Ile władzy powinien mieć lekarz

1
Instytut Matki i Dziecka
Université Paris-Est-Marne-la-Vallèe
Institut Hannah Arendt-Espaces Éthiques et Politiques
Etyka Praktyki Lekarskiej i opieki medycznej
Małgorzata Felicka
ILE WŁADZY POWINIEN MIEĆ LEKARZ
Władza a zaufanie
Praca Dyplomowa w ramach
studiów z Etyki praktyki lekarskiej
i opieki medycznej oraz Éthique
medicale et hospitaliere pod
kierunkiem prof. Dominique’a
FOSCHEIDA, prof. Erica FIATA,
prof. Magdaleny RUTKOWSKIEJ
i dr Sławomira SZCZEPANIAKA
Warszawa 2015
2
Spis treści
Wstęp .......................................................................................................................................4
Kryzys zaufania do lekarza – przejawy i konsekwencje .............................................................5
Choroba ....................................................................................................................................8
Choroba jako wyobcowanie i uzależnienie ............................................................................8
Choroba jako lęk i lekcja .......................................................................................................9
Choroba jako poniżenie ....................................................................................................... 10
Choroba jako niedola .......................................................................................................... 11
Oczekiwania pacjenta w stosunku do lekarza .......................................................................... 12
Potrzeby podstawowe.......................................................................................................... 12
Potrzeby wyższego rzędu .................................................................................................... 12
Żądanie nieśmiertelności ..................................................................................................... 14
Nadzieja na miłość .............................................................................................................. 15
Gdy trudno jest sprostać wymaganiom .................................................................................... 17
Brak czasu .......................................................................................................................... 17
Odraza ................................................................................................................................ 18
Panowanie .......................................................................................................................... 18
Odrzucanie wspólnoty niedoli ............................................................................................. 19
Lekarz jako sprawujący władzę ............................................................................................... 21
Formy nadużywania władzy przez lekarza............................................................................... 26
Język rozmowy ................................................................................................................... 26
Czas pacjenta ...................................................................................................................... 27
Przebieg wizyty .................................................................................................................. 28
Zarządzanie informacją ....................................................................................................... 29
Kwestia zgody .................................................................................................................... 29
Nieczułość na nie swój ból .................................................................................................. 30
Kwestia szacunku................................................................................................................ 30
Manipulacja ........................................................................................................................ 31
Wyznaczanie kolejności udzielania pomocy ........................................................................ 31
Decyzje o podejmowaniu i zaprzestaniu terapii ................................................................... 32
Ograniczenia władzy lekarza ................................................................................................... 33
Autonomia pacjenta ............................................................................................................ 35
W trybach systemu opieki zdrowotnej ................................................................................. 36
Hierarchia szpitalna............................................................................................................. 37
3
We władzy techniki ............................................................................................................. 38
Bezpieczeństwo procesu leczenia ............................................................................................ 41
Niezwykły charakter władzy lekarza ....................................................................................... 43
Zamiast nadzorować i karać .................................................................................................... 45
Kształcenie i kształtowanie ................................................................................................. 45
Wsparcie psychologiczne .................................................................................................... 47
Podział ról........................................................................................................................... 48
Część władzy w ręce pacjenta? ............................................................................................ 49
Pacjent empatyczny............................................................................................................. 49
Samoograniczenie ............................................................................................................... 50
Zakończenie............................................................................................................................ 51
Bibliografia cytowana ............................................................................................................. 53
Indeks nazwisk ....................................................................................................................... 54
Streszczenie ............................................................................................................................ 55
Summary ................................................................................................................................ 56
4
Wstęp
Podejmuję temat władzy w relacji lekarz-pacjent. Nie oznacza to, że
stosunki władzy uważam za najważniejsze dla tej relacji. Z pewnością troska, opieka,
pomoc, odpowiedzialność, z jednej strony, a oczekiwanie na pomoc, ulgę w cierpieniu,
nadzieja na wyzdrowienie, zaufanie, z drugiej strony, są bardziej fundamentalne.
Zajmowanie się władzą jest jednak ciekawe, jeśli zgodzić się, że fakt posiadania władzy
przez lekarza oraz sposób jej sprawowania stanowi jedno z głównych źródeł niechęci i
nieufności pacjentów. Uzasadnienie takiego stanowiska stanowi właściwy temat pracy.
Problem spadku zaufania do medycyny w ogóle i do lekarzy w szczególności, jest
szeroko dyskutowany i uważany za jeden z głównych problemów we współczesnym
lecznictwie. Niniejsza praca wpisuje się w ten nurt. Ponieważ w rozważaniach
przyjęłam punkt widzenia pacjenta, więc - siłą rzeczy - ostrze krytyki kieruje się w
stronę lekarza. Jednocześnie przecież jasne pozostaje, że w relacji pacjent-lekarz, to
lekarz jest dobroczyńcą, a pacjent jego beneficjentem. Czy uprawnione są uwagi
krytyczne wobec ludzi, którym należy się wdzięczność? Mądrość ludowa zna takie
postawy i przed nimi przestrzega. Mówi się: „Darowanemu koniowi w zęby się nie
patrzy” i „Nie kąsaj ręki, która cię karmi”. W literaturze także odnaleźć można
spostrzeżenia, które mogłyby mieć tu zastosowanie. Dramatyczna w swej wymowie jest
smutna refleksja Dostojewskiego, gdy jeden z jego bohaterów pyta ze zdumieniem: „Za
co on mnie tak nienawidzi, przecież nic dobrego mu nie zrobiłem?” Starałam się i mam
nadzieję, że udało mi się uniknąć krzywdzących sformułowań i wniosków. Zarazem
chciałam zreferować stan rzeczy, który jest czasem bolesny i trudny do przyjęcia.
5
Kryzys zaufania do lekarza – przejawy i konsekwencje
Lekarz od zawsze był kimś, kto stał na szczycie hierarchii społecznej, kto
cieszył się szacunkiem i zaufaniem. Czy tak jest jeszcze dzisiaj?
W krótkiej nowelce „Kuracjusz” 1 Hermann Hesse opisuje swoją pierwszą
wizytę u lekarza w kurorcie, do którego przyjechał na leczenie ischiaszu. Rzecz dzieje
się w latach trzydziestych XX wieku. Hesse pisze: „Od lekarza – sam dobrze nie wiem
dlaczego – oczekuję resztek owego ducha humanizmu, do którego należy znajomość
łaciny i greki oraz pewne filozoficzne obycie, a który nie jest już potrzebny w
większości zawodów dzisiejszego świata”. Czy podobne oczekiwania ma współczesny
pacjent w stosunku do swojego lekarza? Chyba niezupełnie. Wydaje się, że zaszła tu
istotna zmiana i od lekarza nie oczekuje się już tego, żeby należał do kulturalnej elity.
Może nie znać greki ani nawet zasad savoir vivre’u. Hesse powiada dalej, że od wyżej
wykształconych stanów żąda „pewnego idealizmu, pewnej gotowości do zrozumienia i
dialogu, całkiem niezależnie od korzyści materialnych”. Sądzę, że tego nadal jeszcze
spodziewamy się po lekarzu. Takiego lekarza chcielibyśmy mieć, ale już nie dziwimy
się, gdy jest inaczej. Od dłuższego czasu głośno wypowiadane wymagania wysuwane w
stosunku do lekarzy ograniczały się niemal w zupełności do ich kompetencji
zawodowych. Wymagało się jedynie, że gdy lekarzowi zabraknie wiedzy, wyśle
1
Hesse, Hermann. Kuracjusz. Tłum. M. Łukasiewicz, Wyd. 1. Wyd. Dolnośląskie Sp. z o.o., Wrocław
1991, ISBN 83-7023-194-2, s.19
6
pacjenta na konsultacje, że nie będzie zapisywał leków na odczepnego, że dobrze się
zastanowi zanim skieruje na operację. Jednym słowem, że będzie dobrym fachowcem.
Ten kierunek okazuje się błędny. Nie wystarcza nam, gdy lekarz jest
dobrym fachowcem. Taki wniosek można wysnuć śledząc doniesienia w mediach i
wsłuchując się w opowieści pacjentów o ich osobistych doświadczeniach. Na tej
podstawie można odnieść wrażenie, że miejsce szacunku do lekarza zajęła pretensja, a
miejsce zaufania – podejrzliwość. Dla pokazania, jaka panuje atmosfera wokół zawodu
lekarza przytoczone zostaną w tym miejscu dwa materiały prasowe. W pierwszym
poznajemy historię, w której lekarz odgrywa niechlubną rolę. Zlekceważył pacjenta,
zachowywał się wobec niego chamsko i brutalnie. To, co się dla niego liczyło, to
błahostki, fanaberie (kolor nowego audi był ważny, a wijący się z bólu pacjent nie
zasłużył na tomografię, operację ani środki przeciwbólowe) i przez to zmarł człowiek,
który mógłby żyć, gdyby lekarz zachował się przyzwoicie. A na dodatek lekarz ten
unika odpowiedzialności i napada na prokuratora, który prowadził jego sprawę. Ma
pretensję, że prokurator swoją decyzją zepsuł mu wakacje. Jest to portret człowieka
niemoralnego, budzącego odrazę. O wydarzeniu opowiada córka zmarłego, która
wyraża się o lekarzu per „ten cham”, „ten s…syn” lub „doktor”, przy czym to ostatnie
określenie brzmi jak kolejna obelga. Gdy czytelnik – potencjalny pacjent – natyka się
na podobne opowieści, zaczyna się obawiać, że i jego, w sytuacji wielkiej potrzeby, gdy
jego życiu będzie zagrażało niebezpieczeństwo, może spotkać lekceważąca obojętność,
którą może przypłacić życiem. Wytwarza się coś w rodzaju szkodliwej psychozy, w
której pacjent traktuje lekarza jak potencjalnego złoczyńcę. Tak twierdzi były
wiceminister zdrowia, dr Jarosław Pinkas 2 w wywiadzie: „Jak zamieniliśmy lekarzy na
rzeźników w kitlach”. Czytamy: „Znienawidziliśmy medyków tak bardzo, że
zapomnieliśmy, że nas leczą. Pacjent, którego lekarze wyrwali ze szponów śmierci,
wynosi do domu jedynie wspomnienie że kiedyś jakaś pielęgniarka krzywo na niego
spojrzała”. Jednak nie jest to chyba reakcja, o którą można by obwiniać pacjentów.
Człowiek w ogóle nastawiony jest na wychwytywanie błędów, a udane interwencje
uznaje za coś normalnego. Ale nawet gdy się o tym pamięta, zrozumiałe jest rozżalenie
lekarzy, których wysiłki pozostają niezauważone lub zdeprecjonowane. Przykre to i
2
Dziennik GP 30.04-4.V 2014 r., Wywiad Miry Suchodolskiej pt.: „Jak zamieniliśmy lekarzy na
rzeźników w kitlach”
7
niesprawiedliwe, że zamiast wdzięczności lekarze spotykają się z zarzutami. Podczas
gdy skutkiem doniesień prasowych o błędach i niedoskonałościach opieki zdrowotnej
może być dla lekarza zniechęcenie i żal do pacjentów i dziennikarzy, to dla pacjenta
skutkiem jest strach przed lekarzem, który może okazać się taki, jak ci opisywani w
gazetach: nieudolny i lekceważący. Zrodzona w ten sposób nieufność każe pacjentowi
potwierdzać diagnozę i plan terapii u kilku lekarzy, surfować w Internecie i sprawdzać,
czy lekarz dobrze zna swój fach, szukać lekarzy „z polecenia” i – jeśli go na to stać –
płacić. W takiej atmosferze współczesny pacjent nie ma tego komfortu co dawniej: gdy
zgłasza się do lekarza, coraz rzadziej powierza się mu z zaufaniem, a coraz częściej jest
przygotowany na to, żeby się bronić. Wydaje się, że lekarz przestał być autorytetem,
stał się kimś, komu chory oddaje swój los niechętnie i ze strachem. Można się
pocieszać, że podobny upadek dotyczy wszelkich autorytetów, nie tylko lekarzy, i że w
związku z tym jest to trend, któremu trudno przeciwdziałać. Jednak ponieważ w grę
wchodzi tu zdrowie i życie ludzkie, nie można tak po prostu pogodzić się z tą sytuacją.
Powszechne jest przekonanie, że trzeba starać się znaleźć sposoby zaradzenia jej,
bowiem pacjent musi mieć wiarę w to, że może bezpiecznie oddać się w ręce lekarza.
Dzięki wierze w lekarza, pacjent chętniej współpracuje, poddaje się terapii, spokojniej
przyjmuje niekorzystne informacje. Z drugiej strony, lekarz obdarzany zaufaniem może
pełniej korzystać ze swojej wiedzy, polegać na swojej intuicji i doświadczeniu,
podejmować konieczne ryzyko. Zarówno w interesie pacjenta jak i lekarza jest, aby
lekarzowi przywrócić autorytet.
Dlaczego zatem pacjenci nie mają zaufania do lekarzy? Przygotowaniem do
odpowiedzi na tak zadane pytanie będzie analiza tego, co się wydarza w czasie kontaktu
chorego z lekarzem. Wyodrębnione zostaną trzy elementy: po pierwsze, opisany
zostanie stan, w którym znajduje się pacjent, a który określa się terminem „choroba”.
Powiedziane zostanie, czym jest choroba w życiu człowieka i jak wpływa na pozycję
pacjenta wobec lekarza. Następnie pokazane zostanie, czego spodziewa się i na co ma
nadzieję chory człowiek, gdy zwraca się o pomoc do lekarza. Poruszona zostanie
kwestia, czy te oczekiwania są możliwe do spełnienia. I wreszcie, wymienione zostaną
pewne reakcje lekarza, które można by nazwać obronnymi, a których lekarz może
doświadczać wobec wielkich oczekiwań pacjenta.
8
Choroba
Choroba jako wyobcowanie i uzależnienie
Jeśli pominąć uczucie, że Bóg się odwrócił, choroba jawi się człowiekowi
jako zdrada ze strony ciała. Ciało sprawia zawód, staje się źródłem bólu, wstydu,
niemocy. Ciało zawisa gdzieś między tym, do kogo należy, a lekarzem, któremu z
konieczności zostaje powierzone. Znajome i oswojone ciało, coś najbardziej własnego
jak tylko można sobie wyobrazić, coś, co – jak mówi Lévinas3 - zanim zostało czymś
zewnętrznym i nazwane zostało „ciałem”, było po prostu mną i było odczuwane jako
coś wewnętrznego i nierozłącznego od życia, ciało które nosiło mnie od urodzenia,
podczas choroby oddziela się od „ja”. Nagle okazuje się, że to „głowa mnie boli” – jak
mówimy po polsku. Tak jakby głowa przestawała być mną, a stawała się czymś obcym.
I oto chory człowiek musi oddać swoje-nieswoje ciało we władanie kogoś, do kogo
przychodzi po pomoc - lekarzowi. Musi pokazać swą słabość i prosić o ratunek, a w
zamian nie ma nic do zaoferowania. Żebrze o współczucie i uwagę. Ma zarazem
nadzieję, że nie zostanie odtrącony ani zlekceważony. Jednak szanse na taką reakcję
lekarza, jakiej by sobie życzył są niewielkie. Wynika to z drastycznej nierówności
między pacjentem a lekarzem. Co więcej jest to cecha ogólna tej relacji, a nie wynik
3
Lévinas, Emmanuel. Całość i nieskończoność. Esej o zewnętrzności. PWN, Warszawa, 2002. ISBN 8301-12598-5, s.190
.
9
indywidualnych cech pacjenta lub lekarza. Dla pacjenta bowiem w czasie spotkania
rozgrywa się sprawa dotycząca jego życia i śmierci, a dla lekarza nie. Jeśli lekarz patrzy
na cierpiące ciało pacjenta bez należytej uwagi i współczucia, to jest to dla pacjenta
przeżycie wyjątkowo bolesne i upokarzające. Jeśli pacjent nie wierzy, że lekarz będzie
traktował jego zdrowie z taką samą powagą jak on sam, to tkwi w ciągłym napięciu,
gotów do reakcji obronnej. Niepokoi się, bo nie wie, co sądzić o decyzjach lekarza.
Przeważnie nie rozumie, co się z nim dzieje. Nie wie, jakie są implikacje choroby,
czego może się spodziewać, jakie są rokowania. Tymczasem lekarz mówi o grożącym
mu niebezpieczeństwie jak o czymś codziennym. To, co dla lekarza jest powszednie,
dla pacjenta może oznaczać tragedię. W efekcie chory nie pojmuje, dlaczego z
samodzielnej, wolnej osoby przeistoczył się w żebraka, o którym decyduje ktoś, kogo –
tak to często odbiera - jego życie mało obchodzi. W tej sytuacji pacjent dąży do
nawiązania bliskiej relacji z lekarzem. Owo dążenie ma większą siłę od chęci bycia
niezależnym. Zależność od innych wpisana jest w ludzki rodzaj egzystencji i sama w
sobie nie jest zła: jest pożądana, gdy zwiększa możliwości zaspokojenia potrzeb
jednostki. W tym wypadku, chodzi o to, żeby zależność od lekarza prowadziła do
wyzdrowienia.
Choroba jako lęk i lekcja
Poważnie chory człowiek doświadcza dojmującego i wielopłaszczyznowego
lęku. Przede wszystkim boi się o swoje życie. Jak pisze Lévinas: „Obecny w życiu
głęboki strach świadczy o zawsze możliwym przekształceniu się ciała-pana w ciałoniewolnika, zdrowia w chorobę”4. Choroba jest uderzeniem wyrywającym z uśpienia.
Chory może po raz pierwszy namacalnie doświadczać swojej śmiertelności i musi się z
tym doświadczeniem uporać. Chory człowiek lęka się bólu. Nieznany a spodziewany
ból rodzi pytania: „Czy wytrzymam, czy nie okażę się tchórzem, jak można przed tym
uciec?”
Źródłem stresu i niepokoju dla chorego jest też to, że przewiduje, iż stanie
się ciężarem dla bliskich. Jak zareagują? Czy jego choroba nie zrujnuje im życia? Mimo
choroby nadal chciałoby się być samodzielnym i samowystarczalnym. Ale czy to się
uda? Doświadcza się lęku, że nie podoła się wymaganiom, jakie stawia życie, że będzie
4
Lévinas, Emmanuel. Całość i nieskończoność. Esej o zewnętrzności. PWN, Warszawa, 2002. ISBN 8301-12598-5, s.190
10
się bezużytecznym, nikomu niepotrzebnym balastem. Ciężkim przeżyciem dla chorego
jest uświadomienie sobie, że przestaje być atrakcyjny fizycznie, towarzysko,
zawodowo. W ślad za utratą atrakcyjności gwałtownie pogarsza się jego pozycja: spada
na dół drabiny, po której latami wspinał się nie szczędząc wysiłku.
Choroba często prowadzi do zmiany priorytetów życiowych i zmiany
hierarchii wartości. Czasem zmiany są tak wielkie, że stanowią szok. Konfrontacja z
różnorodnymi lękami i niepożądanymi zmianami stawia człowieka w sytuacjach, w
których pryska pozór, konwenanse i blichtr. Często staje on wobec nowej, głębszej
prawdy o sobie i o swoim otoczeniu. To, co chory odkrywa jest niejednokrotnie trudne
do zaakceptowania i powiększa rozmiary towarzyszącego chorobie cierpienia.
Zarazem, jak to bywa również w przypadku innych trudności życiowych,
niekorzystny stan zwany chorobą i związane z nim przeżycia mogą stać się impulsem
do walki o siebie i jakość swojego życia oraz prowadzić do przekroczenia barier
rozwoju psychicznego i duchowego. Nawet jeśli chory jest na tyle silny by „skorzystać”
z choroby, pozostaje słaby w tym sensie, że znajduje się w stanie wyczerpującej walki
wewnętrznej. Czyni go to bardzo podatnym na zranienia.
Choroba jako poniżenie
Gdy człowiek poważnie zachoruje, jego dotychczasowy świat usuwa mu się
spod nóg. Nie tylko tracą sens plany, oczekiwania i zwykła aktywność, ale w dodatku
choroba wiąże się z uzależnieniem od pomocy innych ludzi, towarzyszy jej ból i
cierpienie, poczucie osamotnienia, inności. Choroba jest przeżywana jako stan
zmniejszonej wartości własnej. Dlatego chory może nerwowo szukać potwierdzenia, że
jest kimś, z kim nadal trzeba się liczyć. Ta reakcja często bywa uciążliwa dla otoczenia.
Nawet jeśli chory pilnuje się, żeby nie niepokoić swoimi lękami tych, z którymi się
styka i mimo najlepszej woli ze strony innych, nie można zapobiec nieuniknionym i
boleśnie przeżywanym konsekwencjom - temu, że choroba jest niemal zawsze odarciem
z piękna i mocy. Trudno pogodzić się z faktem, że coś we mnie nie funkcjonuje tak jak
należy, coś nie wygląda tak jak powinno, lub że jakaś część ciała wydziela przykry
zapach. Jak zachować spokój, gdy czegoś nagle nie wolno robić, na coś nie ma siły,
choć jeszcze niedawno nie sprawiało to kłopotu? Jak nie martwić się, gdy mój wygląd
budzi w widzu odrazę lub lęk? Są to wyzwania, które odbieramy jako niezasłużone i
11
skierowane przeciwko naszej godności. Dlatego choroba jest poniżeniem. Simone Weil
pisała, że „poniżenie jest (…) stanem gwałtownej reakcji każdej istoty cielesnej, która
buntuje się przeciwko zniewadze, ale musi się hamować, zmuszona do tego bezsilnością
lub strachem.”5 Właśnie bezsilność i strach stanowią dominantę życia psychicznego
człowieka, którego dotyka poważna choroba.
Choroba jako niedola
Według Simone Weil stan długotrwałego poniżenia z czasem przeradza się
w niedolę. Niedola to stan ekstremalny. „Niedola jest wykorzenieniem z życia, stanowi
w mniejszym lub większym stopniu odpowiednik śmierci, nieuniknienie obecny w
duszy przez bezpośrednie zetknięcie z bólem fizycznym lub przez lęk przed nim.”6 W
tym stanie człowiek narażony jest na wielkie cierpienia, z których największe jest to, że
wydaje się człowiekowi, że nie ma na całym świecie nic takiego, co mogłoby się
kochać. Weil pisała, że w stanie niedoli połowa duszy pogrążonego w niej człowieka
umiera. Niedola pozbawia nadziei, odbiera siły do walki, wpycha w niemy bezwład, w
którym już nie wypowiada się słów i nie posyła spojrzeń z prośbą o współczucie.
Przewlekła poważna choroba, zwłaszcza nieuleczalna, jest taką niedolą. Wydawać by
się mogło, że człowiek zepchnięty do stanu niedoli powinien użalać się nad sobą,
szukać pomocy. Okazuje się jednak, że własna i cudza niedola wyzwalają w nas
niespodziewane reakcje. Nie ma miejsca na litość i współczucie. Simone Weil pisała, że
ludzie zachowują się wobec niedoli podobnie jak kury, które zadziobują ranną
towarzyszkę oraz, że niedola „doprowadza do zatwardziałości i rozpaczy, gdyż jak
rozpalone żelazo wyciska w głębi duszy pogardę i niesmak a nawet odrazę do samego
siebie, poczucie winy i skażenia, uczucia, które powinno wywoływać tylko
przestępstwo.” 7 Ciężko chory to człowiek, którego połowa duszy umarła.
5
Weil, Simone, Dzieła, Miłość Boga a niedola. Wyd. Brama, Poznań 2004, tłum. M. Frankiewicz, ISBN
83-914652-4-1, s.623
6
Tamże, s.623
7
Tamże, s. 625
12
Oczekiwania pacjenta w stosunku do lekarza
Potrzeby podstawowe
Gdy chory zwraca się do lekarza o pomoc i staje się jego pacjentem,
zaczyna mieć wobec niego liczne oczekiwania. Większość z nich uwarunkowana jest
kulturowo, chociaż oczywiście potrzeba uzyskania fachowej porady i adekwatnego
leczenia wysuwa się na plan pierwszy we wszystkich kulturach. Wśród innych potrzeb
można wymienić tę, żeby lekarz zadbał o złagodzenie bólu fizycznego. W naszej
kulturze w trakcie kontaktów z lekarzem pacjent wymaga, że poszanowana zostanie
jego potrzeba zachowania intymności oraz że wiedza o szczegółach stanu jego zdrowia i
inne informacje przekazywane lekarzowi w czasie wizyt nie dostaną się do wiadomości
osób trzecich. Co więcej, współczesny pacjent chciałby być traktowany tak, żeby w
procesie leczenia uwzględniano jego wolę i żeby nie był czuł się jak przedmiot, który
można dowolnie przesuwać z miejsca na miejsce.
Wydaje się, że wszystkie dotąd wymienione potrzeby pacjenta są we
współczesnej opiece medycznej dobrze rozpoznane. Nie zawsze są spełniane, ale
przynajmniej, gdy nie są spełniane, lekarz ma świadomość, że sprawia pacjentowi
zawód i nie umie sprostać swojej roli.
Potrzeby wyższego rzędu
Inaczej rzecz się ma z kolejnymi potrzebami. Wraz z rozwojem wiedzy na
temat związku nastawienia psychicznego z odzyskiwaniem zdrowia powszechna staje
się świadomość, że - jak dotąd - w trakcie opieki medycznej nie przykłada się należytej
wagi do tego, że pacjent ma zwykle bardzo wzmożoną wrażliwość psychiczną,
wymagającą od lekarza cech i działań terapeutycznych. Można odnieść wrażenie, że
13
współczesny lekarz celowo ogranicza swoje zainteresowania do stanu fizycznego
pacjenta. Przyczyna może leżeć w tym, że lekarz nie umie sobie poradzić z
oddziaływaniem na psychikę. Być może nie ma po temu potrzebnych narzędzi: wiedzy,
umiejętności i czasu. Nie zmienia to faktu, że to, na co pacjent mniej lub bardziej
świadomie liczy, nie mniej niż na prawidłową diagnozę i skuteczną terapię, dotyczy
sfery psychiki. Chory chciałby od lekarza usłyszeć przede wszystkim słowa prawdy, ale
tak wypowiedzianej, żeby w najgorszych nawet okolicznościach niosły uspokojenie i
pocieszenie. Kępiński pisze: „W dawnych czasach lekarz był skazany przede wszystkim
na posługiwanie się środkami natury psychologicznej” 8. Czy obecnie jest skazany na
nieposługiwanie się nimi?
Ponadto bardzo istotną a często zaniedbywaną przez lekarzy potrzebą
pacjenta, jest to, że chce on rozumieć, co go spotkało i czego boleśnie doświadcza.
Lekarzowi zbyt często wydaje się, że wystarczy, aby on sam wiedział, z czym wiąże się
choroba. Wszakże zwłaszcza wykształceni i inteligentni pacjenci uznają, że się ich
pomija i lekceważy, jeśli nie objaśnia się im tego, co ich dotyczy, mimo że wyraźnie o
to zabiegają. Dla rosnącej grupy pacjentów zrozumienie tego, co się z nimi dzieje
pomaga w pozytywnym nastawieniu do proponowanej terapii i uruchamia siły do walki
z chorobą. Nie spełniając tego oczekiwania lekarz wybiera łatwiejszą dla siebie drogę,
bo niedoinformowany pacjent jest łatwiejszym rozmówcą: nie będzie męczył pytaniami,
nie będzie dociekał, jeśli nie będzie wiedział, o co pytać.
Niebagatelna jest potrzeba bycia zrozumianym: pacjent chce zostać
wysłuchany, nie tylko gdy mówi o swojej chorobie, ale o wszystkich towarzyszących
jej implikacjach życiowych. Chce móc wyrazić swój lęk, opowiedzieć o symptomach, o
tym jak reagują na jego chorobę jego bliscy, o konsekwencjach społecznych swojej
nowej sytuacji.
Niedocenianą i niezaspokajaną potrzebą pacjenta jest potrzeba nadania
sensu życiu z chorobą. Często trudno jest zaakceptować rysujące się perspektywy bólu,
niepełnosprawności, rychłej śmierci. Co zrobić, żeby życie mimo to nadal miało sens?
Pacjent patrzy wyczekująco na lekarza. Potrzebne jest mu wsparcie, nadzieja,
uspokojenie. W tej kwestii lekarz ma do spełnienia rolę nie do przecenienia. Pacjent nie
8
Kępiński, Antoni. Autoportret człowieka. s.268
14
czeka na tanie pocieszenie, ale na to, żeby lekarz towarzyszył mu w jego
poszukiwaniach. Na przykład przez podanie pozytywnych historii innych pacjentów,
albo po prostu przez spokojną, życzliwą rozmowę, udzielenie wyjaśnień i pokazanie
pacjentowi, że nie jest sam.
Współczesny pacjent coraz częściej nie chce być li tylko obiektem działań
lekarza. Zależy mu na tym, żeby uczestniczyć w procesie decyzyjnym i żeby mieć
poczucie, że coś od niego zależy. Rzadko kto lubi być marionetką, a tak niestety często
czuje się pacjent. Na przykład wtedy, gdy rozmowa lekarzy o nim odbywa się ponad
jego głową, tak jakby nie miał uszu ani oczu i nie był w stanie mówić ani myśleć. Jak
pisze Sołżenicyn: „Człowiek zapłaciłby każde pieniądze, żeby tylko lekarz potraktował
go po ludzku, z sercem, a nie ma się do kogo zwrócić: wszędzie plany, normy,
przepustowość, następny proszę! (…) Pacjent i lekarz są dla siebie wrogami - co to za
medycyna?”9 Sołżenicyn opisuje sytuację, jaka 60 lat temu miała miejsce w
totalitarnym Związku Radzieckim, ale pozostaje ona aktualna dla naszych czasów i
naszych warunków.
Żądanie nieśmiertelności
Chory przechodzi przez fazę zdziwienia i pretensji, że został dotknięty
chorobą. Jest to poniekąd naturalna reakcja, bo żeby sprawnie funkcjonować i
normalnie żyć, człowiek musi mieć przekonanie, że nic złego go nie spotka. Więc gdy
spotyka go zło choroby, jest zdziwiony. Mimo, że wiemy, że innych spotykają
nieszczęścia, że wszyscy jesteśmy śmiertelni, to zachowujemy się jakbyśmy byli
rozpieszczonymi dziećmi, którym należy się tylko samo dobro.
W zachodnim świecie od prawie siedemdziesięciu lat żyjemy w epoce
uprawnień. Dobrze wiemy co nam się należy. Krótko mówiąc, należy się nam wygodne
i przyjemne życie, w którym obowiązek, poświęcenie, wierność i wysiłek to ciężary,
które mamy prawo minimalizować. Życie w zdrowiu, sprawności i młodości postrzega
się jako jedno z naczelnych dóbr należnych. Dlatego współczesny człowiek, którego
zaskakuje choroba, przeżywa wzmożony bunt i rozczarowanie. To nie tak miało być –
miało być przyjemnie. Nadal ma być przyjemnie i żeby ten cel osiągnąć trzeba podjąć
9
Sołżenicyn, Aleksander, Oddział chorych na raka, wyd. Mediasat Poland.Kraków. ISBN 83-89651-77-7
s.358
15
energiczne działania. Powrót do zdrowia i sprawności ma zapewnić medycyna i jej
przedstawiciel – lekarz. Jeśli mu się to nie udaje, to reakcją chorego jest pretensja a
wreszcie agresja. Przestało być przyjemnie, dlatego że lekarz zawiódł.
W opowiadaniu Lwa Tołstoja „Śmierć Iwana Ilicza”10 pokazane jest jak
zmienia się jego bohater w miarę rozwoju choroby. Poznajemy go jako zajętego
zwykłymi sprawami dobrze prosperującego prawnika. Na końcu jest samotnym
zrezygnowanym człowiekiem, który jest zdumiony tym, że to nie kto inny, lecz on sam
umiera. Fakt własnego umierania z trudem przebija się do jego świadomości. Przecież
miało być dobrze, ciepło i miło! To inni umierali i w tym nie było nic dziwnego, ale
żeby on sam? Niedowierzanie, zawód i pretensja ma swojego adresata: są nim przed
wszystkim leczący go lekarze. Nie dość, że się nie znają na jego chorobie, to jeszcze
oszukują go i są na jego sytuację obojętni.
Nadzieja na miłość
Jak widać oczekiwania pacjenta w stosunku do lekarza są liczne i niełatwe
do spełnienia, bo też sytuacja pacjenta jest szczególnie trudna. Zaś najtrudniejszym do
spełnienia i najbardziej bodaj dyskomfortowym dla lekarza oczekiwaniem jest nadzieja
na miłość.
Chorzy często narzekają na bezduszność, obcesowość lekarza, na to, że nie
dostali słów otuchy, że lekarz nie poświęcił im dość czasu, że nie przejął się ich sprawą,
ich chorobą, ich ciałem. Czy rzeczywiście lekarz zasługuje na taką krytykę? Nawet
najcieplejszy, najcierpliwszy i najbardziej empatyczny lekarz nie może w pełni
odpowiedzieć na oczekiwania pacjenta, ponieważ pacjent w głębi serca chciałby, aby
lekarz się z nim utożsamił, albo przynajmniej go pokochał. Tymczasem nie dostając
tego, o co mu chodzi, z rozpaczą lub z buntem czy nawet z agresją zbiera dowody
przeciw lekarzowi. Nie może się pogodzić z tym, że ten, od którego wiedzy, decyzji i
dobrej woli wszystko zależy nie jest równie zaangażowany w proces jego powrotu do
zdrowia jak on sam. Usiłuje przeciągnąć lekarza na swoją stronę. Analizuje każde
westchnienie, grymas twarzy, gest lekarza i przechowuje w pamięci wszystkie
szczegóły. Jednocześnie pacjent zdaje sobie sprawę z własnej śmieszności: przecież
10
Tołstoj, Lew, Śmierć Iwana Ilicza. In Opowiadania i nowele, Wrocław1985
16
zaraz zamknie za sobą drzwi gabinetu i lekarz o nim zapomni. Będzie dawał chwilę
swej uwagi komuś innemu, a za kolejną chwilę, jeszcze komuś innemu.
W istocie, w spotkaniu lekarza z pacjentem kryje się wyczuwalne dla obu
stron niedopowiedzenie, dwuznaczność, a może nawet fałsz. Oto dwoje ludzi zupełnie
sobie obcych styka się ze sobą i bez wstępów wchodzi w głęboką relację. Jej niezwykła
głębia bierze się stąd, że dotyczy ona fundamentalnej sfery: zdrowia. Jednocześnie
jednak jest to relacja fragmentaryczna: raptownie zaczyna się i równie raptownie
kończy. Jest wyrwana z kontekstu życia. Stanowi mieszaninę intymności i obcości,
zaangażowania i obojętności, współczucia i odrzucenia, zawierzenia i upokorzenia,
nadziei i lęku. Pacjent rozumie, że nie może wymagać od lekarza miłości, ale właśnie
miłości, czułości, delikatności całym swoim przerażonym jestestwem pragnie. Chciałby
wciągnąć lekarza do swojego świata, chciałby mieć w nim towarzysza niedoli, w którą
popadł. A tymczasem dostaje tylko chwilę uwagi, a moment, w którym zostaje ona
odebrana, wpędza go w rozpacz i pogłębia upokorzenie. Stosunek lekarza do siebie
odczytuje pacjent jako obojętność, a nawet lekceważenie, przez sam fakt, że jest dla
niego jednym z wielu. Często pacjent oddałby wszystko, żeby nabrać pewności, że
lekarz zajmie się nim wkładając w to maksimum wysiłku i uwagi. Nie może sobie tego
zagwarantować, ponieważ nie może sobie zagwarantować miłości. Gdyby lekarz kochał
pacjenta, byłby on dla niego kimś wyjątkowym, cennym i nie do zastąpienia. A przecież
widać, że jest przeciwnie – jest jednym z setki innych czekających w poczekalni i
liczących na to samo. Dla lekarza jest to sytuacja bez wyjścia. Nie może zaspokoić tej
najważniejszej potrzeby pacjenta, ponieważ musi działać w interesie tego konkretnego
pacjenta, ale jednocześnie musi dbać o potrzeby innych pacjentów i musi znaleźć
kompromis między przeciwnymi racjami i interesami.
Mimo to, jak pisze Sołżenicyn: „Na krótko wiąże się pacjent z chirurgiem,
ale jest to więź silniejsza niż z rodzonym ojcem”11 Nie trzeba przekonywać, że uwaga
ta obowiązuje nie tylko w przypadku chirurgów, ale dotyczy lekarzy wszystkich
specjalności.
11
Sołżenicyn, Aleksander, Oddział chorych na raka, dz.cyt,. s.261
17
Gdy trudno jest sprostać wymaganiom
Skoro nakreślono już sytuację pacjenta, jego emocje i to, jakie ma on w
związku ze swoim stanem oczekiwania w stosunku do lekarza, poruszona zostanie
obecnie kwestia, jak lekarz na owe oczekiwania odpowiada. Wskazane zostaną jedynie
te reakcje, które są dla pacjenta niekorzystne. Nie oznacza to, że nie dostrzega się
reakcji pozytywnych takich jak empatia, współczucie, chęć niesienia ulgi, dawania
nadziei, wzięcia odpowiedzialności za dobrobyt pacjenta i szereg innych, które
umożliwiają ten niezwykły proces, który nazywa się leczeniem. Niesienie pomocy
innemu człowiekowi jest postawą, która może jednak ulegać aberracjom, zaś skupienie
uwagi na tym, co w niej negatywne, powinno pomóc zidentyfikować problemy.
Brak czasu
Przedstawiona w poprzednim rozdziale lista wymagań pacjenta jest z
pewnością niekompletna, a i tak wydaje się długa. Aby owym wygórowanym
wymaganiom sprostać, lekarz – często nieświadomie - stosuje różnorakie wybiegi.
Najczęstszym jest stwierdzanie braku czasu. W tej wymówce tkwi ziarno prawdy,
ponieważ lekarz w istocie nie ma dla żadnego ze swoich pacjentów tyle czasu, ile każdy
z nich od niego oczekuje, bo pacjent chciałby - jeśli nie wyłączności - to chociaż
takiego traktowania jakby był kimś specjalnym i nie do zastąpienia. Jak już
powiedziano, owo oczekiwanie pacjenta nie może zostać zaspokojone i dlatego jest dla
lekarza ciężarem. Być może jest tak, że zasłaniając się brakiem czasu, lekarz dąży do
tego, żeby nie musieć wchodzić w głębszą relację z pacjentem. Broni się w ten sposób
przed tym, że pacjent stawałby się kimś bliskim. Żeby leczyć wszystkich, którzy
18
przychodzą po pomoc, lekarz nie może wiązać się więzami wyłączności z żadnym z
pacjentów. Z punktu widzenia lekarza wyłączność powinna trwać nie dłużej niż czas
trwania wizyty. Ponieważ żądanie bliskości powtarza się z każdym pojawiającym się
pacjentem, zmęczony tym lekarz może przy kolejnej wizycie reagować znużeniem lub
zniecierpliwieniem. Można przypuszczać, że dlatego zawczasu, niemal odruchowo,
odpycha od siebie pacjenta, żeby stłumić podobne żądania w zarodku. Opędza się przed
pacjentem jak piękna dziewczyna, której miłości pragną niechciani kochankowie.
Zachowuje się w taki sposób, żeby z góry przekreślić wszelkie nadzieje pacjenta na to,
że będzie dla niego kimś wyjątkowym. Wygląda to tak, jakby swoim zachowaniem
lekarz chciał powiedzieć: „Nie jesteś moim bliskim. Nie mam wobec ciebie żadnego
obowiązku poza obowiązkiem zawodowym. Leczę cię, ale nie mogę cię kochać.” Im
większa jest ze strony pacjenta potrzeba miłości, tym energiczniej musi się lekarz przed
nią bronić. Odnotujmy, że mimo to, często zdarza się prawdziwy cud: lekarz, którego
uważne spojrzenie, czułość dotyku, poczucie humoru i umiejętność słuchania pozwalają
pacjentowi zapomnieć o dystansie, jaki ich dzieli, a doświadczane ciepło i bliskość –
przynajmniej na pewien czas - zaspokajają pragnienie miłości.
Odraza
Chociaż może to być w pierwszym momencie szokujące, to wydaje się, że
obserwacje Simone Weil są słuszne i człowiek - nawet nie zdając sobie z tego sprawy i
wbrew swym intencjom - odczuwa odrazę i pogardę w zetknięciu z niedolą. Dotyczy to
własnej niedoli, wówczas czuje odrazę do siebie, jak i niedoli, która dotyka innego.
Simone Weil tłumaczy, że jest to reakcja instynktowna, rozgrywa się na poziomie
odruchu właściwego zarówno ludziom jak i zwierzętom. Pisze, że jeśli komuś uda się
pokonać tę instynktowną reakcję wstrętu i odrazy na widok niedoli, to tylko za sprawą
nadprzyrodzonego światła.12 Jeśli tak, to staje się zrozumiałe, dlaczego pokonanie
odrazy jest rzadkim zjawiskiem i dla wielu ludzi poza zasięgiem. Niewielu jest przecież
takich, którzy widzą nadprzyrodzone światło. Czy można się dziwić, że omija lekarza?
Panowanie
Lekarz jest w oczach pacjenta odpowiedzialny za jego zdrowie, co więcej
jest winny temu, że pacjent nadal choruje lub nawet – o zgrozo – umiera. Od lekarza
12
Weil, Simone. Dzieła. Miłość Boga a niedola, dz. cyt., s. 625
19
wymaga się, żeby zapewniał powrót do zdrowia. W takiej atmosferze lekarzowi
przypisuje się moc równą boskiej: gdy się postara - żyjemy, gdy czegoś zaniedba –
umieramy. Ale właściwie często można odnieść wrażenie, że jeśli żyjemy i wszystko z
nami jest w porządku, to jest to normalne, tak przecież miało być. Natomiast przyczyną
śmierci okazuje się nie choroba, uraz czy starość, lecz nieodpowiednie postępowanie
lekarza.
Żądanie uzdrowienia i przypisywanie roli cudotwórcy rządzącego życiem i
śmiercią stawia lekarza wobec dwu niebezpieczeństw. Po pierwsze, może odpowiedzieć
zadufaniem i pyszałkowatością, jeśli w tę swą moc uwierzy. Po drugie, staje się
bezradny, jeśli chce uzmysłowić pacjentowi, że nie jest wszechmocny, a pacjent nadal
żąda uzdrowienia. Zwłaszcza pokusa uznania własnej wszechmocy, nawet jeśli tylko na
użytek kontaktów z pacjentem, wydaje się trudna do opanowania. „Im większa jest
bezsilność, tym silniejsze dążenie do władzy”, zauważa Kępiński. 13 Tak czy inaczej,
trzeba stwierdzić, że lekarz poddawany jest stałej presji i narażony jest na utratę
równowagi psychicznej. Musi obserwować siebie, swoje reakcje i odczucia, aby znaleźć
właściwe miejsce między tymi dwiema skrajnościami - wszechmocą i bezradnością.
Zauważmy też, że jest to zadanie niemal niewykonalne, jeśli lekarz pozostaje zdany
tylko na siebie.
Odrzucanie wspólnoty niedoli
Z jednej strony, jak pisze S. Weil, niedola „ściera duszę na proch”. A z
drugiej „ku naszemu wielkiemu zaskoczeniu, pokazuje, że to nie nasza wola stworzyła
świat i zasady postępowania.” 14 Podlegając niedoli doznajemy szoku, że nie jesteśmy
wszechmocni i że jesteśmy śmiertelni. Gdy dotyka nas osobiście, jesteśmy na nią
nieprzygotowani, gdy widzimy ją u innych, nie umiemy szczerze współczuć. Simone
Weil pisze dalej: „To, że jest się stworzonym, niekoniecznie znaczy, że jest się
dotkniętym niedolą, ale koniecznie znaczy, że jest się narażonym na niedolę. Tylko nie
stworzony jest niezniszczalny” 15. Świadomość tego, że każdy, w tym i ja, narażony jest
na niedolę, jest rzadka. Ludzie zwykle ze wszystkich sił odpychają ją od siebie. Trudno
wymagać, żeby lekarz był pod tym względem kimś nadzwyczajnym, ale jeśli nie ma tej
13
Kępiński, Antoni. dz. cyt., s. 136
Weil, Simone. Miłość Boga a niedola. w Dzieła.dz. cyt., s.640
15
Tamże, s.640
14
20
świadomości, to – jak się dowiadujemy od S. Weil - nie umie szczerze współczuć.
Tymczasem lekarze w istocie różnią się od pacjentów tylko tym, że na razie nie
wymagają intensywnego leczenia. Groźba znalezienia się po stronie chorych wisi nad
każdym. Gdy lekarz sam zachoruje jego optyka raptownie się zmienia. Bohaterka
Sołżenicyna, lekarka Doncowa rozmyśla: „Do dziś wszystkie ludzkie ciała były
dokładnie takie same, nie odbiegały od wzorca z atlasu anatomicznego. (…) I nagle w
ciągu kilku dni, jej własne ciało okazało się jedynie workiem pełnym narządów –
narządów, z których każdy lada chwila mógł zachorować, rozkrzyczeć się z bólu” 16.
Jeśli zaś ta świadomość towarzyszy lekarzowi, jeśli ma dość dystansu do siebie i dość
wyobraźni i siły, żeby przyznać, że i jego samego może dotknąć choroba, czyli niedola,
będziemy wówczas mieli do czynienia z dobrym człowiekiem, który jest lekarzem.
16
Sołżenicyn, Aleksander. Oddział chorych na raka. dz. cyt. s. 373
21
Lekarz jako sprawujący władzę
Teza niniejszej pracy brzmi, że jedną z podstawowych przyczyn nieufności,
z którą chory przystępuje do spotkania z lekarzem jest to, że lekarz ma nad nim władzę i
to władzę podlegającą niedostatecznej kontroli. Jak pokazano, bycie chorym to stan
słabości czyniący chorego szczególnie podatnym na nadużycia. Lekarz ma w stosunku
do pacjenta przewagę poznawczą i społeczną. To nie on zwraca się o pomoc, tylko do
niego przychodzi ktoś w potrzebie. Lekarz ma wiedzę i umiejętności, dostęp do
środków leczenia, ma moc, siłę, autorytet i uprawnienia. Te wszystkie atrybuty oraz
zgoda społeczna na ich używanie, dają lekarzowi władzę. Hannah Arendt w „Kondycji
ludzkiej” pisze: „Być może na przestrzeni naszych dziejów nic nie było tak
krótkotrwałe jak zaufanie do władzy, nic nie było trwalsze od platońskiej i
chrześcijańskiej nieufności wobec przepychu towarzyszącego owej przestrzeni
pojawiania się, a na koniec, w epoce nowożytnej, nic nie było powszechniejsze od
przekonania, że „władza demoralizuje”. ”17
W innym miejscu objaśnia, że słowo władza, jego grecki odpowiednik
dynamis, podobnie jak łaciński potentia, wskazuje na jej potencjalny charakter. Władza
jest zawsze władzą potencjalną, a nie niezmienialnym i mierzalnym bytem, jak siła czy
moc. Podczas gdy moc jest naturalną jakością jednostki rozpatrywanej osobno, to
władza rodzi się między ludźmi, gdy działają oni razem, i znika w chwili, gdy ulegają
rozproszeniu. Władzy nie da się magazynować, mieć w zapasie na wypadek nagłej
17
Arendt, Hannah. Kondycja ludzka. Wyd. Aletheia. Warszawa,2000. ISBN 83-87045-54-3, s.219
22
potrzeby, tak jak można gromadzić narzędzia przemocy, lecz istnieje ona tylko jako
urzeczywistniona.18
Hobbes19 i Locke20, pojmowali władzę jako coś, co zwiększa możliwości
tych, którzy ją posiadają i w rezultacie zmniejsza wolność tych, którym zostaje ona
narzucona. Podobnie w XX wieku Max Weber utożsamiał władzę z „możliwością
człowieka lub pewnej liczby ludzi realizowania swej własnej woli, nawet wbrew
oporowi pozostałych uczestniczących w
działaniu
osób.”21
W tradycyjnym
społeczeństwie nie przywiązywano wagi do indywidualnej wolności i prawa do
samostanowienia jednostki. Znacznie większe znaczenie miało zachowanie hierarchii
społecznej. Ponieważ zaś lekarz stał na szczycie tej hierarchii, to zależność pacjenta od
lekarza była czymś, czego się nie kwestionowało lecz przyjmowało za naturalne i
korzystne. Jeśli wszakże okazywało się niekorzystne, to traktowano to jako zrządzenie
losu. Natomiast we współczesnych społeczeństwach zachodnich wiele poczynań
lekarza, które dawniej uważano za naturalne, uznawane jest dziś za nie do przyjęcia i
może być odbierane na przykład jako aroganckie czy autorytarne.
Współcześnie władza lekarza wynika z jego wykształcenia, doświadczenia i
roli społecznej, którą pełni. Nie może nie mieć władzy, bo wówczas nie mógłby
spełniać tej roli. Chory dobrowolnie zrzeka się decydowania o tym, jakimi sposobami
odzyskać zdrowie i powierza to zadanie lekarzom uznając ich przewagę i tym samym
rezygnując z części wolności. Chciałby znaleźć w lekarzu opiekuna, życzliwego
sprzymierzeńca. Lekarz staje się jego reprezentantem i jako taki ma w jego zastępstwie
działać na jego korzyść. Pytanie, jak wygląda realizowanie tego celu i jakie zagrożenia
wiążą się w praktyce z sytuacją oddelegowania możliwości decydowania o sobie i
powierzenia się lekarzowi.
Przed rozpatrzeniem relacji lekarz-pacjent pod kątem wiążącego ich
stosunku władzy, opisane zostaną trzy inne sytuacje, w których władza przekazywana
jest innej osobie. Pierwsza to lot samolotem. Wsiadamy do samolotu nie mając pojęcia
o pilotażu. Czy to źle, że o sposobie kierowania samolotem decyduje pilot? Czy
18
Tamże, s.224
Hobbes, Tomasz. Lewiatan, wyd. PWN, 1954, tłum. Cz. Znamierowski, s. 74.
20
Locke, John. Dwa traktaty o rządzie, Warszawa, wyd. PWN
21
Weber, Max. Economy and socjety, an outline of interpretative sociology, Berkeley, University of
California Press. 1978,s. 926.
19
23
chcielibyśmy mu tę władzę nad maszyną i nad przebiegiem naszej podróży odebrać?
Czy powinien się z nami konsultować? Wydaje się oczywiste, że na powyższe pytania
odpowiemy przecząco. Jest tak dlatego, że mamy zaufanie do wiedzy pilota i tego, że
będzie ją z całkowitą starannością i odpowiedzialnością stosował. Mamy też zaufanie
do tego, że poleci w ustalonym kierunku i nie wpadnie mu do głowy, żeby skoczyć po
drodze do narzeczonej. Nasze zaufanie z jednej strony opiera się na fakcie, że pilot
wiezie również samego siebie, więc będzie starał się o bezpieczeństwo.22 A z drugiej
strony kontrola lotów, dyscyplina zawodowa, zależność kariery od posłuszeństwa
gwarantuje, że nie wyląduje na polu swojej narzeczonej zamiast na docelowym
lotnisku. Czyli, oddajemy władzę fachowcowi, bo sami nie umielibyśmy pilotować,
jednak wsiadamy do samolotu wiedząc dokąd ma lecieć i na różne sposoby
kontrolujemy poczynania pilota. Nie zdajemy się na jego dobrą wolę, tylko staramy się
przy pomocy rozmaitych środków powściągać ewentualne tendencje do nadużywania
tej władzy, którą został przez nas obdarzony. Przy czym nie robimy tego osobiście, lecz
za pośrednictwem instytucji i przepisów prawnych, które temu celowi służą.
Inna jest sytuacja rodzica. Dziecko nie udziela rodzicowi uprawnień do
kierowania sobą, więc rodzic sobie tę władzę uzurpuje. Jednak podstawą owej uzurpacji
jest to, że dziecko o własnych siłach nie przeżyłoby, więc potrzebuje kogoś, kto będzie
się o nie troszczył, karmił i bronił. Zakłada się, że rodzic sprawuje władzę nad
dzieckiem do czasu jego usamodzielnienia się i to jest celem jego władzy. A więc jest to
władza mająca ograniczenie czasowe. Zakłada się również, że rodzic podejmuje takie
decyzje, które są dla dziecka najlepsze, chociaż nie pyta dziecka o zdanie, bo dziecko
nie ma potrzebnej zdolności umysłowej, żeby o tym rozstrzygać. Dodatkowo,
decydującym argumentem legitymizującym władzę rodzicielską jest to, że rodzic, jak
można spodziewać się, kocha swoje dziecko. Jak się niejednokrotnie dowiadujemy, nie
zawsze można liczyć na miłość rodzica i dlatego społeczeństwo przygląda się
poczynaniom rodziców i w razie zauważonych naruszeń praw dziecka – interweniuje.
Dziecko może być odebrane a rodzic ukarany. Tak więc władza rodzicielska może być
ograniczona, a społeczeństwo występuje w roli obrońcy dziecka.
22
Makabryczny komentarz do tych rozważań został dopisany w dniu 25 marca 2015 r. przez pilota
mordercę i samobójcę, Andreasa Lubitza, który celowo roztrzaskał samolot ze 150 osobami na pokładzie
we francuskich Alpach
24
Jeszcze inna jest sytuacja polityka obdarzonego władzą. Jeśli władza
pochodzi z wyboru, to wyborcy zastrzegają sobie prawo do oceniania działań polityka i
w razie, gdy nie są zadowoleni, mogą go odwołać. Ponieważ polityk żyje na tym
samym świecie co wyborcy, to – podobnie jak to było w przypadku pilota lecącego tym
samym co my samolotem – mamy zaufanie, że lekkomyślnie nie naciśnie na guzik
uruchamiający rakiety z głowicą jądrową. Ale już pomniejsze decyzje, mogące mieć
fatalne skutki dla wyborców, na przykład wojna konwencjonalna, być może w ogóle nie
dotkną polityka. A nawet polityk może dzięki temu zrobić karierę i przejść do historii.
To samo dotyczy przepisów prawa podatkowego: polityk, który je ustanawia, wie
najszybciej i najlepiej, jak je obejść i z góry się przed ich skutkami zabezpieczy. Można
zaobserwować, że ludzie obdarzeni władzą dążą do takiego ułożenia stosunków z tymi,
którzy im ją powierzyli, żeby nie podlegać tym samym przepisom i uwarunkowaniom.
Interes sprawującego władzę i podlegającego władzy zaczynają być różne. W
przypadku polityka, nasze zaufanie do jego poczynań musi odznaczać się znacznie
mniejszym marginesem zaufania niż to było w przypadku pilota i musimy szukać
dodatkowych mechanizmów gwarantujących, że udzielona władza nie będzie
wykorzystywana dla korzyści tego, który ją sprawuje.
Jak to się ma do władzy lekarzy? Z jednej strony, wydaje się, że pozycja
lekarza bliższa jest pozycji polityka niż pilota. Pilot jest w tej samej sytuacji, co
pasażerowie, bo jeśli się rozbiją, to razem, natomiast lekarz po zastosowaniu
niewłaściwej terapii, nie odniesie uszczerbku na zdrowiu. Zarazem jednak lekarz wie
lepiej od pacjenta, tak jak rodzic od dziecka, co jest dla niego dobre a co złe. Podobnie
w relacji rodzic-dziecko, ukierunkowanej na usamodzielnienie dziecka, lekarz wziął na
siebie rolę troszczenia się o chorego w taki sposób, żeby ten ostatni wyzdrowiał i już
więcej nie potrzebował opieki. Zatem władza lekarza w pewnych aspektach zbliża się
do władzy, jaką ma rodzic. Zwłaszcza widoczne jest to gdy pacjentem jest małe
dziecko, pacjent jest nieprzytomny lub ma ograniczone funkcje umysłowe. Ale nawet w
pełni świadomy i wykształcony pacjent jest jak dziecko wobec lekarza i jego wiedzy
oraz możliwości decydowania o sprawach dla niego najważniejszych. Ze względu na
niesymetryczność relacji i podobieństwo do relacji rodzic-dziecko, do określenia
tradycyjnego stosunku lekarza do pacjenta używa się określenia „paternalizm”. W
epoce zmierzchu autorytetów paternalizm niestety nie kojarzy się z postawą ojcowską,
25
czyli troskliwością i opiekuńczością, ale raczej z niepożądaną dominacją narażającą
podopiecznego na nadużycie. Człowiek współczesny nie liczy na opiekę innego,
buntuje się przeciw wszelkim ograniczeniom wolności i zdolności do decydowania o
sobie, bez względu na to, skąd te ograniczenia pochodzą. Obawia się, że nie mogą być
one korzystne,
bo odbierają wolność. W rezultacie każda władza zostaje
zakwestionowana i każdemu sprawującemu władzę patrzy się na ręce. Nie omija to
lekarzy. Nieufność do wszystkich sprawujących władzę sprawiła, że paternalistyczny
styl opieki został zastąpiony położeniem nacisku na autonomię pacjenta. Celem było to,
by pacjenci nie czuli się tak jak bohater powieści Sołżenicyna „Oddział chorych na
raka”, który mówi: „Nikt tu nie raczy zniżyć się do dyskusji ze mną, nikt nie chce
widzieć we mnie partnera, a nie zwyczajnego pacjenta. Żeby mieć jasny obraz sytuacji,
muszę podsłuchiwać rozmowy lekarzy, domyślać się, dopowiadać sobie to i owo,
zaglądać do książek medycznych - a i tak nie bardzo wiem, co dalej.” 23
23
Sołżenicyn, Aleksander, Oddział chorych na raka, dz. cyt., s. 255
26
Formy nadużywania władzy przez lekarza
Tam, gdzie mamy do czynienia z nierównością pozycji i mocy, tam gdzie
jeden człowiek ma władzę nad drugim, należy się spodziewać, że będą zachodzić
nadużycia. Bez względu na liczne okoliczności niezależne od lekarza, na uwikłanie
lekarza w sieć zależności od struktury służby zdrowia, od techniki, od zmian
cywilizacyjnych, dotyczących stosunku do śmiertelności czy stosunku do autorytetu, to
w końcu on sam osobiście jest odpowiedzialny za kształt kontaktów z pacjentem,
ponieważ jest to kontakt dwóch osób, z których jedna – pacjent - jest zdecydowanie
słabsza. Przypomniane teraz zostaną główne obszary, w jakich może dojść do
nadużywania władzy przez lekarza.
Język rozmowy
Hesse pisze, że najbardziej razi go u lekarzy i że jest szczególnie wyczulony
na to, że za „fasadą inteligencji i obycia natknie się na sztywny dogmatyzm, którego
pierwsze twierdzenie postuluje, iż poglądy, sposób myślenia i terminologia pacjenta to
zjawiska czysto subiektywne, natomiast poglądy, sposób myślenia i terminologia
lekarza to wartości ściśle obiektywne.”
24
Inaczej mówiąc, Hessemu nie podoba się u
lekarzy poczucie wyższości wynikające z piastowanej funkcji i przejawiające się w
operowaniu profesjonalną terminologią. W efekcie wypowiadane w potocznym języku
zdanie pacjenta uznaje się za mniej ważne i realizowana jest decyzja lekarza. W istocie
terminologia medyczna, stechnicyzowanie medycyny, fragmentaryczne postrzeganie
organizmu pacjenta, niezauważanie pozamedycznych aspektów chorowania, wszystko
24
Hesse, Herman. Kuracjusz, dz.cyt., s.20
27
to sprawia, że lekarz i pacjent mówią innymi językami. Co więcej – jak opisała to Kate
Toombs
25
- w komunikacji z lekarzem napotyka się na barierę nie do pokonania nie
tylko z powodu używania innego języka, ale z powodu zasadniczo odmiennej
perspektywy postrzegania choroby przez pacjenta i przez lekarza.
Pacjent nawiązujący w swoich wypowiedziach do potrzeby zrozumienia
sensu choroby, odnalezienia się na nowo w życiu w zmienionej sytuacji
niepełnosprawności, licznych ograniczeń, bólu, traktowany jest przez lekarza z góry.
Lekarz często zbywa takie informacje milczeniem albo przerywa i zadaje ściśle
medyczne pytanie wytrącające pacjenta z toku jego opowieści. Na podobną rzecz
zwraca uwagę Molier w sztuce pt „Monsieur de Pourceaugnac”26. Tu samozadowolenie
i poczucie własnej mocy medyków idzie tak daleko, że jeden po drugim wmawiają
pacjentowi chorobę, aby dowieść swych medycznych kompetencji. Nie słuchają
pacjenta, jego zdanie w ogóle nie jest brane pod uwagę. Celem ich zabiegów nie jest
dobro pacjenta, lecz udowodnienie kolegom, że są lepszymi od nich lekarzami. Gdy
pacjent, będąc pewny, że nic mu nie dolega, chce się wyzwolić spod ich kurateli,
uznają, że jest niespełna rozumu i zamykają go – zdrowego człowieka – w zakładzie
psychiatrycznym. Nie może być przecież zdrowy na umyśle ktoś, kto zaprzecza
chorobie i nie chce się leczyć! Oto jak, zdaniem Moliera, lekarze przekonani o własnej
wyższości i nieomylności wykorzystują swą władzę dla własnych celów.
To, na co zwracali uwagę Molier i Hesse pozostaje problemem do dziś.
Bywa, że rozmowa z pacjentem sprowadza się do odpowiadania przez pacjenta na
specyficzne pytania dotyczące medycznych aspektów choroby bez wyjaśniania, po co te
pytania są zadawane i bez reakcji na odpowiedzi, tak że pacjent nie orientuje się w celu
rozmowy i nie wie, czy to co mówi świadczy o czymś dla niego pozytywnym czy nie.
W ten sposób między lekarzem a pacjentem wznosi się bariera nieufności i
rozczarowania.
Czas pacjenta
Można odnieść wrażenie, że czas pacjenta jest zupełnie inną wielkością niż
czas lekarza. Czas pacjenta traktowany jest bowiem jak coś bez wartości. Domyślną i
25
K S. Toombs, The meaning of illness: A Phenomenological Account of the different Perpsectives of
Physician and Patient, Dordrecht-Boston, Kluwer Accademic Publishers 1992,
26
Molier, Anatol, Dzieła,. Pan dePourceaugnac. PIW, Warszawa 1988
28
akceptowaną rolą pacjenta jest „cierpliwie” (patiently) i pokornie czekać. Dlatego
pewnie nikt nie dziwi się, że musi godzinami wyczekiwać pod gabinetem. W Polsce
lekarz rzadko przeprasza pacjenta za spóźnienie. Milcząco zakłada się, że jeśli lekarz się
spóźnił, to powody były poważne i nie powinny być przez pacjenta kwestionowane.
Aby nie narażać się na ewentualne pretensje, lekarz chowa się za maską wyniosłości i
niedostępności. Pewna pacjentka opisywała, jak z poważną dolegliwością pół dnia
czekała na przyjęcie przez chirurga. Pisała, że w końcu przyszedł chirurg i ją przeprosił.
Zrobiło to na niej takie wrażenie, że aż napisała o tym do gazety. Kończy swoją
opowieść w bardzo znamienny sposób: mówi, że miała świadomość, że chirurg był
równie bezsilny jak ona sama, bo przecież nie było jego winą, że miał zbyt wielu
pacjentów. Chirurg zachował się niestandardowo i spowodowało to niestandardową
reakcję: wyrozumiałość i solidarność ze strony pacjentki.
Przebieg wizyty
Do przykładów nadużywania władzy przez lekarza zaliczyć należy
stosunek, który można po prostu i z przykrością nazwać brakiem kultury. Niestety
można doświadczyć go w czasie wizyty u lekarza. Poniższy opis jest przerysowany, ale
chociaż nie wszystkie elementy występują na raz, podobne wizyty zdarzają się, i to
wcale nierzadko. Odbywa się to tak, że od progu pacjent jest strofowany, bo na
przykład wszedł bez pukania, albo się spóźnił. Lekarz nie wita się z pacjentem. Nie
podnosi nawet głowy. Jeśli w gabinecie jest więcej niż jedno wolne krzesło, to pacjent
musi się sam zorientować, gdzie ma usiąść i często domyśla się błędnie. W tym czasie
lekarz kończy wypisywanie dokumentacji lub patrzy w monitor komputera. Następnie
pada pytanie, z czym pacjent się zgłasza. Wyczuwalny jest brak zainteresowania
lekarza. Pacjent odnosi wrażenie, że lekarz go nie słucha. Obojętnym, a może
zniecierpliwionym tonem przerywa wypowiedź pacjenta i zadaje ściśle medyczne
pytania. Pacjent nabiera przekonania, że zabiera lekarzowi czas i że najlepiej byłoby,
gdyby już skończył mówić, wziął receptę i sobie poszedł. Pacjent jeszcze nie daje za
wygraną i dalej opowiada o rzeczach dla siebie ważnych. Lekarz nie odpowiada na
domysły pacjenta, co mogą oznaczać opisywane przez niego symptomy. Nie tłumaczy
swojej diagnozy. Daje skierowanie na badania nie mówiąc, po co właśnie te, a nie inne
badania zleca. W efekcie pacjent czuje się odepchnięty, a jego problemy zignorowane.
W ten sposób nadszarpywane jest zaufanie do lekarza.
29
Dla kontrastu, posłuchajmy, jak zachowuje się stary lekarz, Orieszczenkow
w powieści Sołżenicyna. „W rozmowie oczy Orieszczienkowa nie uciekały w bok, nie
szukały czegoś na biurku, w papierach, ani na sekundę nie traciły kontaktu z pacjentem
czy z rozmówcą. Oczy były podstawowym narzędziem pracy doktora Orieszczienkowa.
Oczami badał pacjentów, oceniał uczniów, oczami przekazywał im swoją wolę i
decyzje.”27
Zarządzanie informacją
Częstym problemem pacjenta jest to, że dostaje od lekarza zdawkową,
lakoniczną informację o chorobie, wyborach terapii i skutkach leczenia. Przyczyn może
być wiele. Oczywiście odgrywa tu rolę brak czasu i warunków do skupienia się na
pacjencie. Są to przyczyny obiektywne. Ale do tych przyczyn dodać należy pewien
wykształcony i powszechnie przyjęty styl komunikacji, który polega na tym, że do
lekarza należy decyzja, co i jak przekazać pacjentowi. Z różnych względów często nie
jest to rzetelna informacja. Sołżenicyn opisuje jak lekarze w radzieckim szpitalu
skrywają przed pacjentami swe prawdziwe reakcje, co czyni z codziennego obchodu
przedstawienie teatralne: „Lekarze nie mogli też rozmawiać przy chorym o jego stanie,
a co za tym idzie - naradzać się między sobą. Jak powiedzieć wprost, że stan się
pogorszył? Najwyżej: ‘wystąpiły drobne komplikacje’. Stosowali więc swoisty szyfr,
różne pojęcia umowne i aluzje, mówili półsłówkami albo coś wręcz odwrotnego niż
było w istocie.”28 Inaczej niż w latach 50 tych XX wieku, nie dyskutuje się już, czy
mówić pacjentowi prawdę o jego stanie czy ją ukrywać. Pacjent ma prawo wiedzieć.
Jednak nadal często dowiaduje się za mało, ale boi się pytać, bo czuje, że mógłby
lekarza rozdrażnić. Jeśli się mimo to odważy, a jego pytania są zbywane, to jest
zmuszony sięgać po wiadomości od innych pacjentów i szukać innych źródeł.
Kwestia zgody
Odrzucenie paternalistycznego stylu leczenia zaowocowało praktyką
pozyskiwania zgody pacjenta na wszystkie elementy leczenia. Niestety podpisywanie
zgody to w praktyce dla pacjenta wielce niepokojące zadanie, ponieważ opisy
medycznych procedur są niezrozumiałe. Często bywa tak, że podsuwa się mu kilka
stron drobnego druku bez dodatkowych objaśnień. Nawet gdy mimo naturalnego
27
28
Sołżenicyn, Aleksander. Oddział chorych na raka., dz. cyt. s. 351
Tamże, s.306
30
zdenerwowania uda mu się skupić i przeczytać dokument, wyczyta z niego głównie
wymienione tam możliwe negatywne konsekwencje zabiegu, na który ma się zgodzić.
Reasumując, pacjent często nie wie, co podpisuje lub podpisuje, bo nie ma wyboru.
Rozumie tylko tyle, że jeśli nie podpisze, nie dostanie pomocy. Wyrażanie zgody przez
pacjenta staje się formalnością służącą głównie pracownikom służby zdrowia w
charakterze obrony przed ewentualnymi zarzutami.
Nieczułość na nie swój ból
Lekarz ma do czynienia z ludźmi cierpiącymi. Są wśród nich zarówno
dzielni i wytrzymali jak i tacy, którzy domagają się dla siebie specjalnych względów jak
tylko poczują dyskomfort. Gdy lekarz ma wielu pacjentów w różnym stopniu
dotkniętych chorobą, cierpiących na różnorakie dolegliwości, dostrzega, że jedni skarżą
się tam, gdzie inni pokornie i w ciszy znoszą ból. Sympatia jest po stronie tych
ostatnich. Natomiast dla pacjenta tylko jego ból się liczy i żadne porównania go nie
interesują. Gdy podaje się w wątpliwość sposób, w jaki reaguje, czuje się zraniony i
zlekceważony. Jak może udowodnić, że go boli? I kto, jak nie on sam, ma prawo
oceniać, czy bardzo go boli?
Kwestia szacunku
Są sytuacje, kiedy nie bierze się pod uwagę przekonań i preferencji
pacjenta. Bohater powieści Sołżenicyna domyśla się, że skutkiem ubocznym stosowanej
terapii będzie utrata potencji. Nikt go o tym nie informuje, trzymane jest to w
tajemnicy. Buntuje się: „No dobrze, a jeśli za ocalenie życia trzeba zapłacić tym
wszystkim, co nadaje mu barwę, zapach, urok? Jeśli to ocalone życie sprowadza się do
trawienia, oddychania, czynności mięśni i mózgu - i niczego więcej? Jeśli człowiek
staje się jedynie chodzącym układem fizjologicznym? Czy ta cena nie jest zbyt wysoka?
Czy to nie ironia losu? Mam ją zapłacić? (…) Mam zatracić zdolność bycia mężczyzną?
O nie!”29 Lekarze chcą go wyleczyć, ale on sam tego nie chce, jeśli miałby żyć jako
impotent. Czy lekarze powinni uszanować jego wolę i pozwolić mu mrzeć? Czy też
należy uznać, że w niektórych przypadkach przemoc jest usprawiedliwiona i powinni
go leczyć wbrew jego woli?
29
Tamże, s. 257
31
Spotkać się można i z innymi oznakami braku szacunku: to narażanie na
wstyd, gdy na przykład niepotrzebnie eksponowana jest nagość ciała. Dla lekarza
badanie to jego praca, w pracy ogląda wiele ciał, które powinien leczyć i tyle. Dla
pacjenta, jego ciało to on. Upokorzenie ciała jest równoznaczne z upokorzeniem całej
osoby. Jeśli lekarz tego nie dostrzega, pacjent musi przełknąć upokorzenie, bo nie ma
żadnych instrumentów obronnych. Głównie dlatego, że nadal, mimo wszystko, liczy na
pomoc. Czyż nie jest tak, że innym lekarzom nie wypada zwrócić koledze uwagi? Kto
w takim razie może stanąć po stronie pacjenta?
Bardzo przykre dla pacjenta może być, gdy w obecności postronnych osób
mówi się o intymnych szczegółach jego choroby. Sytuację pogarsza obserwacja, że nikt
poza nim się tym nie przejmuje. Tylko jego to boli, a o swoje prawa do dyskrecji nie ma
jak się upomnieć.
Manipulacja
Ten, kto w hierarchii zajmuje wyższą pozycję, może łatwo sterować
przebiegiem rozmowy, stosować sformułowania, posługiwać się dobrze dobranymi
przykładami i analogiami, używać tonu głosu, mówić część prawdy zamiast całości,
przerywać, wszystko to po to, by doprowadzać rozmówcę do takich reakcji i wniosków,
na jakich mu zależy. W przypadku lekarza, może być na przykład korzystne, żeby
pacjent
nie
dowiedział
się
o
innych
możliwościach
terapeutycznych,
niż
zaproponowane. I to nie dlatego, że te zaproponowane są najlepsze, ale dlatego, że w
jakiejś konkretnej placówce na inne możliwości czeka kolejka, albo nie są refundowane
przez NFZ, albo ten właśnie lekarz lubi jakąś metodę, bo ją najlepiej poznał. Takie
przedstawianie możliwości terapeutycznych i takie naświetlanie sytuacji, które służy
osiąganiu przez lekarza jakichś własnych celów, bez względu na dobro pacjenta może
być zdemaskowane, a wtedy zaufanie znika.
Wyznaczanie kolejności udzielania pomocy
Gdy możliwości wykonania zabiegu są ograniczone, o kolejności
decydować powinny względy medyczne. W praktyce medycznej obowiązuje silna
zasada równego traktowania pacjentów. Jednak ta zasada jest często łamana, na
przykład dla tego, że z drugiej strony istnieje poczucie, że należy ratować w pierwszym
rzędzie najpierw dzieci i kobiety w ciąży, a na końcu młodych mężczyzn. Wątpliwości
32
rodzą się, gdy mowa jest o tym, czy w pierwszym rzędzie należy ratować lekarza i czy
na kolejność ratowania powinien mieć wpływ wiek, płeć i status ratowanego.
Z punktu widzenia pacjenta kryteria nie są dość przejrzyste. Myśli, że lekarz
może zdecydować o przeskakiwaniu kolejki z innych względów. Na przykład, gdy
poprosi go o to inny lekarz, albo gdy w grę wchodzi gratyfikacja materialna. Ponieważ
względy te są głęboko skrywane, pacjent może podejrzewać, że po to, by nie spadać na
koniec kolejki, musi wkraść się w łaski lekarza.
Decyzje o podejmowaniu i zaprzestaniu terapii
To chyba najbardziej traumatyczne decyzje, jakie musi podejmować lekarz.
Wiążą się bezpośrednio z tym, czy pacjent będzie dalej żył czy umrze, a więc stawiają
lekarza w pozycji pana życia i śmierci. Podstawy do podejmowania takich decyzji są
często nie do końca określone. Inaczej być nie może, bo każdy przypadek jest inny,
ponieważ za każdym razem dotyczy innego człowieka. Lekarz musi każdorazowo
wyważyć „za” i „przeciw” opierając się na swoim doświadczeniu, biorąc pod uwagę
rokowanie, to czy pacjent cierpi z powodu terapii. Na ocenę, czy podtrzymując życie
nadal walczy się o życie czy tylko odsuwa się od siebie odpowiedzialność za
zaprzestanie uporczywej terapii, składa się wiele subiektywnych czynników. Na wąskiej
ścieżce, którą porusza się lekarz czyha wiele niebezpieczeństw. Niektóre z czynników
wpływających na decyzję mogą mieć niewiele wspólnego ze szlachetnym powołaniem
lekarza. Wśród tych, o których się dyskutuje, są względy materialne – koszt
utrzymywania przy życiu i kalkulacja, czy poniesione wydatki nie byłyby lepiej
spożytkowane gdzie indziej, w stosunku do kogoś, komu opieka należy się bardziej,
albo tak, że można by uratować większą liczbę osób. Innym budzącym lęk względem
podjęcia decyzji o zaprzestaniu leczenia może być dążenie do pozyskania organów do
przeszczepów. To, w jaki sposób zapadają decyzje o zaprzestaniu terapii musi chronić
zarówno pacjentów przed błędami i nadużyciami jak i lekarzy przed tym, aby na swoje
barki nie brali zbyt wielkiej odpowiedzialności. W różnych krajach jest to różnie
rozwiązywane. Najlepsze wydaje się powoływanie specjalnych kilkuosobowych
komisji składających się z osób bezpośrednio zaangażowanych i takich, które mogą
ocenić sytuację z dystansu. O decyzji decyduje głosowanie, a więc odpowiedzialność
rozkłada się na te kilka osób.
33
Ograniczenia władzy lekarza
Wrzawa wokół niedociągnięć i nadużyć popełnianych przez lekarzy może
mieć swe źródło w poczuciu, że władza lekarza w zbyt małym stopniu podlega
ograniczeniu. Z uwagi na to, że w naturze ludzkiej tkwi chęć dominacji nad innymi
ludźmi i że, jak powiedział wybitny polski psychiatra Antoni Kępiński, „Władza nad
drugim człowiekiem jest jedną z najsilniejszych i najniebezpieczniejszych ludzkich
żądz”30, wszyscy, którzy sprawują władzę nad innymi powinni podlegać kontroli a ich
poczynania powinny być jawne, bezstronnie oceniane i w razie potrzeby hamowane.
Wówczas rządzeni czują się bezpiecznie. Tą regułą objęta jest również relacja lekarzpacjent.
Wydaje się, że historycznie uwarunkowane wywyższenie lekarzy jako
grupy społecznej nie podlegającej nadzorowi nie powinno stanowić obecnie przyczyny,
dla której lekarze mieliby zostać wyjęci z ogólnie przyjętej zasady kontrolowania
władzy. Zwraca uwagę, że organizacja opieki medycznej i przysługujące lekarzowi
uprawnienia tkwią w poprzedniej epoce, a współcześnie drażnią jako anachroniczne.
System jest tak skonstruowany, że sprawdza się pod warunkiem, że lekarz jest osobą o
wysokim morale i że jego działania będą miały zawsze na celu dobro pacjenta. Jeśli
jednak osobiste walory lekarza mają być jedyną gwarancją, to taka sytuacja budzi
nieufność. W tradycyjnym, hierarchicznym społeczeństwie taka gwarancja wystarczała.
30
Kępiński Antoni Autoportret człowieka, wyd. Literackie. Kraków 1997, ISBN 83-08-02724-5 s.137
34
Natomiast współczesny pacjent widzi w lekarzu po prostu człowieka, który posiada
właściwe ludziom ułomności i podlega wszystkim ludzkim pokusom. Ponieważ posiada
władzę i jest człowiekiem, to może jej nadużywać i dlatego – sądzi się i tego się
domaga - trzeba go kontrolować. Ta tendencja jest widoczna: Kodeks etyki lekarskiej,
komisje etyczne, sądy lekarskie, coraz bardziej dokładne określanie odpowiedzialności
zawodowej i karnej za błędy lekarskie, wymaganie uzyskiwania zgody pacjenta na
działania terapeutyczne; wszystkie te instytucje służą kontroli. Mimo to opisana na
wstępie atmosfera wokół praktyk medyków odzwierciedla społeczne niezadowolenie z
układu stosunków pacjent-lekarz i poczucie, że powinno się poszukać lepszych
mechanizmów chroniących pacjenta.
Jest to poniekąd temat wstydliwy. Przecież lekarz jest powołany do
niesienia pomocy i służenia dobru pacjenta. Nie powinno wątpić się w jego motywacje.
Tak jak uczciwego klienta boli rewizja jego torby przy wyjściu ze sklepu, tak i w
przypadku lekarza już samo zwątpienie w jego morale spotyka się z protestem. Patrząc
na tę kwestię realnie, trzeba jednak uznać, że nie dla wszystkich lekarzy troska o innego
człowieka stoi na czele pobudek do wykonywania tego zawodu. Dla części ważny jest
prestiż albo to, że jest atrakcyjnie wynagradzany. Nie można też wykluczyć, że
lekarzem zostanie ktoś o nieodpowiedniej osobowości: w skrajnym przypadku o
cechach psychopatycznych lub sadystycznych. 31 W drastycznych przypadkach sprawa
trafia do sądu, ale w jaki sposób można dyscyplinować lekarza, jeśli nie popełni
wyraźnego i karalnego wykroczenia? Trudno sobie w obecnych warunkach wyobrazić,
że postanawiają o tym jego koledzy z pracy, a innej instancji brak. Co więcej, wśród
lekarzy traktujących swój zawód jako powołanie, też należy spodziewać się
przypadków, w których przemęczenie, wypalenie zawodowe, pokusa sławy lub dobrego
zarobku czy jakieś inne zwykłe ludzkie ułomności biorą górę nad powołaniem do
niesienia pomocy. Oczywiście za poważne wykroczenia grożą lekarzowi kary
zawodowe i sądowe, ale jeśli jest „jedynie” niechlujny, nieuważny czy arogancki, to
pacjent jest wobec niego bezbronny. Taki właśnie przypadek był tematem artykułu
przytoczonego na początku rozważań. Formalnie pacjent ma wiele praw. Na przykład,
31
Znany jest przypadek domowego doktora z Manchesteru, Harolda Fredericka Shipmana, zwanego też
doktorem-śmierć, który przez wiele lat uśmiercał swoich pacjentów wstrzykując im morfinę. Zanim
został oskarżony liczba jego ofiar sięgnęła co najmniej 215 osób. Przez tak długi czas chroniła go pozycja
lekarza.Skazany w końcu na dożywocie popełnił w celi samobójstwo w 2004 roku.
35
może złożyć zażalenie do szefa swojego lekarza lub zwrócić się do Komisji Praw
Pacjenta. Może też zmienić lekarza. Jednak wobec silnego poczucia solidarności
grupowej lekarzy i wobec tego, że pacjent jest chory, a więc słaby, te uprawnienia
pozostają w sferze teorii a nie praktyki.
Autonomia pacjenta
Wyjściem wydawało się odejście od „pastoralnego” sprawowania władzy
przez lekarzy, czyli takiego, w którym lekarz zajmuje pozycję wyższą od pacjenta i
decyduje o tym, co dla niego dobre, a co złe. Doprowadziło to do położenia nacisku na
autonomię pacjenta, a w ślad za nią do przesunięcia akcentów z opieki na
dotrzymywanie warunków kontraktu zawieranego między pacjentem a lekarzem. Jak
zwraca uwagę Paweł Łuków, przestrzeganie zasady autonomii powinno zaczynać się od
ustalenia, co jest celem leczenia 32. Nie jest bowiem wcale oczywiste, że lekarz i pacjent
mają na ten temat to samo zdanie. Wspomniany Kostogołow z powieści Sołżenicyna,
który nie chciał żyć jako impotent, jest tego dobrym przykładem. Jeśli zdanie pacjenta
nie zostanie rozpoznane i uwzględnione, nie ma co mówić o jego autonomii mimo
zebrania podpisów potwierdzających jego zgodę na wszelkich wymaganych
dokumentach.
Przestrzeganie autonomii pacjenta wiąże się także z pewnym niekorzystnym
skutkiem ubocznym. Po pierwsze, miejsce zaufania w stosunku lekarza z pacjentem
zajmuje kontrakt, w miarę możliwości jak najdokładniej spisane prawa i obowiązki
lekarza i pacjenta, zakres odpowiedzialności, warunki płatności i ubezpieczenia,
wszystkie te warunki, jakie zwykle umieszcza się w kontrakcie handlowym. Efektem
takiego zwrotu jest zmiana relacji pacjent-lekarz. Dużą wagę przywiązuje się do
przepisów, do tego, żeby zdobyć zgodę pacjenta na dokonywanie operacji i zabiegów,
co ma służyć upodmiotowieniu pacjenta, ale przy okazji gdzieś gubi się to, co w relacji
lekarza do pacjenta najistotniejsze – postawa zaufania i troski. O potrzebie zaufania,
której nie może zastąpić zawieranie kontraktu między leczącymi a leczonymi pisała
bardzo ciekawie Noelle Carlin 33. Zwraca ona uwagę na uzupełniający się charakter
32
Łukow, Paweł, Granice zgody: autonomia zasad i dobro pacjenta, wyd. naukowe. Scholar, Warszawa
2005, ISBN 83-7383-122-3
33
Noëlle Carlin Relation de soin,la confiance à l’épreuve du droit, rozprawa doktorska z 2014 r. pod
kierunkiem profesora Dominique Folscheida
36
kontraktu i relacji opartej na zaufaniu. Regulacje prawne stosunków międzyludzkich są
zdobyczą naszej cywilizacji i ich rolą jest zwłaszcza chronienie najsłabszych – takie
zadanie ma spełniać kontrakt. Z drugiej strony, działania człowieka w większości
opierają się na zaufaniu, bo współpraca z innymi ludźmi zwiększa jego możliwości i
zapewnia, jeśli nie przeżycie, to lepsze i pełniejsze życie. W dodatku, jeśli się nad tym
dobrze zastanowić, kontrakt tylko wtedy spełnia swą rolę, jeśli istnieje zaufanie do
systemu, w którym powstał. Trzeba mieć bowiem zaufanie, że będzie przestrzegany.
Zatem za pośrednictwem kontraktu osobistą i ustną umowę miedzy lekarzem a
pacjentem, w której wiele rzeczy rozumiało się samo przez się, zastępuje się obecnie
tekstem, którego zapisy można będzie egzekwować przed sądem. Potrzeba spisywania
kontraktu świadczy więc o tym, że umowa ustna nie wystarcza. Respektowanie
autonomii pacjenta wydaje się dobrym krokiem w kierunku zapewnienia mu
możliwości decydowania o sobie i świadomości tego, co go ma spotkać. Jest to
niewątpliwy zysk. Nadal wszakże nie ma skutecznych mechanizmów chroniących go w
przypadku, jeśli lekarz z jakichś powodów nie działa w jego interesie. Ponadto
zachowanie autonomii nie gwarantuje pacjentowi troskliwej i rzetelnej opieki. Jak już
zwracaliśmy na to uwagę, czasem odnosi przeciwny skutek: częściowo zwalnia lekarza
z odpowiedzialności. Tak więc projekty naprawy relacji pacjent-lekarz nie mogą się
ograniczać do przestrzegania zasad autonomii pacjenta, ponieważ nie wystarczy to do
budowy zaufania.
W trybach systemu opieki zdrowotnej
Akcja powieści Aleksandra Sołżenicyna pt. „Oddział chorych na raka”
toczy się w 1954 roku, tuż po śmierci Stalina. Sołżenicyn przedstawia stosunki między
lekarzami, organizację opieki medycznej i stosunki między lekarzami a pacjentami,
stosując pełną analogię do panującego w Związku Radzieckim totalitarnego reżimu.
Zarówno lekarze jak i pacjenci tkwią w systemie, wobec którego są bezsilni. Choroba
jest widziana jako inny, ale jakoś znajomy, rodzaj opresji. Szpital jako instytucja
częściowo tylko służy leczeniu, kopiuje się w nim metody działania panujące w
państwie: ubezwłasnowolnienie chorych, oszczędności na lekach i warunkach
szpitalnych, podległość polityczną lekarzy, nastawienie na wykonywanie norm i
tworzenie statystyk. Lekarze mają całkowitą władzę nad pacjentami, decydują o
sposobie i czasie leczenia, dawkach leków, nie informują pacjentów o prawdziwym
37
stanie ich zdrowia, o rokowaniach, o skutkach ubocznych stosowanych terapii. Każdy
czuje się ubezwłasnowolniony, zarówno pacjenci, których sytuacja jest jawnie poddana
woli innych, jak i - w nie mniejszym stopniu - lekarze, którzy, będąc co prawda panami
życia i śmierci pacjentów, sami podlegają ograniczeniom, uwarunkowaniom i
naciskom, stawiających ich w sytuacji zależności od potężnych mechanizmów, nad
którymi nie mają żadnej kontroli. A więc opresja państwa i choroby nakładają się na
siebie i są totalne. Pacjent Kostogłotow zastanawia się, dlaczego jest traktowany w
sposób, którego nie akceptuje. Przychodzi mu na myśl, że lekarze muszą się kogoś
słuchać, bo wyrzucą ich z pracy, że nie są wolni w tym, co mówią. Może mają jakąś
bezduszną instrukcję. Chce dowiedzieć się prawdy, ale nie może. W szpitalu jest
zesłańcem tak jak w czasie odbywania kary w łagrze: tu też nikt nie zwraca uwagi na
to, na czym mu w życiu zależy. Uważa, że lekarze mają swoje cele – statystykę a nie
jego cele – takie życie, które jest warte życia.
W innym miejscu „Oddziału chorych na raka” lekarka Doncowa broni się
przed zarzutami zgłaszanymi pod adresem lekarzy mówiąc o tym, że musi przyjmować
dziewięciu pacjentów na godzinę. Nie ma więc czasu, aby „spokojnie porozmawiać z
pacjentem, pomyśleć, zastanowić się”. 34 Zatem to lekarz znajduje się w szponach
systemu i jeśli jest winny wobec pacjenta, to tylko w takim stopniu, w jakim sam jest
wolny. Pod tym względem sytuacja nie wygląda lepiej niż w 1954 w Sowieckiej Rosji,
chociaż formy zniewolenia lekarza znacznie się zmieniły. W Gazecie Wyborczej35
przeczytać można było niedawno zwierzenia lekarki, która opowiadała, że miała około
50 pacjentów dziennie. Postanowiła przejść na emeryturę, gdy usiadł przed nią w
gabinecie 18-letni chłopak, któremu musiała powiedzieć, że ma białaczkę i musi iść do
szpitala. Chłopak trząsł się ze strachu, a ona wiedziała, że nie może mu poświęcić
więcej niż chwilę, bo zaraz wściekły tłum będzie zaglądał do gabinetu w obawie, że
ktoś nie zostanie przyjęty.
Hierarchia szpitalna
Lekarz nie tylko podlega ograniczeniom ze strony systemu opieki
zdrowotnej, wtłaczającego go w rolę urzędnika i gryzipiórka. Istnieje bardziej
namacalna zależność wynikająca z organizacji placówek zdrowia. Pacjent, który jest
34
35
Sołżenicyn, A. dz.cyt.,s.313
Szyłło Aleksandra 7 minut na chłopaka z białaczką, Gazeta Wyborcza, 22 stycznia 2015, DF , s. 14-15
38
postronnym obserwatorem nie wszystko widzi, ale nawet dla niego jasne jest, kto w
szpitalu jest szefem. Stosunki wśród pracowników placówek medycznych przypominają
często stosunki na dworze książęcym. Jeśli lekarz podlega władzy swojego
przełożonego, który traktuje go jak wasala, będzie skłonny w podobny sposób
traktować tych, którzy są jemu podlegli, a wreszcie także pacjenta. „W stosunkach
między ludźmi hierarchizacja władzy stanowi wygodny sposób wyładowania agresji, w
myśl zasady: bije mnie silniejszy, ja biję słabszego”36
We władzy techniki
Michel Foucault pisał o biowładzy37, której zostali poddani współcześni.
Pokazał, że władza nad populacją zastąpiła władzę suwerena opartą na umowie
społecznej i władzę nad jednostkami, opartą na dozorowaniu i karaniu. Foucault
zauważył, że tamte formy władzy zostały zastąpione władzą, która stała się strukturą
działań38 prowadzącą do urobienia podległych jej ludzi tak, aby z własnej woli
dokonywali wyborów, o które władzy chodzi. Władza stała się kierowaniem
kierowaniem. Jednostce tylko wydaje się, że jest autonomiczna. Jej poglądy, decyzje,
przekonania, wiedza, a nawet to, co uznaje za prawdę, są produktem oddziaływania
władzy. Celem biowładzy jest dobrostan populacji: jej dobrobyt materialny, liczebny
wzrost, zdrowie. Obecnie medycyna dostała do spełnienia rolę Lewiatana. W
odróżnieniu od tego suwerena, o którym pisał Hobbes, współczesny Lewiatan nie ma
twarzy ani imienia. Jest to anonimowa rozproszona siła, rozpędzona machina
wymagająca od nas, byśmy poddawali się prewencyjnym szczepieniom, leczyli,
ćwiczyli ciała, stosowali dietę, zachowywali sprawność i młodość, przestrzegali higieny
i poddawali się okresowym badaniom kontrolnym. Czym jest ta władza, jak to się stało,
że poddaliśmy się jej? Czy to możliwe, że w istocie to nie lekarz ma władzę, a że jest
jedynie ubezwłasnowolnionym paziem suwerena, którego imię skrywa się za
medykalizacją życia, za aparaturą medyczną, statystykami i technikami, o których nie
36
Kępiński Antoni. Autoportret człowieka. dz.cyt. s.138
Foucault, Michel. Bezpieczeństwo, terytorium, populacja, tłum. M. Herer, PWN, Warszawa 2010 i
Narodziny biopolityki, tłum. M Herer, PWN, Warszawa 2011.
37
38
Foucault, Michel. (red. Collin Gordon) Power/knowledge.Harvester Brighton 1980. s. 220 (za Hindess,
Barry. Filozofie władzy. Od Hobbesa do Foucaulta. PIW. Warszawa-Wrocław, 1999. ISBN 83-0113043-1)
39
śniło się naszym przodkom z epoki, w której lekarz działał głównie swoją wiedzą,
intuicją i doświadczeniem i widział w swoim pacjencie człowieka?
Medycyna w ciągu ostatniego wieku garściami czerpała ze zdobyczy
naukowych. W efekcie możliwości leczenia wzniosły się na poziom dotąd
niewyobrażalny, ale też można obserwować inny mniej już zachwycający efekt, taki, że
medycyna została zdominowana przez technikę, chemię, biologię molekularną. Aby w
pełni korzystać z narzędzi, jakie podsuwa coraz bardziej wyrafinowana technika,
pojawiło się wymaganie, by do zjawisk z dziedziny medycyny stosować takie sposoby
opisu jak w przypadku wymienionych nauk. Zaczęto do opisu choroby stosować
redukcjonistyczny sposób zaczerpnięty z fizyki, to znaczy rozpatrywać poszczególne
organy tak, jak by były samodzielne i od siebie odizolowane. I oto błogosławieństwo,
jakim jest zastosowanie techniki w leczeniu stało się zarazem przekleństwem zarówno
dla lekarza jak i dla pacjenta. Lekarz został wytrącony ze swej roli sztukmistrza, kogoś,
kto dzięki ogólnemu wysublimowaniu wszelkich władz i skierowaniu niepodzielnej
uwagi na pacjenta, gdzieś w ciszy swojego wnętrza wyławia i umie odczytywać sygnały
dla innych niewidzialne i niesłyszalne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta.39
Obecnie lekarz zapraszany jest przez wszechobecną technikę, aby uznał sam
siebie za inżyniera, albo nawet serwisanta mechanizmu, jakim jest człowiek. Owszem,
dysponuje aparaturą, podtrzymującą życie, umie przeszczepić serce i twarz, doszyć
obciętą rękę, wymienić inne części zamienne w człowieku na nowe. Ale zarazem
zmarkotniał: nie wierzy już w swą intuicję, nie chyli głowy przed naturą i
przeznaczeniem, nie stara się prześwietlić pacjenta tajemnym widzeniem. Zamiast tego,
rozmawia o organach i objawach, wypisuje skuteczne substancje chemiczne i badania
prowadzone przy pomocy aparatury, której zasady działania nie zna. Tym samym lekarz
stracił wolność, jego rola uległa przekształceniu: stał się niesamodzielny, został trybem
w wielkim przemyśle medycznym, o którego względy przemysł ten bezpardonowo
walczy. W tych okolicznościach gubi się centralna dla zabiegów terapeutycznych rola
pacjenta. Staje się on czynnikiem wtórnym. Tak to opisuje Sołżenicyn: „Liczyła się
etiologia, patogeneza, objawy, przebieg choroby, terapia, rokowania, profilaktyka - zaś
opory, wątpliwości, obawy i lęki pacjentów, choć zrozumiałe i godne współczucia jako
39
Szczeklik, Andrzej. Katharsis. O uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki. Wyd. Znak, Kraków 2002,
ISBN 83-240-0242-1, dz.cyt., s. 61
40
przejawy ludzkiej słabości, nie miały żadnego znaczenia i z punktu widzenia logiki nie
mogły być brane pod uwagę.” 40
Skoro niepotrzebne jest, by lekarz przez okno ciała zaglądał do duszy
pacjenta i tam szukał przyczyn choroby, możliwe stało się taśmowe lecznictwo, a
szpital czy przychodnia bardziej przypominają linię produkcyjną, gdzie każdy członek
załogi montuje inny podzespół, nie zadając sobie nawet pytania, co będzie produktem
końcowym. Jeśli mowa o taśmie, to znaczenia nabierają statystyki i wydajność. Dlatego
dodatkowo wtłacza się lekarza do roli urzędnika, zapisującego przebieg swoich działań
dla przyszłych rozliczeń. Tymczasem to nie tak powinno być: tak jak człowiek nie
stanie się nigdy maszyną, bo jak pisze dr Szczeklik, „jest miejscem, w którym nakładają
się na siebie niezliczone układy nieliniowe, których proste złożenie nie da w efekcie
całości, ponieważ istnieje coś znane również w fizyce, co się określa jako nadwyżkę
strukturalną”41, tak i medycyna nigdy nie zostanie nauką, taką jak fizyka. Nie będzie
umiała określić ilościowo i w sposób niezawodny, co jest przyczyną tego, że pacjent
uważa się za chorego.
Heidegger w pracy pt. „Pytanie o technikę” 42 zwraca uwagę na istotę
problemu: jest nim to, że człowiek zmienił swój stosunek do techniki. Gdy technika
stała się narzędziem do poskramiania przyrody i traktowania jej jak zasobu i magazynu
energii, a nie metodą odkrywania prawdy i piękna, istniejącego niezależnie od
człowieka i udostępniającego się mu pod wpływem pokornie stawianych pytań,
wpłynęło to przede wszystkim na samego człowieka. Stał się on narzędziem
obsługującym wytwory techniki rozumianej wyłącznie instrumentalnie: jako siła
sprawcza. Tymczasem, jak pisał Heidegger, „poznawanie oferuje otwarcie”, do którego
nie dochodzi, jeśli człowiek nastawiony jest na eksploatację przyrody. „Leśniczy, który
wymierza ścięte drzewo i na pozór tak samo jak jego dziad obchodzi te same leśne
drogi, jest dzisiaj - wiedząc o tym lub nie - dostawiony przez przemysł obróbki
drewna.”43 W efekcie nastawienia do świata, w którym wszystko jest zasobem człowiek
dotarł do miejsca, w którym jest już tylko dostawcą zasobu i jego samego trzeba
ujmować tylko jako zasób. Dotyczy to również lekarzy. Powiemy za Heideggerem, że
sami stają się zasobami, gdy wydaje im się, że tylko korzystają z zasobów techniki.
40
Sołżenicyn, Aleksander. Oddział chorych na raka. dz. cyt., s 373
Szczeklik, Andrzej. Katharsis. O uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki. dz. cyt.,s.62
42
Heidegger, Martin. Pytanie o technikę Odczyty i rozprawy. wyd. Baran i Soszczyński. Kraków, 2002
43
Tamże s. 20
41
41
Bezpieczeństwo procesu leczenia
Z dotychczasowych rozważań wyłania się obraz sytuacji, w jakiej działa
lekarz. Jest to obraz zagmatwany i niejednoznaczny. Owszem, lekarz ma władzę, ale
sam nie jest wolny, tylko podlega pewnej nad-władzy. Jak starano się pokazać, do
zmian społecznych wpływających na relację lekarza z pacjentem dochodzi jeszcze
wszechobecność zaawansowanej techniki i nowoczesna, czytaj nastawiona na efekt,
organizacja służby zdrowia. Lekarz w coraz większym stopniu polegający na technice a
nie na własnej intuicji, wprzęgnięty w system opieki medycznej, w której sam jest
elementem o bardzo ograniczonej swobodzie ruchów, przestał być przedstawicielem
wolnego zawodu, a stał się raczej najemnikiem. Rozliczany jest nie tylko i nie przede
wszystkim z tego, jak realizuje swoje powołanie, ale również z czasu pracy,
sporządzania dokumentacji, liczby wypisanych recept, zgodności wydawanych przez
siebie zaleceń z interesem szpitala i polityką Ministerstwa Zdrowia oraz z wykonywania
innych pobocznych obowiązków, które z leczeniem nie mają wiele wspólnego. Stosując
terminologię Heideggera, można powiedzieć, że lekarz jest „ustawiony” przez
organizację, w której pracuje i przez technikę, którą wykorzystuje, tak, że jako naturalne
i pożądane staje się traktowanie pacjenta jak zbiór organów. Gdy kontrakt zastępuje
rozmowę i perswazję, naprzeciw pacjenta nie staje człowiek mający za zadanie mu
pomóc, lecz urzędnik, trybik olbrzymiej machiny, której działanie jest z góry narzucone
i uregulowane, a cel podejrzany. Właśnie ów podejrzany, bo niejasny cel jest źródłem
nieufności do lekarzy.
42
Poświęcono sporo słów, aby wyłożyć argumenty za poszerzeniem kontroli
nad poczynaniami lekarzy. Mimo, że argumenty te są oczywiste z punktu widzenia
zapewnienia pacjentom bezpieczeństwa, gdyby władza miała być nadużyta, to już idea
kontrolowania lekarza nie jest oczywista. Jednym z powodów jest to, że interwencja
medyczna, rodzaj decyzji terapeutycznej i wszelkie postępowanie mające na celu
pokonanie choroby opiera się w dużej mierze na intuicji i prawie zawsze post factum,
gdy coś pójdzie nie tak jak to sobie lekarz i pacjent wyobrażali, można spekulować, co
by było, gdyby decyzja była inna. Zawsze też można doszukiwać się jakichś uchybień.
Sołżenicyn tak to obrazuje: „My, chirurdzy, w każdy wtorek i piątek idziemy na
niesłychane ryzyko, na pole minowe! Cała nasza praca opiera się na zaufaniu: matka,
która powierza chirurgowi własne dziecko, powinna mu ufać, a nie ciągać po sądach!” 44
W istocie, aby lekarz mógł wykonywać swój zawód musi mieć poczucie
własnego bezpieczeństwa. Nie może być sparaliżowany wizją zarzutów, jakie mogą go
ewentualnie spotkać. Dochodzimy w tym miejscu do ważnego wniosku, że zapewnienie
bezpieczeństwa pacjentowi napotyka na barierę w postaci bezpieczeństwa lekarza.
Dlatego sprawa ta jest złożona i wymaga ostrożnego podejścia i dobrze wyważonych
rozwiązań. Z podobną trudnością stykamy się zawsze, gdy mowa jest o władzy
specjalistów. Przewaga poznawcza danej grupy zawodowej, która jest celowo
wytworzona i społecznie pożądana, wiąże się z niechęcią tej grupy do bycia
kontrolowaną z zewnątrz. Po pierwsze dla tego, że jest to dla niej niewygodne, a po
drugie dlatego, że problemy, z jakimi dana grupa styka się, są obce dla ludzi z zewnątrz
i mogą być przez nich niezrozumiane.
44
Sołżenicyn, Aleksander Oddział chorych na raka, dz. cyt. s. 312
43
Niezwykły charakter władzy lekarza
W końcu należy powiedzieć o czymś bardzo ważnym, bez czego obraz
relacji lekarza z pacjentem byłby zafałszowany: że władza lekarza jest czymś
wyjątkowym. Bowiem choć we wzajemnych kontaktach między ludźmi różnica ich
rangi a więc i mocy wynikająca z pozycji społecznej, wieku, płci nie jest czymś
niezwykłym, to jest coś, co wyróżnia spotkanie lekarza z pacjentem spośród innych
asymetrycznych spotkań. Sytuacja jest nietypowa: oto słaby (chory) domaga się od
silnego (lekarza) tego, żeby korzystał ze swej siły nie dla własnej korzyści, lecz w
interesie słabego. Lekarz z zasady składa taką obietnicę, co stawia go w jednym szeregu
z greckimi herosami. To właśnie w Grecji, skąd pochodzi obowiązująca lekarzy do dziś
przysięga Hipokratesa, zauważono, że tam, gdzie panuje nierówność sił kończy się
sprawiedliwość a zaczyna przemoc. Ludzi umiejących powstrzymać się od stosowania
przemocy wobec słabszych podziwiano i układano o nich pieśni. 45
Zwykle w przypadku spotkania silnego ze słabym, to silny domaga się, by
dostać coś cennego od słabego – chce zagarnąć jego siły, jego czas, jego pracę, jego
uwagę a nawet jego życie. Po to dąży się do dominacji, aby móc podporządkować sobie
słabego i odnieść korzyść z kontaktu z nim. Natomiast w relacji pacjent-lekarz, to
pacjent – mimo, że jest słabszy - jest biorcą. Musi być wdzięczny, bo to przecież nie on
daje coś lekarzowi, lecz lekarz jemu. Nawet, gdy pacjent płaci, nie staje się przez to
45
Por. Weil, S.. Iliada, czyli poemat siły. W Dzieła. dz. cyt. ss.471-492
44
klientem, czyli kimś, kto ma przewagę nad sprzedającym. W dalszym ciągu lekarz nie
sprzedaje, lecz daje pomoc.
Jak to już stwierdziliśmy, z reguły między lekarzem a pacjentem nie ma
więzi wynikającej z miłości, przyjaźni ani nawet z zażyłości. Na czym więc opiera się
korzystny dla słabszego przebieg tej relacji? Mówiąc słowami Weil jest to cud miłości
bezinteresownej, prawdziwej agape, której zaistnienie zawdzięczają ludzie działaniu
siły nadprzyrodzonej. Można to wyrazić inaczej: zawdzięczają to swojemu wykraczaniu
poza świat praw natury, poza biologiczny interes. Człowiek w lekarskim kitlu, który z
troską pochyla się nad innym, słabszym człowiekiem zwracającym się do niego o
pomoc, przeczy prawom biologii. Człowiek, który rezygnuje z posłużenia się własną
siłą dla swojej korzyści odpowiada swoim zachowaniem na apel „nie zabijaj” wysyłany
przez twarz człowieka, który się przed nim pojawia. Upokorzony swoją niedolą,
czujący pogardę i odrazę do samego siebie chory pokazuje lekarzowi swoją twarz i
wzywa go do odpowiedzialności. Lévinas mówi, że tylko wówczas można sprostać
temu wezwaniu, gdy odpowiedzialność sięga substytucji46, czyli, kiedy jest się
gotowym do wzięcia na swoje barki ciężarów drugiego człowieka i postawieniu się na
jego miejscu. Taka postawa staje się możliwa dopiero wówczas, gdy uzna się tego
pojawiającego się innego, w jego odrębności i inności nie jako zagrożenie dla siebie, nie
jako intruza, którego należy wyeliminować, lecz jako wezwanie do przekroczenia siebie
i stanięcia oko w oko z nieskończonością. Owo zaakceptowanie inności drugiego
otwiera na nieskończoność. Do tego, żeby pokonać coś, co Weil47 nazywała siłą
ciążenia, a co w skrócie mówiąc można nazwać prawami przyrody, objawiającymi się
w tym przypadku jako dążenie do dominacji, trzeba osiągnąć pewien stopień
wewnętrznej czystości. Jest to – jak powiada Weil - reakcja rzadka, godna podziwu i
pochwały. Taką wewnętrzną czystość musi mieć lekarz, jeśli ma sprostać wybranej
przez siebie roli. Tak wygląda ideał. Nie można oczekiwać, aby każdy lekarz z samego
faktu wykonywania swojego zawodu lub nawet z faktu odpowiadania na zew powołania
wznosił się na takie wyżyny ducha. Mając jednak ten ideał przed oczami, można
wskazać te momenty, w których praktyka życiowa od niego odbiega.
46
Lévinas, Emmanuel. Inaczej niż być lub ponad istotą. Wyd. Fund. Aletheia, Warszawa 2000.ISBN 8387045-63-2 ss.190-200
47
Weil, Simone. Doświadczanie Boga. W Dzieła. dz.cyt., s.628
45
Zamiast nadzorować i karać
Jeśli stosowanie wobec lekarzy różnego typu kontroli, nadzoru, restrykcji,
wytaczanie spraw sądowych, sądy koleżeńskie, komisje lekarskie, kary są albo
niemożliwe do zastosowania wobec lekarzy albo ich zakres jest zbyt wąski, to co w
takim razie można zaproponować w zamian, aby władza lekarza nie rodziła podejrzeń o
możliwość jej nadużywania i aby pacjent czuł się bezpiecznie? Poniżej wymienię kilka
propozycji poczynionych z punktu widzenia pacjenta.
Kształcenie i kształtowanie
Michel Geoffroy w książce „Un bon médecin”48 na końcu rozważań, po
wymienieniu i obszernym omówieniu najważniejszych cech dobrego lekarza takich jak
wiedza, cierpliwość, rozwaga, w końcu odpowiada na pytanie, czy lekarz powinien być
mędrcem. Udziela odpowiedzi przeczącej. Dlaczego? Bo mędrzec nie ma dostatecznych
kwalifikacji, żeby być lekarzem, gdyż mógłby ze stoickim spokojem przyglądać się
cierpieniu innego człowieka i jego mądrość by na tym nie ucierpiała. Mógłby pozostać
obojętny na ludzką słabość. Lekarz zaś powinien być zaniepokojony swoim bliźnim,
współczuć mu, powinien reagować na wołanie o pomoc, pochylać się nad słabością.
Wtedy dopiero jest dobrym lekarzem. 49 Nie ma co prawda patentu na bycie dobrym i
naiwnością byłoby sądzić, że można dopracować się systemu, w którym lekarzami
48
Geoffroy, Michel. Un bon médecin. Pour une ethique do soins. La table Ronde, Paris. 2007, ISBN 9782-7103-2911-4
49
Tamże, ss. 215-216
46
zostawaliby wyłącznie dobrzy ludzie, ale można wychowywać pokazując, co się przez
bycie dobrym rozumie. Tutaj pierwszorzędną rolę ma uwrażliwianie i rozbudzanie
zainteresowania kwestiami etycznymi. Wtedy formowane będą postawy do obdarzania
zaufaniem. Zwrot w etyce w kierunku etyki cnoty50, stawiającej w centrum
zainteresowania podmiot działania powinien przynieść w tym względzie pozytywny
skutek.
Obecnie, po epoce fascynacji technicznymi możliwościami medycyny,
wraca się do przekonania, że lekarz powinien być nie tylko wykształconym specjalistą,
ale też - a może zwłaszcza – humanistą. Dlatego do programu studiów medycznych
włącza się ostatnio kursy literatury, psychologii, antropologii, etnografii, historii i etyki.
Dostrzega się już, że lekarz z wykształceniem humanistycznym jest lepiej
przygotowany do tego, żeby zająć się pacjentem jako osobą. Nadal jednak można
obserwować zadziwiające niedopatrzenia w systemie kształcenia: na przykład trudno
sobie wyobrazić, że lekarz, którego narzędziem pracy z pacjentem jest rozmowa, nie ma
podstawowej wiedzy w zakresie komunikacji, nic mu nie wiadomo o mowie ciała, ani o
tym, że ważny jest ton głosu itp. Zapewne również umiejętność rozpoznawania stylu
przywiązania5152 właściwego danemu pacjentowi stanowiłaby dla lekarza cenną pomoc.
jednak w Polsce lekarz nie jest szkolony, nawet w podstawowym zakresie, jak należy
rozmawiać z pacjentem, żeby nie szkodziło to relacji.
W książce Pawła Łukowa „Granice zgody” 53 powtarza się wielokrotnie
postulat, aby lekarz traktował pacjenta z delikatnością. Obserwując to, jak odnoszą się
do siebie ludzie w miejscach publicznych w Polsce, a jak w krajach zachodniej Europy,
można się zastanawiać, czy na pewno powszechnie wiadomo u nas, co oznacza bycie
delikatnym? Wydaje się, że sztuka grzeczności, uprzejmości, taktu jest czymś, co w
Polsce dopiero się odbudowuje po ciemnych dekadach komunizmu. Czy nie należy się
wobec tego obawiać, że lekarze, podobnie jak wszyscy inni członkowie naszego
społeczeństwa, mają wokół siebie za mało dobrych wzorców, które mogliby
50
MacIntyre, Alasdair. Dziedzictwo cnoty. Studium z teorii moralności.Wyd. PWN,Warszawa, 1996.
ISBN 83-01-12098-3
51
Tyszkiewicz-Bandur, Kozińska Beata Relacja lekarz-pacjent w kontekście teorii przywiązania,
Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecienie 2009, 55,2,90-98
52
Bowlby J. A secure base: clinical application of attachement theory. Tavistock/Routlege, London
1988,
53
Łukow, Paweł. Granice zgody. dz. cyt.
47
naśladować? Dlatego szczególnie ważne byłyby szkolenia pokazujące, jakie formy
zachowania i jakie słowa, jak wypowiedziane, oddziałują pozytywnie na pacjenta. Zło
może rodzić się z niewiedzy, z powielania wadliwych schematów, a nie ze złej woli.
Hannah Arendt54 ukuła twierdzenie o banalności zła. Uważała, że do popełnienia
najgorszych zbrodni nie trzeba być potworem. Wystarczy, że zabraknie człowiekowi
autorefleksji i zwolni siebie z roli współtwórcy prawa. Będzie się wówczas bezmyślne
poddawał hasłom propagandowym. Kształcenie lekarzy powinno zatem zawierać takie
przedmioty, które zachęcają do myślenia i samodzielności w formowaniu sądów. Tak
aby zapytywali o istotę rzeczy pozwalającą na odkrywanie. „Albowiem zapytywanie
jest pobożnością myślenia”55, jest filozofowaniem, zaś żeby być dobrym lekarzem
trzeba być filozofem. 56
Wsparcie psychologiczne
Wydaje się, że gdyby lekarz miał instytucjonalnie zapewnioną możliwość
wypowiedzenia swoich odczuć, lęków i frustracji, byłby lepszym lekarzem. Ma
przecież do czynienia z sytuacjami skrajnymi. Na jego oczach umierają powierzeni mu
ludzie. Może mieć w związku z tym wątpliwości co do swoich decyzji, umiejętności,
fachowości. Z drugiej strony, musi stawić czoła pacjentom i ich rodzinom, którzy
chętnie obwiniają go za wszystkie niepowodzenia, bo jest łatwym celem pretensji,
spełniając funkcję kozła ofiarnego. Naturalną więc reakcją lekarza jest obrona własnej
integralności psychicznej. Jeśli nie będzie miał jak odreagować, jeśli dostanie pomocy
na przykład w postaci superwizji57 - tak jak to praktykują psychoterapeuci – to broniąc
się zamknie sobie drogę do otwartego spojrzenia na siebie i skutki swojej pracy. I znów
nasuwa się pytanie, dlaczego taka potrzeba zrodziła się dopiero teraz. Można
spekulować, że jednym z ważnych powodów było to, że dawniej lekarz nie miał aż tylu
anonimowych pacjentów dziennie. Miał czas wytchnienia i czas na refleksję. Nie miał
też takiej jak dziś mocy, bo techniki medyczne ograniczały się do prostych czynności,
których był samodzielnym i jedynym wykonawcą, a więc znacznie mniej od niego
oczekiwano. Nie musiał podejmować decyzji o sztucznym podtrzymywaniu życia, bo
54
Arendt, Hannah. Eichmann w Jerozolimie, wyd. Znak, Kraków, 1985. ISBN 83-7006-027-7
Heidegger, Martin. Odczyty i rozprawy. Pytanie o technikę, wyd. Baran i Soszczyński. Kraków, 2002
56
Geoffroy, Michel. Un bon médecin. Pour une éthique do soins. Dz.cyt., s.216
57
Podobna idea przedstawiona była na wykładzie wygłoszonym 13.02.2015 w trakcie Studium przez
Zbigniew Kowalski „Relacje pacjent-lekarz: jak rozmawiać z rodzicami oraz dzieckiem przewlekle
chorym o poważnym rokowaniu”
55
48
nie było takich możliwości. Gdy pacjent umierał, bo lek nie zadziałał, przyjmowane to
było jako naturalny bieg rzeczy. Zaś gdy dręczyły go wyrzuty sumienia – mógł pójść
do spowiedzi lub na rozmowę do duchownego. Ponieważ ten kanał oczyszczenia
wewnętrznego i poddania się pod osąd zewnętrzny praktycznie przestał we
współczesnym świecie funkcjonować, to wygląda na to, że lekarz został sam z
problemami nie do udźwignięcia. W przypadkach szczególnej odpowiedzialności, jak
na przykład wtedy, gdy trzeba zdecydować o zaprzestaniu terapii, pomocne wydaje się
powoływanie komisji etycznych. Wówczas decyzje podejmowane są przez zespół
specjalistów i nie obciążają jednego tylko lekarza. Nie wiem, czy gdzieś na członków
komisji etycznych powołuje się godnych zaufania laików. Mogliby spełniać funkcję
analogiczną do funkcji ławnika w systemie sprawiedliwości. Gdyby nawet mieli
ograniczone prawo głosu, wierzę, że takie rozwiązanie sprzyjałoby rozwiewaniu
podejrzeń o „korporacyjność” i hermetyczność poczynań środowiska lekarskiego.
Podział ról
Patrząc na sytuację lekarza z dystansu, widać wyraźnie, że nałożony jest na
niego zbyt szeroki zakres obowiązków. Ponieważ od lekarza wymaga się, by był nie
tylko dobrym fachowcem, ale też urzędnikiem i psychoterapeutą, pracownikiem i
członkiem zespołu, to być może trzeba uznać, że tych ról jest zbyt wiele i że - w
szczególności - nie wszyscy lekarze, którzy są świetnymi specjalistami, mają
predyspozycje do zaspokajania wszystkich potrzeb pacjenta. Może więc nie wszyscy
powinni mieć rolę rozmówców z pacjentami, a jedynie ci spośród lekarzy, którym ta
rola odpowiada i są do niej należycie przygotowani. Tak jak w biznesie istnieją
specjaliści od PR, to i wśród lekarzy mogłaby wykształcić się specjalność lekarzterapeuta. Byłoby wówczas tak, że niektórzy lekarze zajmowaliby się tylko
diagnostyką, wyborem terapii czy przeprowadzaniem operacji, zaś tłumaczenie,
uspokajanie, pocieszanie i słuchanie historii życia należałoby tylko do lekarzyterapeutów. Być może powinni istnieć lekarze, którzy nic nie mówią, nie wchodzą w
żadną osobową relację z pacjentem. Mogliby to za nich robić inni, oddelegowani do
tego i mający odpowiednie predyspozycje lekarze-terapeuci. Takie rozwiązanie może
nie pasować do zawodu lekarza, zdaję sobie z tego sprawę. Faktem jest jednak, że
naprawdę są tacy lekarze, których kontakt z pacjentem nie wnosi niczego dobrego i nie
można udawać, że się nie zauważa, że lepiej, żeby go w ogóle nie było.
49
Część władzy w ręce pacjenta?
Podkreślanie zasady autonomii pacjenta nie prowadzi w istocie do dzielenia
się z nim władzą. Zresztą nie powinno być, bo do czego mogłaby się przydać ta władza
pacjentowi? Cóż więc oznacza autonomia pacjenta? Nie wystarczy pacjenta pytać o
zdanie, w sytuacji, gdy jest ono formułowane na podstawie wiadomości przekazanych
przez lekarza. W zależności od sposobu przekazania informacji o chorobie i
proponowanym leczeniu, pacjent podejmie decyzję, która nawet jemu samemu nie
będzie się wydawała autonomiczna. Władza wynikająca z posiadanej wiedzy i
umiejętności a także z zajmowanej pozycji i dostępu do środków leczenia pozostanie
dokładnie w takim samym stopniu w rękach lekarza. Zresztą, pacjentowi nie chodzi o
to, żeby lekarzowi tę władzę odbierać. Natomiast dzięki konieczności udzielania zgody
na różne czynności podejmowane przez lekarzy, mogą stać się one pacjentowi
wiadome. (Pod warunkiem, że rzeczywiście zrozumie, co podpisuje.) Dzięki temu
będzie mógł skonsultować decyzje jednego lekarza z opinią innego. Żeby poczucie
bezpieczeństwa pacjenta było wyższe niż obecnie, ta możliwość zdobycia wiedzy na
swój temat, a zwłaszcza możliwość konsultacji u innego, niezależnego fachowca
powinna być dostępna rzeczywiście, a nie tylko teoretycznie. Obecnie zasięganie
drugiej i trzeciej opinii lekarskiej jest trudne i krępujące. Lekarz, którego diagnozę lub
sposób leczenia pacjent chce potwierdzić, traktuje to działanie jako akt nieufności
wymierzony w jego kwalifikacje zawodowe lub kwestionujące jego rozwagę czy dobre
intencje. Lekarz mający udzielić konsultacji, poproszony o to nie przez swojego kolegę,
tylko przez pacjenta, z reguły reaguje nerwowo: albo dyskredytuje kolegę, albo
półsłówkami kryjącymi jego prawdziwe stanowisko pokrywa fakt, że ma na sytuację
pacjenta inne zdanie. Pacjent odczuwa, że liczy się wtedy bardziej solidarność grupowa
niż jego dobro.
Pacjent empatyczny
Chociaż za jakość relacji z pacjentem odpowiedzialny jest lekarz jako ten,
kto dysponuje przewagą i chociaż trudno wymagać od pacjenta, aby w dramatycznej dla
siebie sytuacji dbał o coś więcej niż tylko o siebie, to trzeba sprawić, aby do
powszechnej świadomości dotarło, że jeśli już zrzuciło się lekarza z piedestału,
powinno się zarazem zaakceptować w całej rozciągłości to, że jest on zwykłym
człowiekiem. Jeśli zaś jest zwykłym człowiekiem, takim jak każdy potencjalny pacjent,
50
to powinno się mu dać prawo do zmęczenia, zniecierpliwienia, błędów, niewiedzy i
wielu jeszcze zwykłych ludzkich słabości. Istotne byłoby, żeby pacjent zrównując się
pod wieloma względami z lekarzem, miał odwagę zastanowić się nad tym, jak on sam
zachowałby się, gdyby od niego zażądano tego, czego chce od lekarza. A gdyby tak,
zanim zostanie pacjentem, spróbował odpowiedzieć na pytanie, w jakim stopniu jego
własna aktywność skierowana jest na zajmowanie się innymi? Czy daje swój czas, czy
ma cierpliwość? Czy nie doszedłby do wniosku, że żąda od lekarza więcej niż od siebie
i więcej niż od innych? A przecież nie chce lekarzowi przyznać szczególnej pozycji.
Samopoświęcenie, troska, uważność, współczucie. Czy można tego żądać?
Samoograniczenie
Jeśli człowiek tak postanowi, może sam z części swej władzy zrezygnować.
Przejawia się to w łagodności głosu i spojrzenia i nie wyklucza jednoczesnego
zdecydowania i brania na siebie odpowiedzialności za drugiego. Doświadczenie takiej
właśnie postawy lekarza jest czymś bardzo wzruszającym i budzącym wdzięczność.
Dzięki temu zawiązują się między lekarzem a pacjentem intymne osobiste więzi,
których nie zastąpi żaden kontrakt. Wewnętrzny nakaz, aby nie używać więcej władzy
niż to konieczne, pozostawiając pacjentowi jak najwięcej wolności i doceniając jego
potrzebę samostanowienia jest tym, czego u lekarza szukamy. „Jeśli ma się przewagę w
nierównym stosunku sił, nadprzyrodzona cnota sprawiedliwości polega na dokładnie
takim postępowaniu, jak gdyby istniała równość.” – pisała Simone Weil.58
Do tego, żeby zauważać u siebie przejawy nieuczciwego wykorzystywania
przewagi nad drugim potrzebna jest duża samoświadomość, wrażliwość i uważność na
potrzeby drugiego. Świetnie, jeśli te cechy są u kogoś wrodzone, albo wykształcone w
dzieciństwie. Może być jednak tak, że dopiero w dorosłym życiu, albo nigdy, nie
zetkniemy się z sytuacjami, które wytrącają nas z egoizmu i egocentryzmu.
58
Weil, S. Formy nieuświadomionej miłości Boga. w Dzieła. dz.cyt., s.650
51
Zakończenie
Jeśli oczekiwaliśmy prostego remedium na taki układ stosunków, w którym
lekarz, jako posiadający władzę, budzi nieufność pacjenta, doznamy rozczarowania.
Władza lekarza powinna ze swej natury być władzą niekwestionowaną, a zarazem
powinny istnieć skuteczne mechanizmy chroniące pacjenta przed nadużyciami, a więc
takie, które tej władzy patrzą na ręce. Trudność polega na tym, że te dwa warunki często
stoją ze sobą w sprzeczności. Władza lekarza nie daje się ujarzmić metodami
„nadzorować i karać”, ponieważ niezdyscyplinowanie i bezkarność wynikają nie tylko z
zaszłości historycznych, kiedy to lekarz tkwił na szczycie drabiny społecznej, ale przede
wszystkim ze specyfiki jego roli. Budzi to zniecierpliwienie nieufnej publiczności.
Jednak wydaje się, że trudno będzie w zadowalającym stopniu ograniczyć lekarza przez
czynniki pochodzące z zewnątrz. Chociaż rola już funkcjonujących sposobów takich jak
komisje lekarskie, sądy, ograniczenia wynikające ze skodyfikowanych praw pacjenta
jest ważna i będzie nabierać znaczenia, to środki te nie tylko nie są wystarczające, ale
też mogą mieć skutek dla pacjenta niekorzystny, bo przeciętny lekarz poczuje się
częściowo zwolniony z odpowiedzialności. Z kolei skuteczność sankcji wobec
wykroczeń lekarzy z konieczności jest problematyczna, ponieważ mają one działać w
obszarze sztuki i intuicji, a te z trudem poddają się obiektywizacji. Co więcej, lekarz,
którego intencją jest bezinteresowne niesienie pomocy (i nie umniejsza tego fakt że
otrzymuje wynagrodzenie), będzie urażony podejrzeniem, które pojawia się w tle
instytucjonalnych restrykcji. Tak więc uznać należy, że muszą znaleźć się inne metody
uciszenia nieufności pacjentów. Dozorowanie i karanie nie wystarczy. Locke w
„Rozważaniach dotyczących rozumu ludzkiego” mówił o ”prawie opinii, czyli
52
reputacji”, którego sankcje polegają na wyrażaniu aprobaty i dezaprobaty przez
współobywateli. Wydaje się, że w rozważanej tu kwestii trzeba właśnie liczyć na
trening społeczny, który będzie wyrabiał takie nawyki, aby posiadający władzę, w tym
lekarze, byli wewnętrznie zobowiązywani do powstrzymywania się od dążenia do
dominacji. Jeśli aprobować się będzie i nagradzać takie zachowania, w których lekarz
jak najpełniej odpowiada na wołanie o miłość dobiegające od pacjenta, to istnieje
większe prawdopodobieństwo, że jego władza nie będzie nadużywana.
Na przykładzie stosunków między lekarzem a pacjentem śledzić możemy
ścieranie się w człowieku dwóch tendencji - dążenia do miłości i dążenia do władzy.
Mogą się one wydać opozycyjne wobec siebie, a jednak jedno bez drugiego nie istnieje.
Dążenie do władzy jest w swej istocie dążeniem do „posiadania” miłości, czyli
kochania i bycia kochanym, zaś kochanie i bycie kochanym wiąże się z uzyskiwaniem
władzy. Ani władza ani miłość nie są atrybutem pojedynczego człowieka. Obie
wymagają bliskiej relacji z drugim. Świadoma rezygnacja z dominacji nad drugim może
nastąpić, jeśli człowiek uświadomi sobie, że samo bycie innego, który jest tak samo
wolny jak on sam, jest najwyższą wartością stanowiącą o sensie życia. Miłość może
powstrzymać przed nastawieniem działań na własną korzyść, kosztem drugiego.
Wnioskiem z naszych rozważań jest więc stwierdzenie, że dobra opieka
lekarska jest skutkiem „istoczenia się”59 duszy lekarza, wydobywaniem jej na wierzch z
pokładów niewiedzy i zwierzęcych instynktów. Wybierając swój zawód lekarz dokonał
już zasadniczego opowiedzenia się po stronie solidarności z drugim człowiekiem,
swoim pacjentem. Należy go w tym wyborze utwierdzać i uczulać na zagrożenia
związane z posiadaną władzą. Wydaje się, że kiedy terenem spotkania jest leczenie i
opieka nad chorym, w sposób szczególnie silny mają szansę ujawnić się tendencje
sprzyjające poskramianiu żądzy władzy. Nawet najbardziej krytyczni obserwatorzy
muszą przyznać, że mimo, iż władza lekarza jest ogromna, jest w przytłaczającej liczbie
przypadków wykorzystywana nie dla własnej korzyści, ale po to, by nieść pomoc i ulgę.
Z zaangażowaniem,
poświęceniem
i świadomym samoograniczeniem.
Każde
zwątpienie w to, że tak właśnie jest, to dramat zarówno dla pacjenta jak i dla lekarza.
Dlatego ważne jest, aby szukać sposobów na usuwanie pojawiających się wątpliwości.
59
Używam tu terminu z dzieła Heideggera Pytanie o technikę, dz.cyt.
53
Bibliografia cytowana
Arendt, Hannah. Eichmann w Jerozolimie. wyd. Znak, Kraków, 1985. ISBN 83-7006027-7
1.Arendt, Hannah. Kondycja ludzka. wyd. Aletheia. Warszawa, 2000.ISBN 83-8704554-3
2.Bowlby John. A secre base: clinical application of attachement theory.
Tavistock/Routlege, London 1988,
3.Carlin, Noëlle Relation de soin,la confiance à l’épreuve du droit, rozprawa doktorska
z 2014 r. pod kierunkiem profesora Dominique Folscheida
4.Foucault, Michel. Bezpieczeństwo, terytorium, populacja, tłum. M. Herer, PWN,
Warszawa 2010 i Narodziny biopolityki, tłum. M Herer, PWN, Warszawa 2011
5.Geoffroy, Michel. Un bon medecin. Pour une ethique do soins. La table Ronde, Paris.
2007, ISBN 978-2-7103-2911-4
6.Heidegger, Martin. Odczyty i rozprawy. Pytanie o technikę, wyd. Baran i Soszczyński.
Kraków, 2002
7. Hesse, Hermann. Kuracjusz. Tłum. M. Łukasiewicz. wyd.1. Wyd. Dolnośląskie Sp. z
o.o., Wrocław 1991, ISBN 83-7023-194-2
8. Hindess, Barry. Filozofie władzy. Od Hobbesa do Foucaulta. PIW. WarszawaWrocław, 1999. ISBN 83-01-13043-1
9. Hobbes, Tomasz. Lewiatan, tłum. Cz. Znamierowski, wyd. PWN, Warszawa,1954.
10. Kępiński, Antoni Autoportret człowieka, wyd. Literackie. Kraków 1997, ISBN 8308-02724-5
11. Lévinas, Emmanuel. Całość i nieskończoność. Esej o zewnętrzności. PWN,
Warszawa, 2002. ISBN 83-01-12598-5,
12.Lévinas, Emmanuel. Inaczej niż być lub ponad istotą. Wyd. Fund. Aletheia,
Warszawa 2000.ISBN 83-87045-63-2
13.Locke, John. Dwa traktaty o rządzie, Warszawa, wyd. PWN
14. Łukow, Paweł. Granice zgody: autonomia zasad i dobro pacjenta. Wyd. Naukowe
Scholar, Warszawa 2005, ISBN 83-7383-122-3
15.MacIntyre, Alasdair. Dziedzictwo cnoty. Studium z teorii moralności. Wyd.
PWN,Warszawa, 1996. ISBN 83-01-12098-3
54
16.Molier, Anatol. Dzieła. Pan de Pourceaugnac. PIW, Warszawa 1988
17.Sołżenicyn, Aleksander. Oddział chorych na raka. wyd. Mediasat Poland.Kraków.
ISBN 83-89651-77-7.
18.Szczeklik, Andrzej. Katharsis. O uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki Wyd. Znak,
Kraków 2002, ISBN 83-240-0242-1
19.Tołstoj, Lew. Śmierć Iwana Ilicza. In Opowiadania i nowele, Wrocław1985.
20.Toombs, K. S. The meaning of illness: A Phenomenological Account of the different
Perpsectives of Physician and Patient. Dordrecht-Boston, Kluwer Accademic
Publishers 1992.
21.Tyszkiewicz-Bandur, Kozińska Beata Relacja lekarz-pacjent w kontekście teorii
przywiązania, Annales Academiae Medicae Stetinensis. Roczniki Pomorskiej Akademii
Medycznej w Szczecinie 2009, 55,2,90-98
22.Weber, Max. Economy and socjety, an outline of interpretative sociology. Berkeley,
University of California Press. 1978.
23.Weil, Simone, Dzieła. Wyd. Brama, Poznań 2004, tłum. M. Frankiewicz, ISBN 83914652-4-1
Indeks nazwisk
Arendt, H. 21,47
Solżenicyn, A. 14,15, 16, 29, 30, 37,40, 42
Carlin, N. 35
Szczeklik, A. 39, 40
Foucault, M. 38
Tołstoj, L.14
Geoffroy, M. 45, 47
Weber, M. 22
Heidegger, M. 41, 49
Weil, S. 11,18, 19, 42, 44, 50
Hesse, H. 5, 26
Hobbes, T. 22
Lévinas E. 8,9, 44
Locke, J. 22
Łukow, P. 35,46
Kępiński, A. 13, 18, 33
Molier, A. 27
55
Streszczenie
Tematem pracy jest problem władzy w asymetrycznej relacji lekarz-pacjent. Nie
oznacza to, że stosunki władzy uważa się za najważniejsze dla tej relacji. Z pewnością
troska, opieka, pomoc, odpowiedzialność, z jednej strony, a oczekiwanie na pomoc,
ulgę w cierpieniu, nadzieja na wyzdrowienie, zaufanie, z drugiej strony, są bardziej
fundamentalne. Zajmowanie się władzą jest jednak ciekawe, jeśli zgodzić się, że fakt
posiadania władzy przez lekarza oraz sposób jej sprawowania stanowi jedno z
głównych źródeł nieufności pacjentów. Uzasadnienie takiego stanowiska stanowi
właściwy temat pracy. Problem spadku zaufania do medycyny w ogóle, i do lekarzy w
szczególności, jest szeroko dyskutowany i uważany za jeden z głównych problemów
we współczesnym lecznictwie. Niniejsza praca wpisuje się w ten nurt. Omówiony został
wpływ choroby na sytuację człowieka. Wskazano na wynikającą z choroby słabość i
podatność na nadużycia. Wymieniono główne oczekiwania pacjenta w stosunku do
lekarza oraz niektóre wywołane tymi oczekiwaniami reakcje lekarza. Rozważano, na
czym polega władza lekarza, podkreślono jej wyjątkowy charakter i rolę w procesie
leczenia. Wskazano na możliwości i formy nadużywania władzy przez lekarza.
Pokazano, że władza lekarza podlega ograniczeniom ze względu na organizację
systemu opieki zdrowotnej i na coraz większą zależność lekarza od techniki stosowanej
w medycynie. Dokonano przeglądu sposobów, w jaki usiłuje się kontrolować władzę
lekarza. Zasygnalizowane zostało, jakie warunki i jakie kierunki działań sprzyjające
odzyskiwaniu zaufania do lekarza mogą być zastosowane zamiast ograniczania jego
władzy.
Słowa kluczowe: władza, zaufanie, lekarz, pacjent, nadużycie
56
Summary
How much power should a doctor have?
The subject of this dissertation is the issue of power in an assymetric patient-doctor
relationship. I am aware that power is not the key issue in this relationship. Surely more
essential are care, reassurance, help, attention and responsibility from the part of the
doctor and the expectancy of support, relief in suffering, hope for regaining health and
trust from the part of the patient. However the issue of power becomes an interesting
one if we realize and agree, that the main source of mistrust of doctors is fact that that
they have power and then execute that power in a particular way . To provide evidence
in support of the above contention constitutes the main topic of this work. The question
of the growing mistrust in medicine in general and in doctors in particular is being
widely discussed and is considered to be crucial in contemporary healthcare. This
work’s aim is to add a voice to such a discussion. I have presented the impact the illness
has on a human being. The vulnerability and weakness of the person who is ill was
pointed out. I have described the main expectations of a patient towards his or her
doctor and some of the reactions of doctors in response to these expectations. I have
analized, what type of power a doctor has and showed that power's unique character
together with it’s role in the process of conducting the patient's treatment. Some
possible ways in which doctors can abuse and misuse their power were additionally
described . I have demonstrated what the limitations of the doctor’s power are resulting
from the organisation of the health system and from the growing use of advanced
technology in medicine.I have referred to the methods and attempts to control a
doctor’s power. I have detailed what further steps can be taken other than institutional
control of that power to ensure the increase of trust between patient and doctor.
Key words: power, trust, doctor, patient, abuse
57