Wniosek - Pabianice

……….……….......................
(miejscowość i data)
……………………………….…………
(Imię i nazwisko właściciela psa/wnioskodawcy)
…………………………………………
…………………………………………
(adres zamieszkania)
....................................................
(numer telefonu)
Prezydent Miasta Pabianic
ul. Zamkowa 16
95-200 Pabianice
Wniosek
o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za agresywną
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na utrzymanie przeze mnie psa rasy uznanej za
agresywną zgodnie z poniżej podaną charakterystyką:
1. Rasa psa
………………………………………………………………………………………….................
2. Imię psa
……………………………………………………………………………………….…...............
3. Data urodzenia i wiek psa
……………………………………………………………………….............................................
4. Płeć psa
………………………………………………………………………………………….................
5. Numer rejestracyjny psa w Związku Kynologicznym (rodowód, metryka)
…………………………………………………………………………………………………….
lub informacje o pochodzeniu psa ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
6. Sposób oznakowania psa (tatuaż, czip) oraz numer oznakowania
……………………………….........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
7. Numer znaczka rejestracyjnego psa, wydanego przez UM Pabianice
………………………….................................................................................................................
8. Wypełnienie obowiązku podatkowego od posiadania psów, począwszy od
…………………………………………………………………………………………………….
9. Miejsce i warunki utrzymania psa (z uwzględnieniem ochrony przed zagrożeniem dla ludzi
i zwierząt, ilość psów przebywających we wskazanym miejscu) ……………………………......
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że dane podane w powyższym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, ich prawidłowość
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…….............................................
(czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby
uprawnionej do jego reprezentowania)
(dotyczy psów rasy: Amerykański pit bull terrier, Perro de Pressa Mallorquin, Perro de Presa Canario, Buldog
amerykański, Dog argentyński, Tosa inu, Rottweiler, Akbash dog, Anatolian karabash, Moskiewski stróżujący,
Owczarek kaukaski)
Załączniki do wniosku:
1. Kopia książeczki zdrowia z danymi osobowymi właściciela oraz numerem identyfikacyjnym psa;
2. Kopia aktualnego świadectwa szczepienia psa przeciw wściekliźnie (dotyczy psów powyżej 3 m-ca
życia);
3. Kopia dowodu zapłaty podatku od posiadania psa za rok bieżący;
4. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej.
(dotyczy psów rasy: Amerykański pit bull terrier, Perro de Pressa Mallorquin, Perro de Presa Canario, Buldog
amerykański, Dog argentyński, Tosa inu, Rottweiler, Akbash dog, Anatolian karabash, Moskiewski stróżujący,
Owczarek kaukaski)