Dz.U.04.275.2732 - Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA
z dnia 17 grudnia 2004 r.
w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących
przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim
samym zastosowaniu, ale róŜnych cenach, oraz limitu cen dla
napraw przedmiotów ortopedycznych
(Dz. U. z dnia 28 grudnia 2004 r.)
Dz.U.04.275.2732
2005.03.30 zm. Dz.U.05.41.397
Na podstawie art. 40 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o
świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz. U. Nr 210, poz. 2135) zarządza się, co następuje:
§ 1. Ustala się limity cen dla wyrobów medycznych będących
przedmiotami ortopedycznymi, o takim samym zastosowaniu, ale róŜnych
cenach, określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
§ 2. Ustala się limity cen dla środków pomocniczych, o takim samym
zastosowaniu, ale róŜnych cenach, określone w załączniku nr 2 do
rozporządzenia.
§ 3. Ustala się limity cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych,
określone w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
§ 4. Rozporządzenie wchodzi w Ŝycie z dniem 1 stycznia 2005 r.2)
1)
2)
________
Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na
podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11
czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra
Zdrowia (Dz. U. Nr 134, poz. 1439).
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra
Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów
ortopedycznych i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu,
ale róŜnych cenach - w zakresie którego Narodowy Fundusz Zdrowia
finansuje to świadczenie, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów
ortopedycznych (Dz. U. Nr 85, poz. 786), które traci moc z dniem 31
grudnia 2004 r. na podstawie art. 247 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o
świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
LIMITY CEN DLA WYROBÓW MEDYCZNYCH BĘDĄCYCH
PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI, O TAKIM SAMYM
ZASTOSOWANIU, ALE RÓśNYCH CENACH
Lp.
Kody
Wyszczególnienie
Odpłatność Limit ceny
1
2
9110
3
Protezy kończyn dolnych
Protezy kończyn dolnych
przy amputacji w obrębie
stopy
Protezowa wkładka do buta
uzupełniająca stopę po
amputacji palców
Proteza uzupełniająca
stopę: skórzana albo z
tworzywa sztucznego
Proteza ze stawem
skokowym albo bez stawu
skokowego przy amputacji
wg Lisfranca lub Choparta:
skórzana albo z tworzywa
sztucznego
Protezy kończyn dolnych
przy amputacji w obrębie
podudzia
Proteza ze stawem
skokowym albo bez przy
amputacji wg Pirogowa lub
Syme'a: skórzana albo z
tworzywa sztucznego
Proteza podudzia: skórzana
albo z tworzywa
sztucznego, albo drewniana,
albo z innych materiałów
niewymienionych, z tulejką
uda ze skóry, z
zawieszeniem lub bez,
stopa ze stawem skokowym
albo stopa typu SACH
Proteza podudzia
tymczasowa: z
zawieszeniem lub bez,
stopa ze stawem skokowym
albo stopa typu SACH
Proteza podudzia: skórzana
albo drewniana, albo z
tworzywa sztucznego, albo
modularna, z zawieszeniem
lub bez, stopa ze stawem
4
5
Okres
uŜytkowania
6
Bezpłatnie
140 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
480 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
780 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
900 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
1.500 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
600 zł
pierwszorazowo
po amputacji,
zgodnie z
zaleceniem
lekarza
Bezpłatnie
860 zł
raz na 3 lata
9111
1.
9111.01
2.
9111.02
3.
9111.03
9112
4.
9112.01
5.
9112.02
6.
9112.03
7.
9112.04
8.
9.
skokowym albo stopa typu
SACH
Protezy kończyn dolnych
9113
przy amputacji w obrębie
uda
Proteza uda przy amputacji
wg Grittiego lub
wyłuszczenia w stawie
kolanowym: skórzana albo
9113.01 drewniana, albo z tworzywa Bezpłatnie
sztucznego, z zawieszeniem
lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu
SACH
raz na 3 lata
1.000 zł
pierwszorazowo
po amputacji,
zgodnie z
zaleceniem
lekarza
Bezpłatnie
1.600 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
1.700 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
2.800 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
470 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
3.000 zł
raz na 3 lata
Proteza uda tymczasowa: z
zawieszeniem lub bez,
9113.02
Bezpłatnie
stopa ze stawem skokowym
albo stopa typu SACH
10.
9113.03
11.
9113.04
12.
9113.05
13.
9113.06
9114
14.
1.800 zł
9114.01
Proteza uda: drewniana
albo z tworzywa
sztucznego, z zawieszeniem
lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu
SACH
Proteza uda z lejem
kikutowym skórzanym:
goleń i kolano drewniane
albo goleń i kolano z
tworzywa sztucznego, albo
goleń ze skóry albo z
drewna, albo z tworzywa, z
zawieszeniem lub bez,
stopa ze stawem skokowym
albo stopa typu SACH
Proteza uda modularna: z
miękkim pokryciem
ciałopodobnym albo proteza
wykonana z innych
niewymienionych
materiałów, z zawieszeniem
lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu
SACH
Proteza uda szczudłowa
Protezy kończyn dolnych
przy pełnej amputacji w
obrębie uda
(wyłuszczenie w stawie
biodrowym)
Proteza przy wyłuszczeniu
w stawie biodrowym: typ
kanadyjski albo
konwencjonalny, stopa ze
stawem skokowym albo
stopa typu SACH
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Proteza tymczasowa przy
wyłuszczeniu w stawie
9114.02 biodrowym: stopa ze
Bezpłatnie
stawem skokowym albo
stopa typu SACH
Kosz biodrowy przy
obustronnym wyłuszczeniu
w stawach biodrowych:
9114.03
Bezpłatnie
skórzany albo z tworzywa
sztucznego, z uchwytami
dla kończyn górnych
Protezowe wyrównanie
skrótu kończyny dolnej:
9114.04 stopa ze stawem skokowym Bezpłatnie
albo stopa typu SACH, z
zawieszeniem lub bez
WyposaŜenie dodatkowe
9115
do protez kończyn
dolnych
Bezpłatnie
Pończocha kikutowa - przy 12 sztuk na
9115.01
amputacji w obrębie stopy kaŜdą
kończynę
Bezpłatnie
Pończocha kikutowa - przy 12 sztuk na
9115.02
amputacji podudzia
kaŜdą
kończynę
Bezpłatnie
Pończocha kikutowa - przy 12 sztuk na
9115.03
amputacji uda
kaŜdą
kończynę
Pończocha kikutowa albo
majteczki przy
jednostronnej pełnej
Bezpłatnie
9115.04 amputacji kończyny dolnej
12 sztuk
albo majteczki przy
obustronnej pełnej
amputacji kończyn dolnych
9120
Protezy kończyn górnych
Proteza kosmetyczna części
9120.01
Bezpłatnie
ręki
Proteza kosmetyczna
przedramienia: skórzana
albo z tworzywa
9120.02
Bezpłatnie
sztucznego, z dłonią
protezową, z zawieszeniem
lub bez
Proteza kosmetyczna
przedramienia: z
elementów modularnych, z
9120.03 miękkim pokryciem
Bezpłatnie
ciałopodobnym, z dłonią
protezową, z zawieszeniem
lub bez
Proteza kosmetyczna
Bezpłatnie
9120.04
przedramienia: skórzana
2.600 zł
pierwszorazowo
po amputacji,
zgodnie z
zaleceniem
lekarza
1.100 zł
raz na 3 lata
1.200 zł
raz na 3 lata
18 zł
raz na 1 rok
18 zł
raz na 1 rok
17 zł
raz na 1 rok
30 zł
raz na 1 rok
370 zł
raz na 3 lata
550 zł
raz na 3 lata
650 zł
raz na 3 lata
650 zł
raz na 3 lata
26.
9120.05
27.
9120.06
28.
9120.07
29.
9120.08
30.
9120.09
31.
9120.10
32.
9120.11
33.
9120.12
34.
9120.13
9121
albo z tworzywa
sztucznego, z tulejką
ramienia, z dłonią
protezową
Proteza kosmetyczna
przedramienia: z
elementów modularnych, z
tulejką ramienia, z miękkim
pokryciem ciałopodobnym,
z dłonią protezową
Proteza kosmetyczna
ramienia: z elementów
modularnych, z miękkim
pokryciem ciałopodobnym,
z dłonią protezową, z
zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna
ramienia: skórzana albo z
tworzywa sztucznego, lej ze
skóry albo z tworzywa, z
dłonią protezową, z
zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna całej
kończyny górnej: ze
stawem barkowym albo bez
stawu barkowego: skórzana
albo z tworzywa
sztucznego, z dłonią
protezową, z zawieszeniem
lub bez
Proteza kosmetyczna całej
kończyny górnej: ze
stawem barkowym albo bez
stawu barkowego, z
elementów modularnych, z
miękkim pokryciem
ciałopodobnym, z dłonią
protezową, z zawieszeniem
lub bez
Proteza robocza
mechaniczna części ręki
Proteza robocza
mechaniczna
przedramienia: z dłonią
protezową, z zawieszeniem
Proteza robocza
mechaniczna ramienia: z
dłonią protezową, z
zawieszeniem
Proteza robocza
mechaniczna przy pełnej
amputacji kończyny górnej:
z dłonią protezową, z
zawieszeniem
WyposaŜenie dodatkowe
do protez kończyn
Bezpłatnie
850 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
1.100 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
950 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
1.000 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
1.600 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
450 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
1.800 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
2.600 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
2.800 zł
raz na 3 lata
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
górnych
Uchwyty robocze do protez
kończyn górnych, np.: hak
9121.01
Bezpłatnie
wieloczynnościowy albo hak
dwudzielny
Bezpłatnie
Pończochy kikutowe - przy 12 sztuk na
9121.02
amputacji przedramienia
kaŜdą
kończynę
Bezpłatnie
Pończochy kikutowe - przy 12 sztuk na
9121.03
amputacji ramienia
kaŜdą
kończynę
Bezpłatnie
Pończochy kikutowe - przy
12 sztuk na
9121.04 pełnej amputacji kończyny
kaŜdą
górnej
kończynę
Aparaty ortopedyczne na
9130
kończyny dolne
Bezpłatnie
Aparat korekcyjny palucha
9130.01
dysfunkcja
koślawego
stała
Bezpłatnie
Aparaty odciąŜająco9130.02
dysfunkcja
korekcyjne dla palców stóp
stała
Bezpłatnie
Szyna spiralna z sandałem:
9130.03
dysfunkcja
strzałkowa albo piszczelowa
stała
Szyna strzałkowa ze
Bezpłatnie
strzemieniem do buta, z
dysfunkcja
9130.04
podciągiem spręŜynowym
stała
lub bez
Bezpłatnie
Aparat na opadającą stopę
9130.05
dysfunkcja
(stopowo-goleniowy tylny)
stała
Podciąg gumowy
Bezpłatnie
dysfunkcja
9130.06 zapobiegający opadaniu
stopy
stała
Bezpłatnie
Aparat drutowy do kolana z
9130.07
dysfunkcja
podciągiem spręŜynowym
stała
Aparat na opadającą stopę:
z mocowaniem do zapiętka
Bezpłatnie
obuwia albo z uchwytem
9130.08
dysfunkcja
Ŝabkowym za obcas, albo z
stała
regulowanym podciągiem
stopy
Aparat szynowo-opaskowy
Bezpłatnie
na podudzie, ze
9130.09
dysfunkcja
strzemieniem do buta albo z
stała
sandałem
Aparat tulejkowy na
Bezpłatnie
podudzie: skórzany albo z
dysfunkcja
9130.10
tworzywa sztucznego, ze
stała
strzemieniem do buta albo z
350 zł
raz na 3 lata
12 zł
raz na 1 rok
8 zł
raz na 1 rok
10 zł
raz na 1 rok
18 zł
raz na 3 lata
16 zł
raz na 3 lata
240 zł
raz na 3 lata
200 zł
raz na 3 lata
140 zł
raz na 3 lata
50 zł
raz na 3 lata
90 zł
raz na 3 lata
60 zł
raz na 3 lata
360 zł
raz na 3 lata
500 zł
raz na 3 lata
49.
9130.11
50.
9130.12
51.
9130.13
52.
9130.14
53.
9130.15
54.
9130.16
55.
9130.17
56.
9130.18
57.
9130.19
58.
9130.20
59.
9130.21
60.
9130.22
61.
9130.23
sandałem
Tutor unieruchamiający
Bezpłatnie
stopę i staw skokowy:
dysfunkcja
skórzany albo z tworzywa
stała
sztucznego
Aparat do kolana
odciąŜający z oparciem
Bezpłatnie
podrzepkowym, ze
dysfunkcja
strzemieniem do buta albo z stała
sandałem
Aparat szynowo-opaskowy
na całą kończynę dolną: z
Bezpłatnie
tulejką uda lub bez, ze
dysfunkcja
strzemieniem do buta albo z stała
sandałem
Aparat na goleń i udo:
Bezpłatnie
szynowo-opaskowy lub
dysfunkcja
tulejkowy, skórzany albo z
stała
tworzywa sztucznego
Bezpłatnie
Aparat DAFO
dysfunkcja
stała
Bezpłatnie
Aparat zapobiegający
dysfunkcja
przeprostowi kolana
stała
Bezpłatnie
Aparat jednoszynowy
dysfunkcja
stabilizujący staw kolanowy
stała
Aparat tulejkowy na całą
kończynę dolną: skórzany
Bezpłatnie
albo z tworzywa
dysfunkcja
sztucznego, ze
stała
strzemieniem do buta albo z
sandałem
Tutor na całą kończynę
Bezpłatnie
dolną: skórzany albo z
tworzywa sztucznego, ze
dysfunkcja
strzemieniem do buta albo z stała
sandałem
Aparat odciąŜający
Bezpłatnie
kończynę dolną typu
Thomasa: z tulejką uda
dysfunkcja
skórzaną albo z tworzywa
stała
sztucznego
Bezpłatnie
Aparat rotujący stopę:
dysfunkcja
jednoszynowy, spręŜynowy
stała
Aparat unieruchamiający
Bezpłatnie
staw biodrowy (udowobiodrowy): szynowodysfunkcja
opaskowy, z tworzywa
stała
sztucznego
Łuska na całą kończynę
Bezpłatnie
dolną z tworzywa
dysfunkcja
sztucznego, z przegubem
stała
350 zł
raz na 3 lata
450 zł
raz na 3 lata
1.000 zł
raz na 3 lata
650 zł
raz na 3 lata
250 zł
raz na 3 lata
110 zł
raz na 3 lata
800 zł
raz na 3 lata
1.000 zł
raz na 3 lata
860 zł
raz na 3 lata
900 zł
raz na 3 lata
200 zł
raz na 3 lata
370 zł
raz na 3 lata
250 zł
raz na 3 lata
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
albo bez
Łuska na goleń i stopę: z
Bezpłatnie
tworzywa sztucznego, z
dysfunkcja
9130.24
przegubem skokowym albo
stała
bez
WyposaŜenie dodatkowe
do aparatów
9131
ortopedycznych na
kończyny dolne
Bezpłatnie
9131.01 Pas biodrowy z szyną
dysfunkcja
stała
Bezpłatnie
Niski kosz biodrowy z szyną
9131.02
dysfunkcja
biodrową
stała
Bezpłatnie
Wysoki kosz biodrowy z
9131.03
dysfunkcja
szyną biodrową
stała
Aparaty ortopedyczne na
9140
kończyny górne
Aparat korygujący
Bezpłatnie
osłabienia wyprostu i
dysfunkcja
9140.01
odwiedzenia kciuka oraz
stała
wyprostu wskaziciela
Aparat korygujący
Bezpłatnie
9140.02 osłabienia wyprostu palców dysfunkcja
ręki
stała
Bezpłatnie
Aparat utrzymujący wyprost
9140.03
dysfunkcja
palców
stała
Aparat redresujący:
Bezpłatnie
przykurcz wyprostny palca
dysfunkcja
9140.04
lub przykurcz zgięciowy
stała
palca (Capenera)
Aparat redresujący:
przykurcz wyprostny
stawów śródręcznoBezpłatnie
palcowych lub śródręczno9140.05
dysfunkcja
palcowych i
stała
międzypaliczkowych lub
przykurcz przywiedzeniowy
kciuka
Bezpłatnie
Aparat redresujący staw
9140.06
dysfunkcja
łokciowy
stała
Aparat podpórczostabilizujący nadgarstek,
dłoń i palce: podpórczy
nadgarstka Bunnela albo
Bezpłatnie
9140.07 stabilizujący nadgarstek i
dysfunkcja
podpierający dłoń
stała
Hommonda, albo podpórczy
dłoni i palców z opozycją
kciuka - Oppenheimera
Bezpłatnie
9140.08 Aparat korygujący
200 zł
raz na 3 lata
200 zł
raz na 3 lata
270 zł
raz na 3 lata
330 zł
raz na 3 lata
27 zł
raz na 3 lata
105 zł
raz na 3 lata
125 zł
raz na 3 lata
60 zł
raz na 3 lata
75 zł
raz na 3 lata
800 zł
raz na 3 lata
85 zł
raz na 3 lata
116 zł
raz na 3 lata
niedowład prostowników
nadgarstka i palców
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
9140.09 Aparat korygujący Lamba
dysfunkcja
stała
Bezpłatnie
dysfunkcja
stała
Aparat korekcyjny ręki
Bezpłatnie
typu: Andersona albo
dysfunkcja
9140.10
Bunnela, albo Vermonistała
Nicella, albo Oppenheimera
Bezpłatnie
Aparat na rękę i przedramię
9140.11
dysfunkcja
wg Engena
stała
Aparat na rękę i przedramię
wg Swansona albo wg
Bezpłatnie
dysfunkcja
9140.12 Bunnela, wspomagający
zgięcie albo wspomagający stała
wyprost
Bezpłatnie
Łuska na dłoń i przedramię:
dysfunkcja
9140.13
pełna albo trójczęściowa
stała
Aparat redresujący
Bezpłatnie
9140.14 radializację ręki: taśmowy
dysfunkcja
albo drutowy
stała
Aparat uczynniający palce
Bezpłatnie
9140.15 ze zgięciem grzbietowym
dysfunkcja
nadgarstka
stała
Bezpłatnie
9140.16 Aparat uczynniający palce
dysfunkcja
stała
Aparat do redresji i
Bezpłatnie
9140.17 usprawnienia zginaczy
dysfunkcja
palców
stała
Bezpłatnie
Tutor nadgarstka: skórzany
9140.18
dysfunkcja
albo z tworzywa sztucznego
stała
Tutor ustalający nadgarstek Bezpłatnie
dysfunkcja
9140.19 z cięgnami spręŜynowymi
prostującymi palce
stała
Szyna na dłoń i przedramię
Bezpłatnie
korygująca zniekształcenie
dysfunkcja
9140.20
ręki: aluminiowa albo z
stała
tworzywa sztucznego
Aparat na przedramię i
Bezpłatnie
ramię: szynowo-opaskowy
dysfunkcja
9140.21
lub tulejkowy, skórzany
stała
albo z tworzywa sztucznego
Bezpłatnie
Tutor łokciowy: skórzany
9140.22
dysfunkcja
albo z tworzywa sztucznego
stała
Aparat na ramię i bark ze
Bezpłatnie
stawem barkowym albo
dysfunkcja
9140.23
bez: skórzany albo z
stała
tworzywa sztucznego
Aparat odwodzący kończynę Bezpłatnie
9140.24
górną: z zawieszeniem
dysfunkcja
320 zł
raz na 3 lata
150 zł
raz na 3 lata
113 zł
raz na 3 lata
330 zł
raz na 3 lata
150 zł
raz na 3 lata
125 zł
raz na 3 lata
255 zł
raz na 3 lata
125 zł
raz na 3 lata
140 zł
raz na 3 lata
150 zł
raz na 3 lata
300 zł
raz na 3 lata
370 zł
raz na 3 lata
360 zł
raz na 3 lata
280 zł
raz na 3 lata
600 zł
raz na 3 lata
1.100 zł
raz na 3 lata
szelkowym albo z
zawieszeniem na chomącie
albo spręŜynowy
90.
9140.25 Szyna odwodząca
91.
9140.26 Szyna elewacyjna
9150
Ortezy kończyny dolnej
92.
9150.01
Orteza korekcyjna palucha
koślawego
93.
9150.02
94.
9150.03
95.
9150.04
96.
9150.05
97.
9150.06
98.
9150.07
99.
9150.08
100. 9150.09
101. 9150.10
102. 9150.11
103. 9150.12
104. 9150.13
stała
Bezpłatnie
dysfunkcja
stała
Bezpłatnie
dysfunkcja
stała
30%
dysfunkcja
czasowa
30%
Orteza odciąŜającodysfunkcja
korekcyjna dla palców stóp
czasowa
30%
Orteza stabilizująca staw
dysfunkcja
skokowy
czasowa
30%
Szyna spiralna z sandałem:
dysfunkcja
strzałkowa albo piszczelowa
czasowa
Szyna strzałkowa ze
30%
strzemieniem do buta, z
dysfunkcja
podciągiem spręŜynowym
czasowa
albo bez
30%
Orteza na opadającą stopę
dysfunkcja
(stopowo-goleniowa tylna)
czasowa
Podciąg gumowy
30%
zapobiegający opadaniu
dysfunkcja
stopy
czasowa
30%
Orteza stopowo-goleniowa dysfunkcja
czasowa
30%
Aparat drutowy do kolana z
dysfunkcja
podciągiem spręŜynowym
czasowa
Orteza na opadającą stopę:
z mocowaniem do zapiętka
30%
obuwia albo z uchwytem
dysfunkcja
Ŝabkowym za obcas, albo z
czasowa
regulowanym podciągiem
stopy
Aparat szynowo-opaskowy
30%
na podudzie ze
dysfunkcja
strzemieniem do buta albo z
czasowa
sandałem
Aparat tulejkowy na
30%
podudzie: skórzany albo z
tworzywa sztucznego, ze
dysfunkcja
strzemieniem do buta albo z czasowa
sandałem
Orteza unieruchamiająca
30%
stopę i staw skokowy:
dysfunkcja
250 zł
raz na 3 lata
1.000 zł
raz na 3 lata
18 zł
16 zł
60 zł
240 zł
200 zł
140 zł
50 zł
500 zł
90 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
60 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
360 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
500 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
350 zł
raz w trakcie
leczenia danego
105. 9150.14
106. 9150.15
107. 9150.16
108. 9150.17
109. 9150.18
110. 9150.19
111. 9150.20
112. 9150.21
113. 9150.22
114. 9150.23
115. 9150.24
116. 9150.25
117. 9150.26
118. 9150.27
skórzana albo z tworzywa
sztucznego
Orteza do kolana
odciąŜająca z oparciem
podrzepkowym, ze
strzemieniem do buta albo z
sandałem
Aparat szynowo-opaskowy
na całą kończynę dolną: z
tulejką uda lub bez, ze
strzemieniem do buta albo z
sandałem
Łuska na goleń i stopę: z
tworzywa sztucznego z
przegubem skokowym albo
bez
Orteza stawu kolanowego
stabilizująca: z szynami
(stalkami), sznurowana lub
na rzepy
Orteza stawu kolanowego
stabilizująco-korygująca z
regulatorem ustawienia
zgięcia stawu
Orteza na goleń i udo:
szynowo-opaskowa lub
tulejkowa, skórzana albo z
tworzywa sztucznego
Łuska na całą kończynę
dolną: z tworzywa
sztucznego, z przegubem
albo bez
Szyna nocna na całą
kończynę dolną z sandałem
korygująca koślawość lub
szpotawość kolana
czasowa
30%
dysfunkcja
czasowa
450 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
1.000 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
200 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
250 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
400 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
650 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
250 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
150 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
30%
Orteza rzepki stabilizująca dysfunkcja
czasowa
30%
Orteza zapobiegająca
dysfunkcja
przeprostowi kolana
czasowa
30%
Orteza jednoszynowa
dysfunkcja
stabilizująca staw kolanowy
czasowa
Aparat tulejkowy na całą
kończynę dolną: skórzany
30%
albo z tworzywa
dysfunkcja
sztucznego, ze
czasowa
strzemieniem do buta albo z
sandałem
Tutor na całą kończynę
30%
Orteza redresująca staw
kolanowy
schorzenia
1.050 zł
100 zł
110 zł
800 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
1.000 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
860 zł
raz w trakcie
119. 9150.28
120. 9150.29
121. 9150.30
122. 9150.31
123. 9150.32
124. 9150.33
125. 9150.34
126. 9150.35
127. 9150.36
128. 9150.37
129. 9150.38
9160
130. 9160.01
131. 9160.02
132. 9160.03
133. 9160.04
dolną: skórzany albo z
dysfunkcja
tworzywa sztucznego, ze
czasowa
strzemieniem do buta albo z
sandałem
30%
Orteza rotująca stopę
dysfunkcja
jednoszynowa spręŜynowa
czasowa
Aparat odciąŜający
30%
kończynę dolną: typu
Thomasa, z tulejką uda
dysfunkcja
skórzaną albo z tworzywa
czasowa
sztucznego
30%
Szyna Engelmanna
dysfunkcja
czasowa
30%
Szyna Saint-Germaina
dysfunkcja
czasowa
Szyna Denis-Browna, bez
30%
sandałków albo z
dysfunkcja
sandałkami
czasowa
30%
Poduszka Frejki
dysfunkcja
czasowa
30%
Rozwórka Koszli
dysfunkcja
czasowa
30%
Orteza do leczenia dysplazji
dysfunkcja
stawów biodrowych
czasowa
30%
Pajacyk Grucy
dysfunkcja
czasowa
30%
Szyna Ortolaniego
dysfunkcja
czasowa
30%
Szelki Grucy albo Pawlika
dysfunkcja
czasowa
Ortezy kończyny górnej
30%
Aparat Stacka
dysfunkcja
czasowa
30%
Orteza korygująca kciuk i
dysfunkcja
wskaziciel
czasowa
Orteza redresująca:
30%
przykurcz wyprostny palca
dysfunkcja
lub przykurcz zgięciowy
czasowa
palca (Capenera)
Orteza redresująca:
30%
przykurcz wyprostny
stawów śródręcznodysfunkcja
palcowych lub śródręczno- czasowa
palcowych i
leczenia danego
schorzenia
200 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
900 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
80 zł
25 zł
100 zł
50 zł
35 zł
320 zł
85 zł
110 zł
85 zł
16 zł
100 zł
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
60 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
75 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
międzypaliczkowych lub
przykurcz przywiedzeniowy
kciuka
134. 9160.05
Orteza redresująca staw
łokciowy
Orteza podpórczostabilizująca nadgarstek,
dłoń i palce: podpórcza
nadgarstka Bunnela albo
135. 9160.06 stabilizująca nadgarstek i
podpierająca dłoń
Hommonda, albo podpórcza
dłoni i palców z opozycją
kciuka - Oppenheimera
Orteza korygująca
136. 9160.07 niedowład prostowników
nadgarstka i palców
137. 9160.08 Orteza korygująca Lamba
Orteza korekcyjna ręki
typu: Andersona albo
138. 9160.09
Bunnela, albo VermoniNicella, albo Oppenheimera
Orteza na rękę i
przedramię: wg Engena
albo łuska śródręczna, albo
139. 9160.10 łuska z szyną
przedramienia, albo łuska z
wysięgnikiem i podciągami
palców
Orteza na rękę i
przedramię: wg Swansona
140. 9160.11 albo wg Bunnela
wspomagająca zgięcie albo
wspomagająca wyprost
141. 9160.12
142. 9160.13
143. 9160.14
144. 9160.15
145. 9160.16
146. 9160.17
30%
dysfunkcja
czasowa
800 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
85 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
30%
dysfunkcja
czasowa
116 zł
320 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
150 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
113 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
dysfunkcja
czasowa
330 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
30%
Łuska na dłoń i przedramię:
dysfunkcja
pełna albo trójczęściowa
czasowa
Orteza redresująca
30%
radializację ręki: taśmowa dysfunkcja
albo drutowa
czasowa
Łuska grzbietowa dłoni i
30%
przedramienia z cięgnami
dysfunkcja
spręŜynowymi palców
czasowa
Orteza nadgarstka:
30%
skórzana albo z tworzywa
dysfunkcja
sztucznego
czasowa
Orteza ustalająca
30%
nadgarstek z cięgnami
dysfunkcja
spręŜynowymi prostującymi
czasowa
palce
Orteza na dłoń i przedramię 30%
korygująca zniekształcenia dysfunkcja
150 zł
125 zł
90 zł
150 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
300 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
370 zł
raz w trakcie
leczenia danego
ręki: aluminiowa albo z
tworzywa sztucznego
147. 9160.18
148. 9160.19
149. 9160.20
150. 9160.21
151. 9160.22
152. 9160.23
153. 9160.24
154. 9160.25
155. 9160.26
9170
156. 9170.01
157. 9170.02
158. 9170.03
159. 9170.04
160. 9170.05
161. 9170.06
czasowa
30%
Orteza łokciowa: skórzana
dysfunkcja
albo z tworzywa sztucznego
czasowa
Aparat na przedramię i
30%
ramię: szynowo-opaskowy
dysfunkcja
lub tulejkowy, skórzany
czasowa
albo z tworzywa sztucznego
Orteza czynnościowa
30%
kończyny górnej ze stawem dysfunkcja
Hosmera
czasowa
Orteza na ramię i bark: ze
30%
stawem barkowym albo
dysfunkcja
bez, skórzana albo z
czasowa
tworzywa sztucznego
Orteza odwodząca kończynę
30%
górną: z zawieszeniem
szelkowym albo z
dysfunkcja
zawieszeniem na chomącie, czasowa
albo spręŜynowa
30%
Orteza elewacyjna
dysfunkcja
czasowa
30%
Orteza odwodząca
dysfunkcja
czasowa
30%
Orteza stabilizującodysfunkcja
odciąŜająca
czasowa
30%
Temblak kończyny górnej
dysfunkcja
czasowa
Gorsety i kołnierze
ortopedyczne
Bezpłatnie
Gorset szkieletowy (Calota) dysfunkcja
stała
Gorset doniczkowy:
Bezpłatnie
skórzany albo z tworzywa
dysfunkcja
sztucznego
stała
Gorset szkieletowy
Bezpłatnie
unieruchamiający górny
odcinek piersiowy
dysfunkcja
kręgosłupa: z kołnierzem
stała
albo z diademem
Bezpłatnie
Gorset Jewetta: z ramą
dysfunkcja
tylną lub z taśmami tylnymi
stała
Bezpłatnie
Gorset reklinacyjny z
dysfunkcja
rozwórkami śrubowymi
stała
Bezpłatnie
Gorset lędźwiowo-krzyŜowy
dysfunkcja
wg Williamsa
stała
schorzenia
280 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
360 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
700 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
600 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
1.100 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
1.000 zł
250 zł
900 zł
40 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
485 zł
raz na 3 lata
580 zł
raz na 3 lata
600 zł
raz na 3 lata
240 zł
raz na 3 lata
350 zł
raz na 3 lata
290 zł
raz na 3 lata
Gorset odciąŜający typu
Milwaukee-Blounta: z
162. 9170.07 koszem skórzanym albo z
koszem z tworzywa
sztucznego
Bezpłatnie
dysfunkcja
stała
800 zł
raz na 3 lata
Gorset korekcyjny do
163. 9170.08
leczenia skolioz
1.100 zł
raz na 3 lata
164. 9170.09
180 zł
raz na 3 lata
180 zł
raz na 3 lata
500 zł
raz na 3 lata
140 zł
raz na 3 lata
90 zł
raz na 3 lata
40 zł
raz na 3 lata
295 zł
raz na 3 lata
110 zł
raz na 3 lata
240 zł
raz na 3 lata
75 zł
raz na 3 lata
35 zł
raz na 3 lata
20 zł
raz na 3 lata
25 zł
raz na 3 lata
165. 9170.10
166. 9170.11
167. 9170.12
168. 9170.13
169. 9170.14
170. 9170.15
171. 9170.16
172. 9170.17
173. 9170.18
174. 9170.19
175. 9170.20
176. 9170.21
9180
177. 9180.01
178. 9180.02
Bezpłatnie
dysfunkcja
stała
Bezpłatnie
Prostotrzymacz wg
dysfunkcja
Hohmanna
stała
Bezpłatnie
Prostotrzymacz wg Taylora dysfunkcja
stała
Bezpłatnie
Wysoka sznurówka
dysfunkcja
półsztywna z podpaszkami
stała
Bezpłatnie
Sznurówka półgorsetowa
dysfunkcja
typu Hohmanna
stała
Bezpłatnie
Sznurówka lędźwiowodysfunkcja
krzyŜowa
stała
Bezpłatnie
Pas stabilizujący kręgosłup
dysfunkcja
lędźwiowo-krzyŜowy
stała
Bezpłatnie
Półgorsetowa orteza szyjna dysfunkcja
stała
Kołnierz szyjny:
kamizelkowy typu Grucy
Bezpłatnie
dysfunkcja
albo z regulowanym
podparciem, albo
stała
szkieletowy podpórczy
Bezpłatnie
Kołnierz pneumatyczny
dysfunkcja
stała
Kołnierz stabilizujący:
Bezpłatnie
skórzany albo z tworzywa
dysfunkcja
sztucznego
stała
Bezpłatnie
Kołnierz typu "Florida"
dysfunkcja
stała
Bezpłatnie
Kołnierz Schantza miękki
dysfunkcja
stała
Bezpłatnie
Stabilizator szyjny miękki
dysfunkcja
(dwuczęściowy)
stała
Ortezy tułowia i szyi
30%
Gorset Jewetta: z ramą
dysfunkcja
tylną lub z taśmami tylnymi
czasowa
Gorset reklinacyjny z
30%
rozwórkami śrubowymi
dysfunkcja
240 zł
350 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
179. 9180.03
180. 9180.04
181. 9180.05
182. 9180.06
183. 9180.07
184. 9180.08
185. 9180.09
186. 9180.10
187. 9180.11
188. 9180.12
189. 9180.13
190. 9180.14
191. 9180.15
192. 9180.16
193. 9180.17
194. 9180.18
195. 9180.19
196. 9180.20
czasowa
30%
Gorset lędźwiowo-krzyŜowy
dysfunkcja
wg Williamsa
czasowa
30%
Prostotrzymacz wg
dysfunkcja
Hohmanna
czasowa
30%
Prostotrzymacz wg Taylora dysfunkcja
czasowa
30%
Wysoka sznurówka
dysfunkcja
półsztywna z podpaszkami
czasowa
30%
Sznurówka półgorsetowa
dysfunkcja
typu Hohmanna
czasowa
30%
Sznurówka lędźwiowodysfunkcja
krzyŜowa
czasowa
30%
Pas stabilizujący kręgosłup
dysfunkcja
lędźwiowo-krzyŜowy
czasowa
30%
Pas na rozejście spojenia
dysfunkcja
łonowego
czasowa
30%
Półgorsetowa orteza szyjna dysfunkcja
czasowa
Kołnierz szyjny:
kamizelkowy typu Grucy
30%
dysfunkcja
albo z regulowanym
czasowa
podparciem, albo
szkieletowy podpórczy
30%
Kołnierz pneumatyczny
dysfunkcja
czasowa
Kołnierz stabilizujący:
30%
skórzany albo z tworzywa
dysfunkcja
sztucznego
czasowa
30%
Kołnierz typu "Florida"
dysfunkcja
czasowa
30%
Kołnierz Schantza miękki
dysfunkcja
czasowa
30%
Stabilizator szyjny miękki
dysfunkcja
(dwuczęściowy)
czasowa
30%
Kołnierz na kręcz karku
dysfunkcja
czasowa
30%
Pelota korekcyjna na
dysfunkcja
łopatkę
czasowa
Prostotrzymacz na kurzą
30%
290 zł
180 zł
180 zł
500 zł
140 zł
90 zł
40 zł
110 zł
295 zł
110 zł
240 zł
75 zł
35 zł
20 zł
25 zł
28 zł
150 zł
150 zł
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w trakcie
klatkę piersiową
9191
197. 9191.01
198. 9191.02
199. 9191.03
200. 9191.04
9192
201. 9192.01
202. 9192.02
203. 9192.03
204. 9192.04
205. 9192.05
206. 9192.06
207. 9192.07
208. 9192.08
9193
209. 9193.01
9194
210. 9194.01
211. 9194.02
212. 9194.03
213. 9194.04
9195
214. 9195.01
215. 9195.03
216. 9195.04
Obuwie ortopedyczne
Obuwie na stopę o róŜnym
zniekształceniu
Obuwie wyrównujące
skrócenie kończyny dolnej
Obuwie przy amputacjach w
obrębie stopy
Obuwie do aparatów
ortopedycznych: ze
strzemieniem do buta albo
do sandała
Kule i laski inwalidzkie
do stałego uŜytkowania
Kula łokciowa ze stopniową
regulacją
Kula dla reumatyków
Kula pachowa
Kula przedramienna z
kółkiem
Laska inwalidzka
Laska dla niewidomych
(biała)
Trójnóg
Czwórnóg
Balkoniki i podpórki do
chodzenia do stałego
uŜytkowania
Balkoniki i podpórki
ułatwiające chodzenie
Wózki inwalidzkie do
stałego uŜytkowania
Wózek inwalidzki ręczny
Wózek inwalidzki
aluminiowy (lekki) z
systemem szybkiego
demontaŜu kół, składany,
dla osób samodzielnie
poruszających się na wózku
- czynnych zawodowo
Wózek inwalidzki specjalny
dziecięcy
Wózek inwalidzki specjalny,
stabilizujący plecy i głowę
Przedmioty ortopedyczne
osobno niewymienione
Fotelik dla dzieci do
siedzenia
Indywidualne przedmioty
pionizujące
Pełzak (wózek do
raczkowania)
dysfunkcja
czasowa
leczenia danego
schorzenia
30%
155 zł
raz na rok
30%
210 zł
raz na rok
30%
155 zł
raz na rok
Bezpłatnie
ze
strzemieniem
raz na rok
210 zł do
sandała 180 zł
30%
22 zł
raz na 3 lata
30%
30%
130 zł
22 zł
raz na 3 lata
raz na 3 lata
30%
30 zł
raz na 3 lata
30%
18 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
40 zł
raz na 2 lata
30%
30%
66 zł
74 zł
raz na 3 lata
raz na 3 lata
30%
240 zł
raz na 5 lat
Bezpłatnie
800 zł
raz na 5 lat
Bezpłatnie
1.500 zł
raz na 5 lat
Bezpłatnie
1.800 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
1.800 zł
raz na 5 lat
Bezpłatnie
700 zł
raz na 2 lata
Bezpłatnie
3.000 zł
raz na 4 lata
Bezpłatnie
114 zł
raz na 2 lata
ZAŁĄCZNIK Nr 2 (1)
LIMITY CEN DLA ŚRODKÓW POMOCNICZYCH, O TAKIM SAMYM
ZASTOSOWANIU, ALE RÓśNYCH CENACH
Lp. Kody
Wyszczególnienie
Odpłatność
Limit ceny
1
3
Soczewki okularowe
korekcyjne (w tym
soczewki korekcyjne
barwione)
umoŜliwiające
dokładne widzenie i
zapobiegające
znuŜeniu oka
4
5
2
1.* 9221.01
bezpłatnie
tabela
9221.04
a) Soczewki do bliŜy
30%
tabela
9221.05
b) Soczewki do dali
bezpłatnie
tabela
30%
tabela
Okres
uŜytkowania
6
dzieci i
młodzieŜ do 18
roku Ŝycia
kaŜdorazowo w
razie zmiany
korekcji
dorośli raz na
2 lata
dzieci i
młodzieŜ do 18
roku Ŝycia
kaŜdorazowo w
razie zmiany
korekcji
dorośli raz na
2 lata
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
dzieci i
młodzieŜ do 18
roku Ŝycia
zgodnie z
zaleceniami
lekarza,
kaŜdorazowo w
razie zmiany
korekcji
dorośli raz na
2 lata
9221.02
c)
Soczewki
pryzmatyczne
bezpłatnie
tabela
9221.06
d)
Soczewki
dwuogniskowe
30%
tabela
30%
tabela
30%
raz na 2 lata
bezpłatnie
500 zł
150 zł
10 zł
bezpłatnie
80 zł
raz na 5 lat
bezpłatnie
1.400 zł
raz na 5 lat
bezpłatnie
1.000 zł
raz na 5 lat
bezpłatnie
420 zł
raz na 5 lat
2.
9222
3.
9222.01
9222.02
9223
4.
9224
9224.01
a)
9224.02
b)
9224.05
c)
9224.04
d)
Soczewki kontaktowe
lecznicze
twarde
miękkie
Obturatory dla dzieci
Pomoce optyczne dla
niedowidzących:
lupa
lunety w tym
monookulary
okulary lornetkowe do
bliŜy i dali
okulary lupowe
raz na 2 lata
5.
Proteza oka wykonana
indywidualnie dla dzieci
i młodzieŜy
9225.20.01 a) proteza
bezpłatnie
epiproteza
9225.20.02
Proteza oka wykonana
9225.21
indywidualnie dla
dorosłych
9225.21.01 b) proteza
bezpłatnie
9225.21.02
epiproteza
bezpłatnie
dzieci i
młodzieŜ do
18 roku Ŝycia
9231.01
lub do 26
roku Ŝycia w
przypadku
pobierania
nauki
9225.20
9231.02
6.
9231.03
9231.04
9232.01
9232.02
7.
9234.01
9234.02
Aparat(y) słuchowy(e)
a) na przewodnictwo
30% dorośli
powietrza lub kostne
600 zł
700 zł
600 zł
700 zł
dzieci i
młodzieŜ do 18
roku Ŝycia
w okresie
wzrostu
raz na 5 lat
aparat na
przewodnictwo
raz na 5 lat
powietrza
1.500 zł
aparat na
przewodnictwo
raz na 5 lat
powietrza 800
zł
bezpłatnie
dzieci i
młodzieŜ do
18 roku Ŝycia aparat na
lub do 26
przewodnictwo raz na 5 lat
roku Ŝycia w kostne 1.500 zł
przypadku
pobierania
nauki
aparat na
30% dorośli przewodnictwo raz na 5 lat
kostne 1.500 zł
dzieci i
młodzieŜ w
okresie
Wkładka uszna
wzrostu
b) wykonana
bezpłatnie
60 zł
kaŜdorazowo
indywidualnie
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
dorośli raz na
bezpłatnie
50 zł
5 lat
dzieci i
młodzieŜ do
Zestawy infuzyjne
18 roku Ŝycia
(wkłucia) do osobistych
zgodnie z
300 zł
raz na miesiąc
pomp insulinowych do
zaleceniami
10 szt.
lekarza
bezpłatnie
kobiety
300 zł
raz na miesiąc
cięŜarne
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
bezpłatnie
8.
9233
9.
9241.01
Systemy
wspomagające
słyszenie (pętle
50%
induktofoniczne,
system FM i na
podczerwień)
Cewniki zewnętrzne do
30 szt. lub zamiennie
30%
kieszonki do zbiórki
moczu do 30 szt.
Cewniki urologiczne do
30%
6 szt.
10. 9241.02
11. 9241.03
9241.04
12. 9246.01
9242.01
9242.02
14. 9243
9243.01
9243.02
9243.03
15. 9246.02
16. 9244
9244.01
a)
Cewniki urologiczne
jednorazowe
Cewniki jednorazowe
b) do odsysania górnych
dróg oddechowych
Worki do zbiórki moczu
do 6 sztuk miesięcznie
a) Pas do zbiornika na kał
Worki wymienne do
b)
pasa w ilości do 90 szt.
Worki samoprzylepne
jednorazowego uŜycia
w ilości do 90 szt. lub
w równowartości ich
kosztu, inny sprzęt
stomijny (np. zestawy
irygacyjne, płytki +
worki itp.) po
zabiegach na:
- jelicie cienkim
(ileostomii)
- jelicie grubym
(kolostomii)
- układzie moczowym
(urostomii)
Worki do zbiórki moczu
w ilości do 12 sztuk w
przypadku nefrostomii
lub w równowartości
ich nabycia inny sprzęt
urologiczny (np.
cewniki urologiczne,
paski mocujące itp.)
Pieluchy anatomiczne
do 60 szt. miesięcznie
w przypadku
pacjentów:
- z chorobą
nowotworową
5.500 zł
raz na 10 lat
120 zł
raz na miesiąc
23 zł
raz na miesiąc
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
zgodnie z
zaleceniami
lekarza
30%
0,80 zł za 1
sztukę
bezpłatnie
0,80 zł za 1
sztukę
30%
39 zł
raz na miesiąc
bezpłatnie
30 zł
raz na rok
bezpłatnie
10 zł
raz na miesiąc
bezpłatnie
raz na miesiąc
400 zł
300 zł
480 zł
bezpłatnie
120 zł
raz na miesiąc
9244.02
9244.03
9244.04
9244.05
9244.06
17. 9245
9245.01
9245.02
9245.03
przebiegającą w
postaci
owrzodziałych lub
krwawiących
guzów krocza,
okolicy krzyŜowej
itp.
- z przetokami
nowotworowymi lub
popromiennymi
(pęcherzowopochwowymi,
bezpłatnie
pęcherzowopochwowoodbytniczymi,
pochwowoodbytniczymi)
- z nietrzymaniem
stolca lub moczu
w wyniku chorób
nowotworowych
lub zamiennie
pieluchomajtki do 60
szt. miesięcznie
lub zamiennie
30%
podkłady do 60 szt.
lub wkłady
anatomiczne do 60 szt.
Pieluchomajtki do 60
szt. miesięcznie lub
zamiennie pieluchy
anatomiczne do 60 szt.
miesięcznie dla
dorosłych i dzieci
powyŜej 3 roku Ŝycia:
- z głębokim
upośledzeniem
umysłowym, w
zespołach
otępiennych o
róŜnej etiologii
- w postępujących
chorobach układu
nerwowego z
pęcherzem
30%
neurogennym lub z
zaburzeniami
mikcji zwieraczy
- z wadami
rozwojowymi,
przepuklinami
oponowordzeniowymi,
przepuklinami
oponowo-mózgowymi,
wynicowaniem
pęcherza
lub zamiennie
77 zł
raz na miesiąc
90 zł
90 zł
raz na miesiąc
9245.04
18. 9251
19. 9252
20. 9253
9254
21. 9254.01
22.
23.
24.
25.
9254.02
9291
9292
9292.01
9292.02
9293
9293.01
9293.03
9293.02
26. 9294.01
27. 9294.02
*
podkłady do 60 szt.
lub wkłady
anatomiczne do 60 szt.
Rurka tracheostomijna
wraz z zapasowym
wkładem
Krtań elektroniczna
(aparat wspomagający
mowę)
Proteza powietrzna aparat do leczenia
obturacyjnego
bezdechu sennego
Inhalator dyszowy
- nebulizator
(generator aerozolu)
- spręŜarka powietrza
Proteza piersi
Peruki:
- z włosów sztucznych
- z włosów naturalnych
Pas przepuklinowy:
jednostronny
obustronny
Pas brzuszny
Poduszka
przeciwodleŜynowa
Materac
przeciwodleŜynowy
bezpłatnie
100 zł
raz na rok
bezpłatnie
1.200 zł
raz na 5 lat
30%
2.100 zł
raz na 5 lat
bezpłatnie
120 zł
raz na rok
bezpłatnie
bezpłatnie
600 zł
250 zł
raz na 5 lat
raz na 2 lata
bezpłatnie
30%
250 zł
600 zł
raz na rok
bezpłatnie
bezpłatnie
60 zł
100 zł
100 zł
raz na rok
30%
100 zł
raz na 2 lata
30%
550 zł
raz na 3 lata
raz na rok
Limity na poszczególne rodzaje soczewek okularowych przedstawia tabela
"Limity cen dla poszczególnych rodzajów soczewek okularowych".
Tabela
LIMITY CEN DLA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW SOCZEWEK
OKULAROWYCH
Zakres mocy
Rodzaj soczewek
Lp.
soczewek
CYLINDER
okularowych
SFERA
1.
Soczewki
sferyczne
od 0,00 do
+,- 4,00 dptr
od +,- 4,25
do +,- 6,00
dptr
od +,- 6,25
do +,-10,00
dptr
powyŜej +,10,00 dptr
Limit ceny
Końcowe dwie cyfry
kodu soczewek dla
soczewek o kodach
9221
6 zł
10
7 zł
11
19 zł
12
32 zł
13
2
od 0,00 do
do + 2,00
+,- 6,00 dptr dptr
od + 2,25
do + 4,00
dptr
powyŜej +
4,00 dptr
powyŜej +,wszystkie
6,00 dptr
Soczewki
toryczne
Soczewki
3.
korekcyjne
wszystkie
4.
Soczewki
pryzmatyczne
wszystkie
5.
Soczewki
dwuogniskowe
wszystkie
14 zł
20
19 zł
21
25 zł
22
30 zł
23
limit cenowy
soczewek jw. +
barwienie
soczewek 11 zł
limit cenowy
soczewek jw. +
pryzma 14 zł
50 zł
30
40
50
ZAŁĄCZNIK Nr 3
LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH
Lp.
Kod
naprawy
1
2
9111.N
1.
9111.01.N
2.
9111.02.N
3.
9111.03.N
9112.N
4.
9112.01.N
5.
9112.02.N
6.
9112.03.N
7.
9112.04.N
9113.N
8.
9113.01.N
Wyszczególnienie
3
Protezy kończyn w obrębie stopy
Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po
amputacji palców
Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa
sztucznego
Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego
przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z
tworzywa sztucznego
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie
podudzia
Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg
Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa
sztucznego
Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego,
albo drewniana, albo z innych materiałów
niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem
lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez,
stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z
tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub
bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie
uda
Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia
Limit ceny
dla
naprawy
4
42 zł
144 zł
234 zł
270 zł
450 zł
180 zł
258 zł
540 zł
9.
9113.02.N
10.
9113.03.N
11.
9113.04.N
12.
9113.05.N
13.
9113.06.N
9114.N
14.
9114.01.N
15.
9114.02.N
16.
9114.03.N
17.
9114.04.N
18.
9120.N
9120.01.N
19.
9120.02.N
20.
9120.03.N
21.
9120.04.N
22.
9120.05.N
23.
9120.06.N
24.
9120.07.N
25.
9120.08.N
w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z
tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze
stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa
ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z
zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo
stopa typu SACH
Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano
drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo
goleń ze skóry albo z drewna, albo z tworzywa, z
zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo
stopa typu SACH
Proteza uda: modularna z miękkim pokryciem
ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych,
niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez,
stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda szczudłowa
Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w
obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)
Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ
kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie
biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu
SACH
Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach
biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z
uchwytami dla kończyn górnych
Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze
stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem
lub bez
Protezy kończyn górnych
Proteza kosmetyczna części ręki
Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana albo z
tworzywa sztucznego, z dłonią protezową - z zawieszeniem
lub bez
Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów
modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z
dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z
tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią
protezową
Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów
modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem
ciałopodobnym, z dłonią protezową
Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych,
z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową,
z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa
sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią
protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem
barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z
tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem
300 zł
480 zł
510 zł
840 zł
141 zł
900 zł
780 zł
330 zł
360 zł
111 zł
165 zł
195 zł
195 zł
255 zł
330 zł
285 zł
300 zł
26.
9120.09.N
27.
9120.10.N
28.
9120.11.N
29.
9120.12.N
30.
9120.13.N
31.
32.
33.
9130.N
9130.01.N
9130.02.N
9130.03.N
34.
9130.04.N
35.
36.
37.
9130.05.N
9130.06.N
9130.07.N
38.
9130.08.N
39.
9130.09.N
40.
9130.10.N
41.
9130.11.N
42.
9130.12.N
43.
9130.13.N
44.
9130.14.N
45.
46.
47.
9130.15.N
9130.16.N
9130.17.N
48.
9130.18.N
49.
9130.19.N
50.
9130.20.N
51.
9130.21.N
52.
9130.22.N
53.
9130.23.N
54.
9130.24.N
lub bez
Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem
barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów
modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z
dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza robocza mechaniczna części ręki
Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią
protezową, z zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią
protezową, z zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji
kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem
Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne
Aparat korekcyjny palucha koślawego
Aparaty odciąŜająco-korekcyjne dla palców stóp
Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa
Szyna strzałkowa: ze strzemieniem do buta, z podciągiem
spręŜynowym lub bez
Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)
Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy
Aparat drutowy do kolana z podciągiem spręŜynowym
Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka
obuwia albo z uchwytem Ŝabkowym za obcas, albo z
regulowanym podciągiem stopy
Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem
do buta albo z sandałem
Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa
sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany
albo z tworzywa sztucznego
Aparat do kolana odciąŜający z oparciem podrzepkowym,
ze strzemieniem do buta albo z sandałem
Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z
tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z
sandałem
Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy,
skórzany albo z tworzywa sztucznego
Aparat DAFO
Aparat zapobiegający przeprostowi kolana
Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy
Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z
tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z
sandałem
Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa
sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
Aparat odciąŜający kończynę dolną typu Thomasa: z
tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego
Aparat rotujący stopę jednoszynowy spręŜynowy
Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowobiodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego
Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z
przegubem albo bez
Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z
480 zł
135 zł
540 zł
780 zł
840 zł
5 zł
5 zł
72 zł
60 zł
42 zł
15 zł
27 zł
18 zł
108 zł
150 zł
105 zł
135 zł
300 zł
195 zł
75 zł
33 zł
240 zł
300 zł
258 zł
270 zł
60 zł
111 zł
75 zł
60 zł
9131.N
55.
56.
57.
9131.01.N
9131.02.N
9131.03.N
9140.N
58.
9140.01.N
59.
60.
9140.02.N
9140.03.N
61.
9140.04.N
62.
9140.05.N
63.
9140.06.N
64.
9140.07.N
65.
9140.08.N
66.
9140.09.N
67.
9140.10.N
68.
9140.11.N
69.
9140.12.N
70.
9140.13.N
71.
9140.14.N
72.
9140.15.N
73.
74.
75.
9140.16.N
9140.17.N
9140.18.N
76.
9140.19.N
77.
9140.20.N
78.
9140.21.N
79.
9140.22.N
80.
9140.23.N
81.
9140.24.N
82.
83.
9140.25.N
9140.26.N
9170.N
przegubem skokowym albo bez
WyposaŜenie dodatkowe do aparatów
ortopedycznych na kończyny dolne
Pas biodrowy z szyną
Niski kosz biodrowy z szyną biodrową
Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową
Aparaty ortopedyczne na kończyny górne
Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia
kciuka oraz wyprostu wskaziciela
Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki
Aparat utrzymujący wyprost palców
Aparat redresujący przykurcz wyprostny palca lub
przykurcz zgięciowy palca (Capenera)
Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów
śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i
międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka
Aparat redresujący staw łokciowy
Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce:
podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący
nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy
dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera
Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i
palców
Aparat korygujący Lamba
Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo
Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera
Aparat na rękę i przedramię wg Engena
Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg
Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający
wyprost
Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa
Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo
drutowy
Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym
nadgarstka
Aparat uczynniający palce
Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców
Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami spręŜynowymi
prostującymi palce
Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie
ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego
Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub
tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego
Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez,
skórzany albo z tworzywa sztucznego
Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem
szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie, albo
spręŜynowy
Szyna odwodząca
Szyna elewacyjna
Gorsety i kołnierze ortopedyczne
60 zł
81 zł
99 zł
8 zł
32 zł
38 zł
18 zł
23 zł
240 zł
26 zł
35 zł
96 zł
45 zł
34 zł
99 zł
45 zł
38 zł
77 zł
38 zł
42 zł
45 zł
90 zł
111 zł
108 zł
84 zł
180 zł
330 zł
75 zł
300 zł
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
1)
9170.01.N Gorset szkieletowy (Calota)
9170.02.N Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek
9170.03.N
piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem
9170.04.N Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi
9170.05.N Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi
9170.06.N Gorset lędźwiowo-krzyŜowy wg Williamsa
Gorset odciąŜający typu Milwaukee-Blounta: z koszem
9170.07.N
skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego
9170.08.N Gorset korekcyjny do leczenia skolioz
9170.09.N Prostotrzymacz wg Hohmanna
9170.10.N Prostotrzymacz wg Taylora
9170.11.N Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami
9170.12.N Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna
9170.13.N Sznurówka lędźwiowo-krzyŜowa
9170.14.N Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyŜowy
9170.15.N Półgorsetowa orteza szyjna
Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z
9170.16.N
regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy
9170.17.N Kołnierz pneumatyczny
Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa
9170.18.N
sztucznego
9170.19.N Kołnierz "Florida"
9170.20.N Kołnierz Schantza miękki
9170.21.N Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)
9191.N
Obuwie ortopedyczne
9191.04.N Obuwie do aparatów ortopedycznych:
- ze strzemieniem
- do sandała
9194.N
Wózki inwalidzkie do stałego uŜytkowania
9194.01.N Wózek inwalidzki ręczny
Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego
9194.02.N demontaŜu kół, składany, dla osób samodzielnie
poruszających się na wózku - czynnych zawodowo
9194.03.N Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy
9194.04.N Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę
9195.N
Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
9195.01.N Fotelik dla dzieci do siedzenia
9195.03.N Indywidualne przedmioty pionizujące
9195.04.N Pełzak (wózek do raczkowania): z regulacją albo bez
146 zł
174 zł
180 zł
72 zł
105 zł
87 zł
240 zł
330 zł
54 zł
54 zł
150 zł
42 zł
27 zł
12 zł
89 zł
33 zł
72 zł
23 zł
11 zł
6 zł
8 zł
63 zł
54 zł
240 zł
450 zł
540 zł
540 zł
210 zł
900 zł
34 zł
Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 28 lutego 2005 r.
(Dz.U.05.41.397) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 30 marca 2005 r.