Informacja do Formularza „Kontroli Jakości Nr 1“

Formularz „Kontroli Jakości Nr 1“
Informacja do Formularza „Kontroli Jakości Nr 1“
Droga Koleżanko, drogi Kolego.
„Formularz Kontroli Jakości Nr 1“ (formularz w kolorze pomarańcowym) zawiera 23 pytania dotyczące
anamnezy, w tym chorób przebytych oraz samopoczucia pacjenta przed zabiegiem Brachyterapii LDR.
Po zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu prosimy o przedłożenie mu tego formularza.
Na większość pytań znajdzie pacjent odpowiedź sam.
Prosimy jednak Koleżankę i Kolegę o pomoc w odpowiedzi na pytania, z którymi pacjent sam poradzić sobie
nie będzie mógł.
Odpowiedzi prosimy zakreślić krzyżykiem na odpowiedniej liczbie, podanej w polu pod nazwą Kod.
Formularz ten prosimy pozostawić w rękach pacjenta, który przekaże nam go łącznie z Państwa
skierowaniem przed zabiegiem Brachyterapii LDR.
W interesie zdrowia naszych pacjentów, dziękujemy za Państwa współpracę.
www.nubrapol.com | Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności 39/13, 41-500 Chorzów
str. 1/7
Formularz „Kontroli Jakości Nr 1“
Nazwisko lub pieczątka lekarza lub ośrodka
opieki zdrowotnej
Formularz Kontroli Jakości Nr. 1
(przed zabiegiem Brachytherapii LDR)
ANAMNEZA
Imię i nazwisko pacjenta:
Adres zamieszkania pacjenta:
Data urodzenia pacjenta:
Numer telefonu stacjonarnego pacjenta:
Numer telefonu komórkowego pacjenta:
Adres e-mailowy pacjenta:
Data zebrania informacji:
www.nubrapol.com | Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności 39/13, 41-500 Chorzów
str. 2/7
Formularz „Kontroli Jakości Nr 1“
Nr. tem. Temat
Pytanie
Kod
08
Choroby towarzyszące
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak chorób towarzyszących
- cukrzyca
- choroby serca lub naczyń
- miażdżyca
- łuszczyca
- depresja
- stany lękowe
- schizofrenia
- choroba alkoholowa
- nadużywanie leków
- stwardnienie rozsiane
- urazy czaszki
- choroba Parkinsona
- udar mózgu
- padaczka
- choroba korzonków nerwowych
- polineuropatia
- chroniczny ból
- urazy miednicy
- choroby jelit (n.p.uchyłki!), odbytnicy i odbytu
- choroby pęcherza moczowego (n.p.uchyłki!)
- choroby cewki moczowej
- inna poza prostatą choroba nowotworowa
- liczne choroby towarzyszące
- inne niż wymienione choroby towarzyszące
- brak informacji
- żadne
0
1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
9
0
09
Leki stosowane
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- leki nasercowe i naczyniowe
- psychopharmaka
- leki hormonalne
- brak informacji
- żadne
1
2
3
9
0
10
Hormonalne leczenie przed
zabiegiem Brachyterapii LDR
(neoadjuw.)
- orchiektomia
- GnRH
- orchiektomia połączona z antyandrogenami lub leczenie GnRH
połączone z antyandrogenami
- estrogeny
- brak informacji
1
2
www.nubrapol.com | Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności 39/13, 41-500 Chorzów
3
4
9
str. 3/7
Formularz „Kontroli Jakości Nr 1“
Nr. Tem. Temat
Pytanie
Kod
11
- 100%
normalna aktywność w życiu codziennym, brak dolegliwości,
brak objawów raka prostaty
- 90%
normalna aktywność w życiu codziennym , niewielkie dolegliwości, minimalne objawy raka prostaty
- 80%
utrudniona normalna aktywność w życiu codziennym ,
zauważalne objawy raka prostaty
- 70%
niemożliwa normalna aktywność w życiu codziennym lub w
miejscu pracy, pomimo tego pacjent jest w stanie zadbać sam o
siebie
- 60%
czasami pomoc w życiu codziennym potrzebna, pomimo tego
pacjent jest w stanie w znacznym stopniu zadbać sam o siebie
- 50%
stała pomoc w życiu codziennym i w zabezpieczeniu podstawowych potrzeb konieczna
- brak informacji
10
„Karnofsky Indeks“
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
9
8
7
6
5
9
12
subiektywne samopoczucie
pacjenta przed zabiegiem
Brachyterapii LDR
- bardzo dobre
- dobre
- bardziej dobre niż złe
- złe
- bardzo złe
- brak informacji
0
1
2
3
4
9
13
bóle podbrzusza
(penis, pęcherz moczowy,
odbytnica) przed zabiegiem
Brachyterapii LDR
- brak objawów
- chwilowe objawy
- stałe objawy
- brak informacji
0
1
2
9
14
krew w moczu (hematuria)
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak krwi w moczu
- mikrohematuria
- makrohematuria bez skrzepów
- makrohematuria z obecnością skrzepów
- krwotok zagrażający życiu, konieczna transfuzja krwi
- brak informacji
0
1
2
3
4
9
www.nubrapol.com | Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności 39/13, 41-500 Chorzów
str. 4/7
Formularz „Kontroli Jakości Nr 1“
Nr. Tem. Temat
Pytanie
Kod
15
nietrzymanie moczu
(inkontynencja)
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak objawów nietrzymania moczu
- inkontynencja stesowa (np. poczas kaszlu)
- inkontynencja spontaniczna, kontrola jeszcze możliwa
- inkontynencja niekontrolowana
- brak informacji
0
1
2
3
9
16
dolegliwości bólowe przy oddawaniu moczu (dysuria)
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak dolegliwości bólowych
- lekkie bóle lub pieczenie przy oddawaniu moczu, leczenie nie
jest konieczne
- znaczne bóle lub pieczenie przy oddawaniu moczu, kontrolowane terapią lekową
- silne bóle lub pieczenie przy oddawaniu moczu, niekontrolowane przez terapią lekową
- brak informacji
0
1
- brak objawów zalegania / zatrzymania moczu
- zaleganie moczu > 100 cm3; okresowo bóle lub pieczenie przy
oddawaniu moczu, czasami konieczne cewnikowanie
- niezbędne stałe cewnikowanie w celu odbarczenia pęcherza
- niezbędne operacyjne odbarczenia pęcherza (TUR lub dilatacja)
- brak informacji
0
1
- brak wzmożonego parcia na pęcherz
- lekko wzmożone parcie na pęcherz lub nocne oddawanie
moczu (nykturia) „ < 2 x N. “.
- znacznie wzmożone parcie na pęcherz lub nocne oddawanie
moczu (nykturia): „ ≥2 x N. “, lecz „ ≤ 1 x / godz“
- silnie wzmożone parcie na pęcherz: „ > 1 x / godz“ lub konieczne zaopatrzenie w cewnik
- brak informacji
0
1
17
18
zaleganie / zatrzymanie moczu
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
wzmożone parcie na pęcherz
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
2
3
9
2
3
9
2
3
9
19
spastyczne bóle pęcherza
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak spastycznych dolegliwości bólowych pęcherza
- spastyczne dolegliwości bólowe pęcherza
- brak informacji
0
2
9
20
bóle okolicy odbytnicy lub
odbytu przed zabiegiem
Brachyterapii LDR
- brak dolegliwości bólowych odbytnicy lub odbytu
- lekkie, okresowo występujące dolegliwości bólowe odbytnicy
lub odbytu
- wzmożone, stale występujące dolegliwości bólowe odbytnicy
lub odbytu
- brak informacji
0
1
www.nubrapol.com | Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności 39/13, 41-500 Chorzów
2
9
str. 5/7
Formularz „Kontroli Jakości Nr 1“
Nr. Tem. Temat
Pytanie
Kod
21
- brak wzmożonego parcia na odbyt lub biegunki
- lekko wzmożone parcie na odbyt lub częstsze oddawanie
stolca (2-3 x / dziennie)
- znacznie częstsze oddawanie stolca (4-6 x / dziennie) lub
nocne oddawanie stolca lub lekkie kolki jelitowe
- bardzo częstste oddawanie stolca (7-9 x / dziennie) lub
nietrzymanie stolca lub silne kolki jelitowe
- ekstremalnie częstste biegunki zagrażające życiu (>10 x /
dziennie) lub biegunki krwiste
- brak informacji
0
1
- brak objawów nietrzymanie stolca
- sporadyczne objawy nietrzymania stolca (1x / tydzień lub
rzadziej)
- częste objawy nietrzymania stolca (wiele x / tydzień)
- stałe nietrzymanie stolca
- brak informacji
0
1
22
wzmożone parcie na odbyt
lub biegunka przed zabiegiem
Brachyterapii LDR
nietrzymanie stolca przed
zabiegiem Brachyterapii LDR
2
3
4
9
2
3
9
23
zaparcia przed zabiegiem
Brachyterapii LDR
- brak zaparć
- lekkie zaparcia
- wzmożone zaparcia
- silne zaparcia; początkowe objawy niedrożności (subileus)
- niedrożność (ileus > 96 godzin)
- brak informacji
0
1
2
3
4
9
24
krew w stolcu
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak obecności krwi w stolcu
- krew w stolcu
- brak informacji
0
1
9
25
śluz w stolcu
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak obecności śluzu w stolcu
- śluz w stolcu
- brak informacji
26
zaburzenia popędu płciowego
(libido) przed zabiegiem
Brachyterapii LDR
- brak zaburzeń
- lekkie zaburzenia
- znaczne zaburzenia
- całkowity brak popędu płciowego
- brak informacji
www.nubrapol.com | Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności 39/13, 41-500 Chorzów
0
1
2
3
9
str. 6/7
Formularz „Kontroli Jakości Nr 1“
Nr. Tem. Temat
Pytanie
Kod
27
zaburzenia erekcji
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak zaburzeń
- lekkie zaburzenia
- znaczne zaburzenia
- całkowity brak erekcji
0
1
2
3
28
zaburzenia orgazmu
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak zaburzeń
- lekkie zaburzenia
- znaczne zaburzenia
- silne zaburzenia
- brak informacji
0
1
2
3
9
29
powiększenie gruczołów
piersiowych (gynaekomastia /
mastodynia) przed zabiegiem
Brachyterapii LDR
- brak powiększenia
- niewielkie powiększenie
- znaczne powiększenie z bolesnością
- brak informacji
0
1
2
9
30
uderzenia gorąca
„Hitzewallungen“
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak
- nieznaczne lub < 1 x dziennie
- znaczne lub ≥ 1 mal am Tag.
- mocne i częste, bardzo obniżające jakość życia
- brak informacji
0
1
2
3
9
31
zakrzep żylny
(thromboembolia)
przed zabiegiem Brachyterapii
LDR
- brak
- stan po zakrzepie żylnym lub obecność czynników ryzyka dla
thromboembolii
- brak informacji
0
1
9
Podpis lekarza wypełniającego formularz:
www.nubrapol.com | Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności 39/13, 41-500 Chorzów
str. 7/7