Wniosek o przelanie należności przekazem

Wejherowo, dnia ..............................
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
/imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego,
telefon kontaktowy/
POWIATOWY URZĄD PRACY
W WEJHEROWIE
PESEL ……………………………………
WNIOSEK
Proszę o przesłanie należnego mi świadczenia pieniężnego za miesiąc …………………. 201… roku
przekazem pocztowym na adres domowy.
Wyrażam zgodę na potrącenie należnej opłaty pocztowej.
……………………………….
…………………………
data i podpis pracownika PUP
czytelny podpis
Wejherowo, dnia ..............................
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
/imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego,
telefon kontaktowy/
POWIATOWY URZĄD PRACY
W WEJHEROWIE
PESEL ……………………………………
WNIOSEK
Proszę o przesłanie należnego mi świadczenia pieniężnego za miesiąc ………………………201… roku
przekazem pocztowym na adres domowy.
Wyrażam zgodę na potrącenie należnej opłaty pocztowej.
……………………………….
data i podpis pracownika PUP
…………………………
czytelny podpis