dotyczy rolników oraz członków rodzin rolników

Oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
( dotyczy rolników oraz członków rodzin rolników)
Oświadczam, iż jestem rolnikiem w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o
ubezpieczeniu społecznym rolników i:
• zaprzestałem/łam prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia…………………………
• nie zaprzestałem/łam prowadzenia gospodarstwa rolnego
• zaprzestałem/łam wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia ……………...
• nie zaprzestałem/łam wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym.
Oświadczam, iż jestem małżonkiem rolnika/domownikiem rolnika w rozumieniu
ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników i :
•
•
•
•
zaprzestałem/łam prowadzenia gospodarstwa rolnego od
dnia…..……………………………………
nie zaprzestałem/łam prowadzenia gospodarstwa rolnego
zaprzestałem/łam wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia ……………...
nie zaprzestałem/łam wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym.
Zgodnie z art. 5 ust. 4 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 roku o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla
opiekunów ( Dz.U. z 2014 poz. 567) oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim
klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.” Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań.
Klauzula
o
odpowiedzialności
karnej
w
trybie
art.
233
k.k…………………………………………………...………………………..…………………………
………………………………………………………………………………….……………………..
………………………………………………………………………………...…………………………
..........................................................................
data, podpis osoby
Pouczenie
W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w
rozumieniu przepisów ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników świadczenie to przysługuje odpowiednio:a)
rolnikom
w
przypadku
zaprzestania
prowadzenia
przez
nich
gospodarstwa
rolnego;
b) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa
rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym. Powyższe oświadczenie musi być złożone
pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest
obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za
składanie fałszywych zeznań.