URZĄD STANU CYWILNEGO w PUCHACZOWIE ul. Rynek 11, 21

URZĄD STANU CYWILNEGO
w PUCHACZOWIE
ul. Rynek 11, 21-013 Puchaczów
tel. 081 75 75 057 w. 36
…............................................
Puchaczów, …................................
(imię i nazwisko)
….............................................
(adres)
….............................................
…..............................................
(telefon)
UWAGA!
PODANIE NUMERU TELEFONU MOŻE USPRAWNIĆ ZAŁATWIENIE SPRAWY
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Puchaczowie
ul. Rynek 11
21-012 Puchaczów
WNIOSEK O PRZYJĘCIU OŚWIADCZENIA O UZNANIU OJCOSTWA
Proszę o przyjęcie do protokołu mojego oświadczenia, że jestem ojcem dziecka płci
…...................................... urodzonego dnia ….......................w ….........................................
z matki ...........................................................................................................................................
(imię, nazwisko i nazwisko rodowe matki dziecka)
…......................................................
( Podpis)