodołów nie występowały. W okresie pooperacyjnym odstawiono klindamycynę, włączając ceftriakson 2 g
dożylnie raz na dobę oraz metronidazol 0,5 g co 8 h dożylnie.
W pierwszej dobie po operacji, w godzinach popołudniowych stan pacjenta zaczął się wyraźnie pogarszać – chory
zgłosił dwojenie, stwierdzono wytrzeszcz prawej gałki ocznej oraz zaburzenia jej ruchomości we wszystkich kierunkach. W wykonanym w trybie pilnym badaniu tomografii
komputerowej oczodołów uwidoczniono hiperdensyjny
obszar z pęcherzykami gazu o wymiarach 17 5 5 mm
w okolicy mięśnia prostego dolnego bez ewidentnej szczeliny
złamania (Ryc. 2). Ze względu na podejrzenie krwiaka
[(Ryc._1)TD$FIG]
Ryc. 1 – Tomografia komputerowa zatok przynosowych
przed leczeniem
Fig. 1 – Computed tomography of the paranasal sinuses before
treatment
[(Ryc._2)TD$FIG]
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 111–115
[(Ryc._3)TD$FIG]
113
Ryc. 2 – Ropień oczodołu prawego
Fig. 2 – Right orbital abscess
oczodołu przeprowadzono reoperację zatok pod kontrolą
endoskopową, podczas której stwierdzono ruchomość górnej
części blaszki papierowatej. Po odcinkowym usunięciu
blaszki papierowatej nad zmianą nacięto okostną oczodołu
na odcinku około 1,5 cm, uzyskując wyciek treści ropnej.
Z ropnia oczodołu wyhodowano beztlenową pałeczkę Gram-ujemną – Bacteroides uniformis wrażliwą na metronidazol
(po tygodniu posiewów).
Po drugim zabiegu pacjent czuł się dość dobrze, natomiast
nadal podawał dwojenie przy patrzeniu we wszystkich kierunkach, widoczny był także wytrzeszcz prawego oka, utrzymywało się upośledzenie ruchomości gałki ocznej do góry.
Konsultujący okulista nie stwierdził cech ucisku na nerw
wzrokowy, ostrość wzroku była zachowana, występował
obrzęk spojówek oka prawego. Pacjent nie gorączkował, nie
krwawił, jednak w związku z dwojeniem, zaburzeniami
ruchomości gałki ocznej i około pięciomilimetrowym wytrzeszczem oka prawego, włączono w drugiej dobie po dekompresji oczodołu leczenie przeciwgrzybicze w postaci fluconazolu
w dawce 150 mg dożylnie oraz przeprowadzono ponownie
konsultację okulistyczną i badanie tomografii komputerowej
oczodołów, w których nie stwierdzono cech ropnia oczodołu
ani ucisku na nerw wzrokowy. W dalszym przebiegu jednak
wytrzeszcz, obrzęk i zaczerwienie w obrębie prawego oka
pogłębiały się, aczkolwiek bez istotnego pogorszenia stanu
ogólnego ani podwyższenia temperatury ciała. Po telefonicznym porozumieniu z kliniką, w której przeprowadzono przeszczep serca, zmniejszono terapię immunosupresyjną, odstawiając ewerolimus i pozostawiając takrolimus w dawce
2 0,5 mg.
W szóstej dobie po pierwszym zabiegu stwierdzono palpacyjnie ropień pod dolną powieką oka prawego (Ryc. 3), tomografia komputerowa potwierdziła obecność ropnia przedprzegrodowego bez zmian pozostałych struktur oczodołu
prawego (Ryc. 4). W trybie pilnym przeprowadzono zabieg
nacięcia ropnia wraz z reoperacją endoskopową zatok przynosowych i septoplastyką. Po usunięciu skrzepów, włóknika
i zalegającej wydzieliny z jam nosa, maksymalnie poszerzono
Ryc. 3 – Ropień przedprzegrodowy oczodołu prawego
Fig. 3 – Right orbital preseptal abscess
ujścia wszystkich zatok przynosowych i uzyskano wypływ
treści ropnej z prawej zatoki czołowej. Nacięcie ropnia prawej
powieki dolnej spowodowało obfity wypływ treści ropnej,
w której ostatecznie stwierdzono jedynie florę fizjologiczną.
Po zabiegu stan pacjenta uległ znacznej poprawie,
a wytrzeszcz – zmniejszeniu. Po czterech dniach usunięto
opatrunek zewnętrzny z prawej powieki dolnej, a w piątej
dobie po ostatnim zabiegu pacjent został wypisany do domu
w stanie ogólnym dobrym. Po siedmiu dniach powrócono do
poprzednich dawek leków immunosupresyjnych.
Po roku pacjent czuł się dobrze, negował dolegliwości ze
strony nosa i zatok, w kontrolnych badaniach endoskopowych stwierdzono wygojenie błony śluzowej otwartych
zatok przynosowych, bez zalegania patologicznej treści.
Według opinii Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii
pacjent nie zdradza cech niewydolności ani odrzucania
przeszczepionego serca.
Omówienie
Aspergillus spp. stanowi najczęstszy czynnik etiologiczny grzybiczego zapalenia zatok u osób z upośledzoną odpornością.
W rozpoznaniu typu zapalenia zatok decydującą wartość
114
[(Ryc._4)TD$FIG]
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 111–115
Ryc. 4 – Tomografia komputerowa – ropień
przedprzegrodowy oczodołu prawego
Fig. 4 – Computed tomography – right orbital preseptal abscess
przypisuje się badaniu histopatologicznemu. Kliniczne cechy
charakterystyczne zapalenia inwazyjnego to strupienie, gorączka, zaburzenia widzenia, neutropenia, parestezje w obrębie unerwienia nerwu trójdzielnego oraz szybka ekspansja do
okolicznych struktur: oczodołu oraz na podstawę czaszki [2].
Objawy te wynikają z martwicy i przebudowy kości oraz
z nacieku naczyń i perineurium przez grzybnię. W opisanym
przypadku na podstawie przebiegu klinicznego nie można
było wykluczyć inwazyjnej formy grzybiczego zapalenia zatok
przynosowych w początkowej fazie zaostrzenia po pierwszym
zabiegu. W badaniu histopatologicznym nie wykazano jednak
cech naciekania naczyń ani perineurium, również objawy
kliniczne przed rozpoczętym leczeniem chirurgicznym nie
wskazywały na piorunujący przebieg choroby, pacjent miał
także prawidłową ilość neutrofilii. Z drugiej jednak strony
badanie tomografii komputerowej ukazywało przebudowę
kostną komórek sitowia i zatok szczękowych. Na uwagę
zasługuje również fakt, że śródoperacyjny stan zaawansowania choroby okazał się dalece bardziej zaawansowany aniżeli
wynikało to z badania tomografii komputerowej zatok wykonanej miesiąc wcześniej. Intensywny wypływ treści ropnej ze
wszystkich zatok przynosowych podczas ich otwierania oraz
zmieniona zapalnie śluzówka sugerowały znaczne natężenie
procesu zapalnego w okresie bezpośrednio poprzedzającym
operację. Pacjent otrzymywał leczenie immunosupresyjne,
a włączona około tydzień przed operacją steroidoterapia,
w dawce raczej przeciwzapalnej niż immunosupresyjnej,
mogła jednak wpłynąć na szybki rozwój powikłań ropnych
w okresie pooperacyjnym, przez wielokierunkowe upośledzenie mechanizmów odpornościowych. W opisywanym przypadku należy rozważać także jatrogenne powikłania. Po
pierwsze przez operowanie pacjenta w okresie immunosupresji, po drugie przez dalsze obniżanie odporności silnym
leczeniem przeciwzapalnym. Dodatkowo, nasilony stan zapalny mógł szerzyć się na blaszkę papierowatą, co otwierało
infekcji drogę do oczodołu i doprowadziło do niezwykle
szybkiego uformowania się ropnia oczodołu, już w pierwszej
dobie po zabiegu. Ruchomość blaszki papierowatej stwierdzono w czasie dekompresji oczodołu w następnej dobie po
pierwszej operacji, a flora bakteryjna wyhodowana zarówno
z treści z zatok podczas pierwszego zabiegu, jak i z ropnia
oczodołu pobranych w czasie drugiej operacji była prawdopodobnie tą samą beztlenową pałeczką Gram-ujemną.
Na uwagę zasługuje fakt, że wieloletni przebieg i leczenie
choroby Hodgkina upośledzały odporność i sprzyjały rozwojowi przewlekłego grzybiczego inwazyjnego zapalenia zatok
przynosowych u pacjenta. Wśród licznych czynników ryzyka
należy wspomnieć: radioterapię i chemioterapię w przeszłości,
mieloablację przed przeszczepieniem szpiku oraz aktualnie
prowadzoną immunosupresję po przeszczepieniu serca. Badania na tchawicach zwierzęcych [4, 5] wykazały, że radioterapia
redukuje aktywność rzęsek nabłonka oddechowego. Wielu
autorów wskazuje na obecność przewlekłego skąpoobjawowego zapalenia zatok przynosowych u pacjentów z białaczką
zarówno przed, jak i po przeszczepie szpiku [6]. Po przeszczepie allogenicznym, wymagającym immunosupresji, w wielu
przypadkach opisuje się nasilenie zmian zapalnych, które
w okresie przed przeszczepieniem nie wydawały się problemem. Wprawdzie Won podaje, że ryzyko wystąpienia zapalenia zatok przynosowych po mieloablacyjnym przeszczepie
autologicznym (jak u omawianego pacjenta) wynosi zaledwie
11%, podczas gdy po przeszczepie allogenicznym sięga 21%,
jednak nie wykazano istotności statystycznej tych różnic [6].
Analiza retrospektywna 252 pacjentów sugeruje także, że
leczenie rozpoznanego w tomografii komputerowej zapalenia
zatok przynosowych przed przeszczepem allogenicznym
zmniejsza nasilenie stanu zapalnego zatok przynosowych
i jego powikłań w okresie immunosupresji poprzeszczepowej.
W opisywanym przypadku czynniki związane z białaczką
i przeszczepem szpiku prawdopodobnie odgrywały mniejsze
znaczenie aniżeli immunosupresja. Sugeruje to także szybka
poprawa stanu miejscowego po zmniejszeniu dawek leków
immunosupresyjnych.
W literaturze można znaleźć nieliczne doniesienia na
temat samoistnego inwazyjnego zapalenia grzybiczego
zatok przynosowych, oczodołu i podstawy czaszki, włącznie z zakrzepicą zatoki jamistej u pacjentów po przeszczepach nerki [7, 8] oraz serca [9]. Brak natomiast doniesień
na temat powikłań w trakcie leczenia operacyjnego zatok
przynosowych pacjenta po przeszczepie narządu litego.
W opisanym przypadku leczenie operacyjne prowadzono
w okresie immunosupresji. Po wystąpieniu ropnia oczodołu zdecydowano o zmniejszeniu na 7 dni leczenia
immunosupresyjnego, jednak nie zapobiegło to kolejnemu
powikłaniu, ropniowi – tym razem przedprzegrodowemu –
tego samego oczodołu.
Różnicowanie zapalenia zatok w przypadkach pacjentów
po przeszczepieniu narządu powinno obejmować także
potransplantacyjne zaburzenia limfoproliferacyjne, związane ze stosowaniem immunosupresji oraz infekcją EBV
w okresie przeszczepienia narządu. Jest to histologicznie
i genetycznie zróżnicowana grupa zaburzeń proliferacji
limfocytów typu B, mogąca przybrać formy od hiperplazji po
białaczkę polimorficzną. Częstość występowania tego powikłania ocenia się na 6,2% po przeszczepieniu płuca, 5,2% po
transplantacji nerki, 2% po przeszczepieniu serca i około
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 111–115
1,4% po przeszczepie wątroby [10]. Interesujący jest fakt
zbliżonych do zapalenia zatok przynosowych objawów klinicznych pod postacią bólów głowy, parestezji twarzy oraz
prawidłowej ilości neutofili. W typowym grzybiczym zapaleniu zatok często zaś obserwuje się neutropenię rzędu poniżej tysiąca [11], natomiast prawidłowa ilość neutrofili
powinna skłonić do rozważenia zaburzeń limfoproliferacyjnych w różnicowaniu grzybiczego zapalenia zatok u pacjentów po przeszczepach. W opisanym przypadku liczba neurtofili wynosiła 3800/mm3, ale typowy przebieg kliniczny,
wynik badań obrazowych (PET-CT), stwierdzenie grzybni
i niewykazanie patologicznego rozrostu układu białokrwinkowego w badaniu histopatologicznym pozwoliły ostatecznie wykluczyć podejrzenie choroby limfoproliferacyjnej. Jednak u obciążonych pacjentów należy rozważać liczne możliwości powikłań, w tym również grzybicze zapalenie zatok
wikłające chorobę limfoproliferacyjną, toteż autorzy pragną
podkreślić nieodzowność szczegółowego badania histopatologicznego, a optymalnie również cytometrycznego, tkanek
usuniętych podczas zabiegu. Do rozważenia jest także wykonanie badania śródoperacyjnego skrawków mrożonych, które
pozwala z 84-procentową czułością zidentyfikować zapalenie
grzybicze, podczas gdy choroba limfoproliferacyjna będzie
widoczna jako obecność limfocytów, komórek plazmatycznych, immunoblastów lub komórek Hodgkina w barwieniach
immunohistochemicznych.
Wnioski
Leczenie zabiegowe w okresie immunosupresji poprzeszczepowej związane jest z podwyższonym ryzykiem wystąpienia
powikłań okołooperacyjnych. Stosunkowo częstą konsekwencję obniżenia odporności stanowi grzybicze zapalenie
zatok przynosowych, również w postaci inwazyjnej. Choroba
ta wymaga pilnego postępowania operacyjnego, gdyż nieleczona może prowadzić do zapalenia podstawy czaszki,
powikłań oczodołowych i wewnątrzczaszkowych. Powikłania
okołooperacyjne w opisywanym przypadku wynikały z immunosupresji stosowanej po przeszczepie serca. Intensywna
antybiotykoterapia, zmniejszenie dawek preparatów immunosupresyjnych oraz drenaż ropni oczodołu okazały się
skutecznym postępowaniem w powikłaniach pooperacyjnych u obciążonego ogólnie pacjenta. W najbliższej przyszłości, nie tylko w związku z rozwojem transplantologii,
można spodziewać się wzrostu zapotrzebowania na leczenie
operacyjne w grupie osób z obniżoną odpornością. Należy
wówczas mieć na uwadze zwiększone ryzyko okołooperacyjne poważnych powikłań miejscowych i ogólnych. Pacjenci obciążeni immunosupresją powinni być leczeni
w referencyjnych ośrodkach o wielodyscyplinarnym profilu,
ze względu na konieczność przeprowadzania licznych konsultacji specjalistycznych lub pilnych reoperacji.
Wkład autorów/Authors' contributions
Według kolejności.
115
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi
smiennictwo/references
[1] Togitani K, Kobayashi M, Sakai M, Uemura Y, Taguchi H,
Morita T, et al. Ethmoidal sinusitis caused by Exserohilum
rostratumin a patient with malignant lymphoma after
nonmyeloablative allogeneic peripheral blood stem cell
transplantation. Transpl Infect Dis 2007;9:137–141.
[2] Taxy JB, El-Zayaty S, Langerman A:. Acute Fungal Sinusitis
Natural History and the Role of Frozen Section. Am J Clin
Pathol 2009;132:86–93.
[3] Chen CY, Sheng WH, Cheng A, Chen YC, Tsay W, Tang JL,
et al. Invasive fungal sinusitis in patients with
hematological malignancy: 15 years experience in a single
university hospital in Taiwan. BMC Infectious Diseases
2011;11:250.
[4] Baldetorp L, Huberman D, Hakansson CH, Toremalm NG.
Effects of ionizing radiation on the activity of the ciliated
epithelium of the trachea. Acta Radiol Ther Phys Biol
1976;15:225–232.
[5] Albertsson M, Hakansson CH, von Mecklenburg C. Scanning
electron microscopy and recording of the physiological
activity of tracheal ciliated cells treated by fractionated
irradiation. Scan Electron Microsc 1983;2019–2026.
[6] Won YW, Yi SY, Jang JH, Kim K, Kim SJ, Kim WS, et al.
Retrospective analysis of paranasal sinusitis in patients
receiving hematopoietic stem cell transplantation. Int J
Hematol 2011;93:383–388.
[7] Hull S, Mace AD, Lalchan SA, Saleh HA, Olver JM. Orbital
Floor Abscess Secondary to Sinusitis in an
Immunocompromised Patient. Ophthal Plast Reconstr Surg
2011;27(5):e139–e141.
[8] Götze G, Bloching M, Hainz M, Knipping S. Invasive
Aspergillose der Schädelbasis mit Orbitaspitzensyndrom.
HNO 2007;55:560–563.
[9] Chitsaz S, Bagheri J, Mandegar MH, Rayatzadeh H, Razavi J,
Azadi L. Extensive Sino-Orbital Zygomycosis After Heart
Transplantation: A Case Report. Transplantation
Proceedings 2009;41:2927–2929.
[10] Hatten KM, Loevner LA, Palmer JN, Adappa ND. Isolated
Sinonasal Posttransplantation Lymphoproliferative
Disorder: A Clinical and Radiographic Invasive Fungal
Sinusitis Look-a-Like. ORL 2012;74:339–342.
[11] Parikh S, Venkatraman G, DelGaudio J. Invasive fungal
sinusitis: a 15-year review from a single institution. Am J
Rhinol 2004;18:75–81.