REGULAMIN OBOZU LETNIEGO w Wieleniu Zaobrzańskim

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Obozu
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Obóz Rekreacyjno-Sportowy
1. Forma placówki wypoczynku
2. Adres placówki OW Krokus, Plac Pielgrzymów 9,
3. Czas trwania od .............................. do ..............................
Ośrodek Wypoczynkowy KROKUS, Alicja i Krzysztof Słonina
51-691 Wrocław, ul. Głowackiego 25/1, OW Krokus 64-234 Wieleń, Plac Pielgrzymów 9, tel. kom. +48 601404654, tel. kom. +48
602430014, www.ow-krokus.pl
REGULAMIN OBOZU LETNIEGO
w Wieleniu Zaobrzańskim
1.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
2.
a)
b)
c)
3.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
4.
Każdy uczestnik obozu powinien:
być pogodnym i uśmiechniętym,
aktywnie wypoczywać i pozwolić wypoczywać innym,
odnosić się z życzliwością i szacunkiem do innych uczestników obozu oraz wychowawców,
dbać o porządek i higieną osobistą,
szanować sprzęt i urządzenia znajdujące się na terenie ośrodka wypoczynkowego,
podczas zajęć bezwzględnie słuchać poleceń wychowawcy lub instruktora prowadzącego,
pozostawiać miejsca zakwaterowania i żywienia w należytym porządku
być punktualnym i chętnym do współpracy,
przestrzegać zasad bezpieczeństwa zachowywania się na terenie ośrodka
Obozowicz ma prawo:
przestrzegać harmonogramu dnia, punktualnie stawiać się na spotkania,
aktywnie brać udział we wszystkich zajęciach i imprezach obozowych,
zwracać się ze swoimi problemami do swojego wychowawcy,
Obozowicz nie ma prawa:
dokuczać innym i zakłócać ich prawa do wypoczynku.
zabierać na zajęcia i używać podczas zajęć telefonów komórkowych oraz innych
elektronicznych przedmiotów
bez wyraźnego powodu narzekać i marudzić.
zawracać głowę rodzicom w sprawach, które można załatwić na miejscu.
opuszczać teren obozu bez wiedzy swojego wychowawcy,
posiadać i pić alkoholu, posiadać i palić papierosów, posiadać i brać środków odurzających.
Za swoje zachowanie i postawę obozowicz może zostać nagrodzony lub ukarany stosownie
do zasług i win.
64-234 Wieleń
..............................
..........................................
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O PRZYJĘCIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ
WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................................... .............
2. Data urodzenia.................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania........................................................................................................... ...............
...................................................................................................telefon............................................... .
4. Nazwa i adres szkoły ...............................................................................................klasa... ...........
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
.................................................................................................. telefony.................. ........................
6. Liczba osób na utrzymaniu ...... w tym ..... dzieci uczęszczających do szkół i uczelni wyższych.
7. Oświadczenie rodziców (opiekunów)
Imię i nazwisko
Nazwa i adres zakładu pracy
Ojciec (opiekun)
Matka (opiekunka)
8. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości ................................................zł
słownie ...........................................................................................................................................................
9. Ponoszę odpowiedzialność za cenne przedmioty, które zabierze ze sobą dziecko na obóz (telefon komórkowy, PSP,
laptop, MP3, MP4, iPad, iPod, DVD, aparat cyfrowy itp.)
..........................................
(miejscowość, data)
...........................................................................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
Nr konta: PKO BP 18 1020 5226 0000 6002 0367 3241
--------------------------PODPIS UCZESTNIKA OBOZU
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
Postanawia się :
1.Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w wysokości
............................................................................................................................. .......................................
..............................zł słownie.............................................................................................
Dziecko jest uczulone na:
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu:
....................................................................................................................
W razie bólu/gorączki można dziecku podać: .................................w dawce ...........................................
............................................................................................. ................................................................
Nr PESEL dziecka ...................................................................................................................................
.........................................
(data)
Wyrażam zgodę na przewóz dziecka samochodem prywatnym do lekarza pierwszego kontaktu lub na
pogotowie ratunkowe. W przypadku choroby dziecka wyrażam zgodę na leczenie, podawanie
niezbędnych leków (pokrycie ich kosztów) przepisanych przez lekarza oraz pobyt w szpitalu w czasie
pobytu dziecka w placówce wypoczynku
Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej
opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku..
Zobowiązuję się zaopatrzyć dziecko w odpowiednia ilość zażywanych leków, opisać je i przekazać wychowawcy.
...................................
.................................................................
(data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. OPINIA LEKARZA I INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ..................., błonica ...................., dur .........................
................................ .........................
(podpis)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ........................................................................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia ........................................ do dnia ............................................... 20.....r.
.....................................
(data)
............................................. ...................... ..............................
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU
W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
...........................................................................................................................................................................................
inne.......................................................................................................... .........................................
Po zbadaniu dziecka stwierdzam, że może ono być uczestnikiem wyżej wymienionej formy
.....................................................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
wypoczynku.
Wskazania/przeciwwskazania................................................................................................... .......
..........................................
(data)
....................................
(podpis pielęgniarki)
........... ....................................
(podpis lekarza)
V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic, prawny opiekun
dziecka)
............................................................................................................................. ...........................................
.....................................
(data)
............................................................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
...........................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. ...
..........................................
.........................................................
(data)
(podpis wychowawcy)
................................................................................................................................................................. ........ .... ....
.......................................
(miejscowość, data)
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na umieszczenie zdjęć mojego dziecka z zajęć obozowych na
stronie internetowej ow.krokus.pl
...................................
.................................................................
(data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
..................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)