formularz ofertowy

Dostawa samochodu osobowego dostosowanego do przewozu osób niepełnosprawnych
Nr postępowania : GP.271.5.2011.DGM
Załącznik Nr 2 do SIWZ
WYKONAWCA:
................................................
….............................................
….............................................
tel….........................................
fax.….......................................
FORMULARZ OFERTY
Urząd Gminy w Wicku
Wicko 60
84-352 Wicko
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pod nazwą Dostawa samochodu osobowego
dostosowanego do przewozu osób niepełnosprawnych oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za
cenę:
Brutto: .................................................................zł
słownie:.....................................................................................................................................................
na następujących warunkach :
1. Marka samochodu : …………………………………..
2. Rok produkcji : ………………………………………..
3. Parametry techniczne samochodu :
Lp.
Wymagane parametry
TAK/NIE
( określić )
SILNIK
3
1.
- pojemność max. 2.500 m
2.
- moc min. 100 kM
3.
- rodzaj paliwa : olej napędowy
UKŁAD KIEROWNICZY
4.
- wspomagany z bezpieczną kierownicą
5.
- kolumna kierownicy regulowana
1
Oferowane parametry ( opisać )
Dostawa samochodu osobowego dostosowanego do przewozu osób niepełnosprawnych
Nr postępowania : GP.271.5.2011.DGM
KOŁA I OGUMIENIE
6.
-
dwa komplety kół : felgi stalowe, kołpaki pełne, opony
letnie i zimowe ( komplet kół z oponami zimowymi oraz
komplet kół z oponami letnimi ) , pełnowymiarowe koło
zapasowe
NADWOZIE
7.
- kolor : srebrny metalic
8.
- drzwi boczne przesuwane z prawej strony
9.
- całkowicie przeszklone boki nadwozia po obu stronach,
w
przestrzeni
pasażerskiej
szyby
fabrycznie
przyciemnione o wysokiej zdolności filtrującej
10.
- co najmniej jedno okno przesuwne w przestrzeni
pasażerskiej,
11.
drzwi
tylne
dwuskrzydłowe
przeszklone
z
podgrzewaniem i wycieraczkami oraz ze spryskiwaczami,
12.
- światła : dodatkowe trzecie światło stop oraz tylne i
przednie światła przeciwmgielne
13.
Czujnik cofania
14.
oświetlenie tylnej części kabiny pasażerskiej
SIEDZENIA
15.
Liczba miejsc 1+8
16.
2 miejsca dla pasażerów z przodu
17.
3 miejsca w 2 rzędzie siedzeń
18.
3 miejsca w 3 rzędzie siedzeń
19.
Siedzenie kierowcy z regulacją wysokości, oparcia, przód
- tył
20.
Dwumiejscowa kanapa dla pasażerów z przodu
21.
6 indywidualnych foteli z regulacja oparć w drugim i
trzecim rzędzie
22.
Wszystkie siedzenia z 3-punktowymi pasami
bezpieczeństwa
23.
Siedzenia w trzecim rzędzie łatwo demontowalne
24.
Tapicerka materiałowa
BEZPIECZEŃSTWO
2
Dostawa samochodu osobowego dostosowanego do przewozu osób niepełnosprawnych
Nr postępowania : GP.271.5.2011.DGM
25.
Systemy : ABS, ASR, ESP
26.
Centralny zamek wszystkich drzwi z autoalarmem,
sterowany pilotem
27.
Poduszka powietrzna dla kierowcy i pasażera
28.
Zabezpieczenie przed kradzieżą : system blokady
zapłonu ( immobiliser ), autoalarm
PRZYSTOSOWANIE DO PRZEWOZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
29.
stanowisko dla dwóch wózków inwalidzkich
wymontowaniu trzeciego rzędu siedzeń,
po
30.
atestowane mocowania dla dwóch wózków inwalidzkich
wyposażone w komplet mocujących atestowanych pasów i
pasy bezpieczeństwa dla osób niepełnosprawnych,
31.
platforma
najazdowa
teleskopowa
z
bieżnią
antypoślizgową do wprowadzania wózka inwalidzkiego
mocowana z tyłu pojazdu z możliwością szybkiego
demontażu
32.
samochód oznakowany wg przepisów o ruchu drogowym (
przewóz osób niepełnosprawnych)
GWARANCJE
33.
34.
35.
na podzespoły mechaniczne : min. 2 lata bez limitu
kilometrów,
na powłokę lakierniczą : min. 3 lata
na perforację nadwozia : min 10 lat
INNE
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
podłoga z gumową wykładziną antypoślizgową,
ogrzewanie przestrzeni pasażerskiej,
klimatyzacja manualna przednia i oddzielnie regulowana
przestrzeni pasażerskiej
sterowanie elektrycznie szyby boczne w kabinie kierowcy,
elektrycznie
sterowane
i
podgrzewane
lusterka
zewnętrzne,
radio fabryczne z CD i głośnikami z przodu i w części
pasażerskiej,
polisa ubezpieczeniowa w pełnym pakiecie na 1 rok od
dnia odbioru samochodu (OC, AC, NW, ASSISTANCE)
zestaw narzędzi : trójkąt ostrzegawczy, gaśnica, apteczka
instrukcja obsługi w języku polskim
dodatkowe uchwyty w przestrzeni pasażerskiej ułatwiające
wsiadanie i wysiadanie z pojazdu
3
Dostawa samochodu osobowego dostosowanego do przewozu osób niepełnosprawnych
Nr postępowania : GP.271.5.2011.DGM
46.
Czynnik energetyczny i oddziaływanie na środowisko :
Wartości podlegające ocenie według kryteriów
oceny podanych w SIWZ :
- zużycie energii ( MJ/km )
………………………………………….
- wartość emisji dwutlenku węgla ( g/km )
…………………………………………..
- łączna wartość emisji zanieczyszczeń : tlenku azotu,
cząstek stałych oraz węglowodorów ( g/km)
……………………………………………
Stacje serwisowe :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1.
Oświadczamy, że wyżej podana cena ofertowa obejmuje całość przedmiotu zamówienia opisanego
2.
w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
3.
4.
Akceptuję termin realizacji zamówienia – w terminie do 9 września 2011r.
Akceptuję warunki płatności – do 60 dni od daty wystawienia faktury.
5.
6.
Zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę do niej zastrzeżeń.
Akceptuję warunki określone we wzorze umowy stanowiącym załącznik nr 6 do SIWZ.
7.
Uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni.
8.
W przypadku wyboru oferty firma zobowiązuje się do podpisania umowy w terminie i miejscu
wskazanym przez Zamawiającego,
9.
Oświadczamy, że zamówienie wykonamy samodzielnie / przy pomocy podwykonawców* ), którym
zamierzamy powierzyć wykonanie następującego zakresu zamówienia
:………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….................................
10.
Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:
1) ….............................................................................................................................
2) ….............................................................................................................................
3)..................................................................................................................................
4) ….............................................................................................................................
5) ….............................................................................................................................
11. Niniejszym informuję, że niżej wymienione dokumenty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16.04.1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji zgodnie (
4
Dostawa samochodu osobowego dostosowanego do przewozu osób niepełnosprawnych
Nr postępowania : GP.271.5.2011.DGM
tekst jednolity: Dz. U. z 2003 r. Nr 153, poz. 1503 ze zm. )
…...................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.
12. Oferta została złożona na ………………. ponumerowanych stronach.
*) niepotrzebne skreślić.
.................................
miejscowość, data
.........................................................................
pieczątki i podpisy
upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy
5