Wniosek o przyjęcie oświadczenia o uznaniu ojcostwa

Krzywcza dnia .........................................................................
.......................................................................................................................
(imię i nazwisko)
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
(adres zamieszkania)
KIEROWNIK
Urzędu Stanu Cywilnego
w Krzywczy
Wniosek o przyjęcie oświadczenia o uznaniu ojcostwa
Proszę o przyjęcie do protokołu mojego oświadczenia, że jestem ojcem dziecka płci
.................................................................................................................
urodzonego dnia .............................................................................
w ................................................................................... z matki ............................................................................................................................
(podać imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe matki dziecka)
.........................................................................................................
(podpis wnioskodawcy)
* Po sporządzeniu aktu urodzenia (wpisaniu wzmianki w akcie) proszę o wydanie ...................................
egzemplarzy odpisów.
*niepotrzebne skreślić
Data sporządzenia
..........................................................
Nr akt sprawy
..........................................................