formularz wniosku.

Kobyłka, dnia ………………..
Nr i data wpływu do kancelarii
Burmistrz Miasta Kobyłka
ul. Wołomińska 1
05-230 Kobyłka
ZGŁOSZENIE
Uczestnictwa w programie 2017 OA-8 „Poprawa jakości powietrza na terenie
województwa mazowieckiego – ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez
modernizację kotłowni” ogłoszonym przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej w Warszawie
OSOBA ZGŁASZAJĄCA (właściciel nieruchomości):
Imię: ………………………...………… nazwisko ……………………………………………………
Adres: ………………..…………………………………………………………………………………
Tel. …………………………………………………….. e-mail: …………………………………….
NIP …………………………………………...………..
W przypadku współwłasności, wymagana jest zgoda pozostałych współwłaścicieli.
MIEJSCE I INFORMACJE O PLANOWANYM ZADANIU:
Adres realizowanego zadania …………………………………………………………………………………..
Działka ewidencyjna nr ……………………… obręb ………………………………………….
Budynek mieszkalny o powierzchni ogrzewanej ……………. m 2 jest użytkowany od roku……………….
Planowany termin rozpoczęcia inwestycji ……………………..
Planowany termin zakończenia inwestycji ……………………..
Czynnik
Przed modernizacją - 2016r.
Po modernizacji - planowane
Model/Typ kotła CO obecnie
użytkowanego i planowanego do
zakupu
Rodzaj wykorzystywanego paliwa
(węgiel, gaz ziemny itp.)
Roczne zużycie paliwa
-węgiel w Mg (tonach)
- gaz ziemny, olej opałowy w m3
Parametry wybranego kotła co
(prośba o wyczerpujący opis, z uwzględnieniem parametrów
technicznych oraz informację nt. wszystkich wymagań i okoliczności mogących mieć wpływ na realizację
przedmiotowego przedsięwzięcia/ zadania): .……………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Planowany koszt zakupu nowego ww. kotła …………………………………………(PLN)
Planowany koszt zakupu wyżej wskazanego kotła CO powinien być udokumentowany
3 ofertami handlowymi dla kotłów o takich samych parametrach.
Miasto Kobyłka zastrzega sobie możliwość zmiany wyżej wskazanego kotła CO na równoważny.
Wnioskowana wysokość dofinansowania: …………………………………….. (PLN)
Wysokość dotacji - do 75% kosztów zakupu kotła CO jednakże nie więcej niż 5000PLN.
Procentowy udział środków WFOŚIGW w Warszawie w koszcie inwestycji: ……………
Planowany całkowity koszt inwestycji: …………………………… (PLN)
1
*niepotrzebne skreślić
Oświadczenia Wnioskodawcy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Deklaruję wolę uczestnictwa w projekcie polegającym na modernizacji indywidualnego źródła ciepła
tj. wymianie kotła lub paleniska węglowego na gazowe, olejowe lub opalane biomasą (kotły na
biomasę nie mogą posiadać dodatkowego rusztu żeliwnego, umożliwiającego tradycyjne palenie jak
w kotle zasypowym), zastąpienie kotłów gazowych, olejowych lub opalanych biomasą źródłem ciepła
o wyższej niż dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z wyłączeniem montażu kotłów na węgiel
lub ekogroszek).
Oświadczam, że posiadam środki finansowe na zbilansowanie kosztów realizacji inwestycji.
Oświadczam, że realizacja inwestycji objętej przedmiotowym wnioskiem odbywać się będzie zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane.
Oświadczam, że przy ustaleniu wartości kotła co dokonałem rozeznania rynku.
Oświadczam, że nieruchomość, na której będzie realizowana inwestycja jest użytkowana całorocznie
(tzn. nie jest domem letniskowym).
Oświadczam, że posiadam prawo do zrealizowania inwestycji na/w* ww. nieruchomości oznaczonej
w ewidencji gruntów, jako działka ew. nr………… obręb ……….
w Kobyłce,
przy ul.………………………………. wynikające z tytułu:
a. własności*
b. współwłasności*
c. użytkowania wieczystego*
d. dzierżawy*
e. inne (wymienić)………………….
zgodnie z dokumentem (akt notarialny, odpis Księgi Wieczystej lub inny dokument potwierdzający
prawo do dysponowania nieruchomością itp.) ……………………………………………………………
(należy wpisać nazwę i nr odpowiedniego dokumentu)
Oświadczam, że zmodernizowane źródła ciepła zostaną oddane do eksploatacji i będą użytkowane
przez okres 5 lat od zakończenie inwestycji.
8. Oświadczam, że wyrażam zgodę na prowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym
wnioskiem , przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki
Wodnej w Warszawie oraz przedstawicieli Urzędu Miasta Kobyłka.
9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku
i realizacji procedury udzielania dofinansowania ze środków WFOŚIGW w Warszawie zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
10. Wyrażam zgodę na dostarczanie wszelkiej korespondencji dotyczącej wniosku o dofinansowanie oraz
przyznanego dofinansowania na adres korespondencyjny lub mailowy ze skutkiem doręczenia.
11. Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za odbiór korespondencji dostarczonej
na podany przeze mnie adres korespondencyjny lub mailowy i będę traktować
ją, jako korespondencję skutecznie doręczoną.
12. Na działce, na której ma być realizowana inwestycja nie prowadzę działalności gospodarczej
i dofinansowanie nie będzie stanowiło pomocy de minimis.
7.
Dnia …………………….
……..…………………………….
(czytelny podpis osoby Zgłaszającej i deklarującej
udział w programie)
UWAGA:
- Dofinasowanie będzie możliwe w przypadku pozyskania środków finansowych na ten cel
-
z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego zgłoszenia, podpisanie każdej
ze stron przez Wnioskodawcę oraz o załączenie wymaganych dokumentów.
Załączniki:
1. 3 oferty na zakup kotła CO. o takich samych parametrach.
2
*niepotrzebne skreślić