This copy is for personal use only

polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 186–188
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor
Praca poglądowa/Review
Rak krtani – epidemiologia i etiologia
Laryngeal cancer – epidemiology and etiology
Daniel Majszyk *, Antoni Bruzgielewicz, Ewa Osuch-Wójcikiewicz
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Cancer of the larynx is, after lung cancer, the second most common malignant tumor of
Otrzymano: 23.10.2014
the respiratory tract. In Poland it is in the ninth place on the list of the most common
Zaakceptowano: 27.10.2014
cancers occurring among men. According to the National Cancer Registry in Poland, in
Dostępne online: 04.11.2014
2011, there were 2197 new cases of cancer of the larynx recorded, including 1925 men
and about 272 women. Smoking and drinking hard alcohol are major risk factors for this
Słowa kluczowe:
rak krtani
epidemiologia
etiologia
cancer. Poland is a country with a very high number of new cases per year. The risk of
cancer increases in direct proportion to the size of the exposure and its duration.
© 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
czynniki ryzyka
palenie tytoniu
Keywords:
Larynx cancer
Epidemiology
Etiology
Risk factors
Tobacco smoking
Rak krtani, wyłączając nowotwory skóry, jest najczęstszym
nowotworem występującym w obrębie głowy i szyi. Pod
względem częstości występowania jest na drugim miejscu,
po raku płuc, na liście nowotworów złośliwych dróg oddechowych.
W Polsce rak krtani jest na dziewiątym miejscu na liście
najczęstszych nowotworów u mężczyzn, po raku płuca, gruczołu krokowego, skóry, jelita grubego, pęcherza moczowego,
żołądka, odbytnicy i nerki. Stanowi ok. 2,7% wszystkich
nowotworów występujących u mężczyzn i ok. 0,4% nowotworów u kobiet [1].
Jest to nowotwór, który znacznie częściej występuje
u mężczyzn. Według Krajowego Rejestru Nowotworów,
w Polsce w 2011 roku odnotowano 2197 nowych przypadków
zachorowań na raka krtani, w tym 1925 u mężczyzn i około
272 u kobiet [1]. W Europie na 52 000 nowo rozpoznanych
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska. Tel.: +48 22 599 25 21;
fax: +48 22 599 25 23.
Adres email: [email protected] (D. Majszyk).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2014.10.009
2084-5308/© 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights
reserved.
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 186–188
przypadków tego nowotworu w ciągu roku 90% występuje
u mężczyzn. Współczynniki zachorowań w Europie kształtują się między 18:100 000 a 6:100 000 u mężczyzn, u kobiet
zaś nie przekraczają 1,5:100 000 [3].W Polsce szacuje się je
na 10,3:100 000 u mężczyzn i 1,4:100 000 u kobiet, co sytuuje
Polskę w grupie krajów o bardzo wysokiej liczbie nowych
przypadków zachorowań [1]. W 2010 roku w Polsce częstość
zachorowań na nowotwory krtani była wyższa u obu płci niż
średnia dla krajów Unii Europejskiej [2].
Większość zachorowań na raka krtani występuje po 50.
roku życia (93% u mężczyzn i 92% u kobiet) przy czym ponad
30% zachorowań u obu płci przypada na populację osób
starszych, po 65. roku życia [2]. Ryzyko zachorowania na raka
krtani wzrasta wraz z wiekiem, osiągając szczyt zarówno
u kobiet, jak i u mężczyzn na przełomie piątej i szóstej dekady
życia [1].
Analizy epidemiologiczne porównujące zachorowalność
na raka krtani na przestrzeni lat pokazują, że wśród
mężczyzn zachorowalność zwiększała się do połowy lat 90.
XX wieku, po czym nastąpił jej spadek. Wśród kobiet
zachorowalność utrzymuje się na stałym poziomie. Dane
epidemiologiczne dotyczące raka krtani wykazują dużą
zmienność geograficzną zarówno w przypadku populacji
mężczyzn, jak i kobiet. Największą zachorowalność na raka
krtani obserwuje się w Europie Południowo-Wschodniej,
południowej części Brazylii, Urugwaju i Argentynie, natomiast najmniejszą w Azji Wschodniej oraz Afryce Środkowej
[5].
Umieralność z powodu nowotworów krtani w Polsce jest
wyższa u obu płci niż przeciętna dla krajów Unii Europejskiej
[2]. Według Krajowego Rejestru Nowotworów, liczba zgonów
z powodu raka krtani w 2011 roku wynosiła ponad 1445,
z czego 1298 stanowili mężczyźni, a 147 kobiety. Analizy
statystyczne wskazują, że do połowy lat 90. XX wieku utrzymywał się stały wzrost umieralności z powodu raka krtani
w populacji męskiej, po czym nastąpił spadek współczynników do 5/105. Obecnie w dalszym ciągu obserwuje się stale
utrzymujący się spadek umieralności w populacji mężczyzn.
Wśród kobiet od ponad 4 dekad umieralność pozostaje na
stałym, niskim poziomie ok. 0,5/105 [2]. Najwięcej zgonów
u mężczyzn odnotowuje się w 5. i 6. dekadzie życia, u kobiet
zaś na przełomie 6. i 7. dekady życia.
Badacze obserwują także różnice w lokalizacji ogniska
pierwotnego nowotworu w zależności od regionu świata, ma
to oczywiście związek z narażeniem na różne czynniki ryzyka
i jest spowodowane odmiennymi nawykami związanymi
z czynnikami ryzyka nowotworu. Dla przykładu, w Europie
Południowej raki okolicy nadgłośniowej są częstsze niż raki
głośni, odwrotnie jest w Europie Północno-Zachodniej [3, 4].
Ma to swoje istotne konsekwencje w rokowaniu u tych
chorych.
W ciągu ostatnich dekad obserwuje się stopniowy wzrost
liczby nowotworów pierwotnie wywodzących się z piętra
nadgłośniowego krtani i gardła dolnego, tendencja ta dotyczy obu płci. Nadal najczęstszą lokalizacją raka krtani jest
okolica głośni, która stanowi 47,2% nowotworów tego
narządu, lokalizacja nadgłośniowa – 40,3%, nowotwory
wywodzące z zachyłka gruszkowatego – 7,8% [6]. W Polsce
przeżycia 5-letnie u pacjentów z nowotworami krtani
w ciągu pierwszej dekady XXI wieku u mężczyzn pozostały
187
na poziomie 50,6% natomiast u kobiet nieznacznie wzrosły
z 60,4% do 62,7% [2].
Etiopatogeneza
Najczęściej rozpoznawanym typem nowotworu krtani jest rak
płaskonabłonkowy – 95%. [8] Należy on do grupy nowotworów
tytoniozależnych. W grupie osób niepalących jest bardzo
rzadko spotykany. Palenie tytoniu i picie wysokoprocentowego
alkoholu są głównymi czynnikami ryzyka tego nowotworu.
Dym tytoniowy zawiera ponad 4000 związków chemicznych,
z których 40 może zapoczątkować proces nowotworzenia.
Najsilniej kancerogenne są nitrozoaminy, aminy aromatyczne,
3,4-benzopireny, radioaktywny polon, które, wchodząc w kowalencyjne wiązania z DNA, powodują destabilizację jego struktury i inicjują tym samym proces nowotworzenia. W wyniku
reakcji chemicznych związków zawartych w dymie tytoniowym i DNA dochodzi do powstania trwałych połączeń, tzw.
adduktów karcynogen: DNA. Addukty karcynogen: DNA
odgrywają istotną rolę we wczesnych etapach kancerogenezy.
Poza tym istnieje ścisła zależność między ilością adduktów
w komórce, a ilością wypalonych papierosów. Badania molekularne potwierdzają występowanie większej ilości adduktów
w komórkach nowotworowych krtani niż w komórkach
zdrowych [7].
Benzopiren występujący w dymie tytoniowym jest także
silnym mutagenem genu supresorowego p53. Ponadto
związki chemiczne dymu tytoniowego wpływają na zmniejszenie utlenowania krwi, obniżenie odporności immunologicznej i zmniejszenie stężenia antyoksydantów przez co
mogą wywoływać uszkodzenia DNA komórek.
Szkodliwe działanie dymu tytoniowego wynika także
z jego bezpośredniego działania na błonę śluzową dróg
oddechowych. Powoduje on uszkodzenie nabłonka wydzielniczego krtani i upośledza naturalne mechanizmy obronne
błony śluzowej, takie jak ruch rzęskowy i sekrecja śluzu.
Ponadto dochodzi do hipoksji tkanek i obniżenia odporności
immunologicznej
Badania Zatońskiego [8] przeprowadzone w Polsce wykazały, że wieloletnie palenie tytoniu zwiększa 30-krotnie
ryzyko zachorowania, a równoczesne palenie tytoniu i picie
alkoholu zwiększa ryzyko 330 razy. Wynika to ze zjawiska
mutliplikacji, czyli mnożenia. Wysokoprocentowy alkohol
powoduje bowiem drażnienie błony śluzowej oraz jej miejscowe uszkodzenie i powstanie mikroubytków nabłonka,
przez które mogą wnikać substancje kancerogenne z dymu
tytoniowego. Ryzyko nowotworu rośnie wprost proporcjonalnie do wielkości ekspozycji i jej czasu trwania. Piśmiennictwo wskazuje także inne mechanizmy nowotworzenia
związane z nadużywaniem alkoholu, takie jak: niedobory
żywieniowe, indukcja enzymów mikrosomalnych. Alkohol
może także aktywować metabolicznie substancje chemiczne
zawarte w tytoniu, potęgując ich działanie kancerogenne.
W procesie nowotworzenia krtani może mieć także udział
zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego-HPV. Istnieją
doniesienia wskazujące na onkogenny wpływ zakażenia,
m.in. podtypami HPV 6, 8, 11, 16. Chociaż wirusowe DNA
wielokrotnie było wykrywane w komórkach nowotworowych,
rola wirusów HPV w kancerogenezie jest nadal niejasna [9].
188
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 186–188
Kolejnym czynnikiem ryzyka raka krtani jest ekspozycja,
najczęściej zawodowa, na substancje chemiczne o działaniu
drażniącym zawarte w różnego rodzaju klejach, farbach,
lakierach, pyle drzewnym, pyle węglowym, ale także
powstających w wyniku spalania ropy naftowej. Silnymi
kancerogenami są także stosowane w przemyśle metale
ciężkie, takie jak chrom, nikiel, miedź, mangan oraz składniki olejów mineralnych, cementu, azbestu [10]. Należy
pamiętać, że czynnikiem kancerogennym może być także
promieniowanie jonizujące. Ma to szczególne znaczenie
w przypadku pacjentów poddawanych radioterapii, u których istnieje ryzyko rozwoju wtórnego nowotworu [8].
Istotnym czynnikiem ryzyka raka krtani jest refluks
żołądkowo-przełykowy (GERD; gastroesophageal reflux disease).
Patomechanizmem w tym przypadku jest przewlekłe drażnienie tkanek gardła dolnego i krtani przez treść żołądkową
[11, 12]. Szczególnie drażniący jest tzw. refluks alkaliczny
treścią dwunastniczą, spotykany u osób z zaburzeniami
perystaltyki przewodu pokarmowego i po resekcji żołądka,
u których ten mechanizm może tłumaczyć występowanie
raka krtani mimo niepalenia i niepicia alkoholu [5].
Uważa się, że istotny wpływ na nowotworzenie krtani
mają niedobory pokarmowe i zły stan odżywienia pacjentów.
Jest coraz więcej dowodów na to, że dieta uboga w owoce
i warzywa może zwiększać ryzyko raka krtani [13–15]. Przede
wszystkim niedobór wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz witamin A i C mających działanie antyoksydacyjne
może sprzyjać kancerogenezie. Dlatego też dużą uwagę przywiązuje się do diety chorych.
Udowodniono, że niskie spożycie kreatyny, dieta bogata
w owoce i warzywa przyczyniają się do zmniejszenia częstości występowania nowotworów krtani, natomiast spożywanie konserwowanej, wysokoprzetworzonej żywności, zwłaszcza wędzonych ryb i konserwowanego solą mięsa sprzyja
procesom nowotworzenia [16].
Nie udowodniono dotychczas genetycznego podłoża
występowania raka krtani, wiadomo jednak, że czynnikiem
ryzyka nowotworu krtani jest polimorfizm enzymów biorących udział w detoksykacji alkoholu i toksyn dymu tytoniowego, m.in dehydrogenazy alkoholowej.
Wkład autorów/Authors' contributions
Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Praca w ramach realizacji projektu rozwojowego Nr 13-010110 finansowanego z funduszy NCBiR.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi
smiennictwo/references
[1] Didkowska J, Wojciechowska U, Zatoński W. Nowotwory
złośliwe w Polsce w 2011 r. Krajowy Rejestr Nowotworów,
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie.
[2] Wojciechowska U, Didkowska J. Zachorowania i zgony na
nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr
Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie. Dostępne na stronie http://onkologia.
org.pl/raporty/dostęp z dn. 01.07.2014 r.
[3] Licitra L, Bernier J, Grandi C, Locati L, Merlano M, Gatta G, et al.
Cancer of the larynx. Crit Rev Oncol Hematol 2003;47:65–80.
[4] Europen Network of Cancer Registries. EUROCIM (European
Cancer Incidence and Mortality Lyon: International Agency
for Reserch on Cancer; 1997.
[5] Nowak K, Szyfter W. Nowotwory krtani. W: Szyfter W, red.
Nowotwory w otorynolaryngologii. Poznań: Termedia; 2012.
p. 275–276.
[6] Bień S, Kamiński B, Żyłka S, Meżyk R, Piasta Z. Evolution of
the epidemiology and clinical characteristics of larynx and
hypopharynx carcinoma in Poland from 1991 to 2001. Eur
Arch Otorhinolaryngol 2008;265:39–46.
[7] Szyfter K, Szmeja Z, Szyfter W, Hemminki K, Banaszewski J,
Jaskuła-Sztul R, et al. Molecular and cellular alterations in
tobacco smoke-associatedlarynx cancer. Mutat Res 1999;
445:259–274.
[8] Osuch-Wójcikiewicz E. Rak krtani i gardła dolnego. W:
Janczewski G, i wsp., reds. Otolaryngologia praktyczna.
Gdańsk: Via Medica; 2007. p. 507–517.
[9] Gillison M, Koch W, Capone R, Spafford M, Westra W, Wu L,
et al. Evidence for Casual Association Between Human
Papillomavirus and a Subset of Head and Neck Cancers.
J Natl Cancer Inst 2000;92(9):709–720.
[10] Paget-Bailly S, Cyr D, Luce D. Occupational exposures to
asbestos, polycyclic aromatic hydrocarbons and solvents,
and cancers of the oral cavity and pharynx: a quantitative
literature review. Int Arch Occup Environ Health 2012;
85(4):341–351.
[11] Tae K, Jin BJ, Ji YB, Jeong JH, Cho SH, Lee SH. The Role of
Laryngopharyngeal Reflux as a Risk Factor in Laryngeal
Cancer: A Preliminary Report. CEO 2011;4:101–104.
[12] Wilson JA. What is the evidence that gastroesophageal
reflux is involved in the etiology of laryngeal cancer? Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13(2):97–100.
[13] Cattaruzza MS, Maisonneuve P, Boyle P. Epidemiology of
Laryngeal Cancer. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996;32(5):293–305.
[14] Bozle P, Macfarlane GJ, Yeng T, Maisonneuve P, Evstifeeva
T, Scully C. Recent advances in epidemiology of head and
neck cancer. Curr Opin Oncol 1992;199–273.
[15] Guo X. A case-control study of the etiology of laryngeal
cancer in Liaoning Province. Chung Hua Erh Pi Yen Hou Ko
Tsa Chih 1993;24(4):219–221.
[16] Zvrko E, Gledovi Z, Ljaljevi A. Risk Factors for Laryngeal
Cancens in Montenegro. Arh Hig Rada Toksikol 2008;59:11–18.