KWESTIONARIUSZ WYWIADU Jakość życia

Transkrypt

KWESTIONARIUSZ WYWIADU Jakość życia
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
KWESTIONARIUSZ WYWIADU
Jakość życia mieszkańców Łodzi i jej przestrzenne zróżnicowanie
1. Proszę ocenić swoje życie, korzystając ze skali, gdzie cyfra 1 oznacza życie najgorsze, a
cyfra 10 oznacza życie najlepsze. /wręczyć KR nr 1/
1
10
2. A co brał(a) Pan(i) pod uwagę oceniając swoje życie w ten sposób?
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3. Jak ocenia P. okolicę, w której P. mieszka ze względu na: /wręczyć KR nr 2/
/UWAGA! „Okolica, w której R. mieszka” jest rozumiana jako miejsca, do których R. może dotrzeć
w ciągu 15-20 minutowego spaceru”./
1. Zdecydowanie
dobrze
2. Raczej
dobrze
3. Ani dobrze, ani
źle
4. Raczej źle
5. Zdecydowanie źle
3.1. Przychodnie lekarskie
3.2. Dojazd do centrum
3.3. Placówki handlowe
3.4. Punkty usługowe
3.5. Place zabaw
3.6. Parki, skwery, lasy
3.7. Czystość
3.8. Liczbę miejsc parkingowych
3.9. Wygląd i estetykę budynków
3.10. Przedszkola
3.11. Szkoły
3.12. Puby, restauracje, bary,
kawiarnie, itp.
4. Czy Łódź jest bezpiecznym miastem?
1. Tak (→ pyt. 6)
2. Nie
5. Dlaczego Łódź nie jest bezpiecznym miastem?
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Strona 1 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
6. Czy w okolicy, w której P. mieszka jest bezpiecznie?
1. Tak (→ pyt. 8)
2. Nie
7. Dlaczego w okolicy, w której P. mieszka nie jest bezpiecznie?
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
8. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miały miejsce w P. życiu następujące zdarzenia?
1. Tak
2. Nie
8.1. Padł(a) P. ofiarą przestępstwa w okolicy, w której P.
mieszka
8.2. Padł(a) P. ofiarą przestępstwa w innym miejscu
Łodzi
8.3. Ktoś z Pana/Pani rodziny lub bliskich znajomych
padł ofiarą przestępstwa w okolicy, w której P. mieszka
8.4. Ktoś z Pana/Pani rodziny lub bliskich znajomych
padł ofiarą przestępstwa w innym miejscu w Łodzi
8.5. Był(a) Pan(i) świadkiem naocznym popełnienia
przestępstwa w okolicy, w której P. mieszka
8.6. Był(a) Pan(i) świadkiem naocznym popełnienia
przestępstwa w innym miejscu Łodzi
8.7. Zgłaszał(a) Pan(i) jakąś sprawę Policji
8.8. Zgłaszał(a) Pan(i) jakąś sprawę Straży Miejskiej
8.9. Zgłaszał Pan(i) jakąś sprawę pod telefon alarmowy
9. Jak często w ciągu ostatnich 12 miesięcy: /wręczyć KR nr 3/
1. Codziennie lub 2. Przynajmniej
prawie codziennie raz w tygodniu
3. Przynajmniej raz 4. Raz lub kilka
w miesiącu
razy w roku
5. Nigdy
9.1. jeździł(a) Pan(i) samochodem jako
kierowca?
9.2. jeździł(a) Pan(i) samochodem jako
pasażer?
9.3. jeździł(a) Pan(i) tramwajem?
9.4. jeździł(a) Pan(i) autobusem
miejskim?
9.5. jeździł(a) Pan(i) pociągiem?
9.6. jeździł(a) Pan(i) autobusem
podmiejskim lub dalekobieżnym?
9.7. jeździł(a) Pan(i) rowerem?
9.8. podróżował(a) Pan(i) samolotem z
lotniska Lublinek (Portu Lotniczego
im. Władysława Reymonta)?
9.9. chodził(a) Pan(i) piechotą po
mieście?
9.10. jeździł(a) Pan(i) taksówką?
Strona 2 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
10. Czy jest P. zadowolony(a) czy niezadowolony(a) z:
1. Zadowolony(a)
2. Niezadowolony(a)
8. Nie mam zdania
10.1. stanu nawierzchni ulic w Łodzi
10.2. stanu nawierzchni ulic w okolicy, w
której P. mieszka
10.3. natężenia ruchu samochodowego w
Łodzi
10.4. liczby dróg rowerowych w Łodzi
10.5. liczby dróg rowerowych w okolicy, w
której P. mieszka
10.6. stanu nawierzchni dróg rowerowych
10.7. liczby miejsc parkingowych w Łodzi
10.8. stanu torowisk tramwajowych w Łodzi
10.9. stanu wagonów tramwajowych w
Łodzi
10.10. częstotliwości kursowania tramwajów
w Łodzi
10.11. punktualności kursowania tramwajów
w Łodzi
10.12. stanu autobusów miejskich w Łodzi
10.13. częstotliwości kursowania dziennych
autobusów miejskich w Łodzi
10.14. częstotliwości kursowania nocnych
autobusów w Łodzi
10.15. punktualności autobusów miejskich w
Łodzi
10.16. poziomu bezpieczeństwa w
autobusach i tramwajach w Łodzi
10.17. cen biletów na komunikację miejską
w Łodzi
10.18. stanu dworców kolejowych w Łodzi
10.19. liczby połączeń kolejowych z Łodzi
do innych miejscowości
10.20. liczby połączeń lotniczych z lotniska
im. Reymonta w Łodzi
Strona 3 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
11. W jakim stopniu zgadza się P. z następującymi stwierdzeniami. /wręczyć KR nr 4/
1. Zdecydowanie 2. Raczej się
się zgadzam
zgadzam
3. W takim
4. Raczej się nie
samym stopniu się zgadzam
zgadzam, co nie
zgadzam
5. Zdecydowanie
się nie zgadzam
11.1. Ruch
samochodowy w
okolicy, w której
mieszkam jest za
duży
11.2. Tramwaje
i/lub autobusy
kursują w okolicy,
w której mieszkam
za rzadko
11.3. Moja okolica
zamieszkania jest
źle skomunikowana
z centrum miasta
11.4. Dojazd
samochodem z
okolicy, w której
mieszkam do
centrum miasta
zajmuje za dużo
czasu
11.5. Trudno jest
dojechać autobusem
nocnym w okolice,
w której mieszkam
12. Jak często uczestniczy P. w: /wręczyć KR nr 3/
1. Codziennie lub
prawie codziennie
2.
Przynajmniej
raz w
tygodniu
3.
Przynajm
niej raz w
miesiącu
4. Raz lub
kilka razy
w roku
5. Nigdy
12.1. Spotkaniach towarzyskich z rodziną
12.2. Spotkaniach towarzyskich z przyjaciółmi
12.3. Spotkaniach towarzyskich z sąsiadami
13. Czy brakuje P. spotkań towarzyskich z:
1. Tak
2. Nie
13.1. Rodziną
13.2. Przyjaciółmi
13.3. Sąsiadami
14. Ilu ma P. przyjaciół, czyli osób, na których można zawsze polegać i które nie są członkami
P. rodziny?
….................................................... /jeśli zero, to → pyt. 17/
Strona 4 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
15. Ilu z nich mieszka w P. najbliższej okolicy?
….................................................
16. Czy te osoby zna P. z: /zaznaczyć dowolną ilość odpowiedzi/
1. Szkoły / studiów
2. Pracy
3. Sąsiedztwa
4. Podwórka
5. Innych miejsc (jakich? …...........................................)
17. Czy korzysta P. z internetowych portali społecznościowych Facebook lub Nasza Klasa?
1. Tak
2. Nie (→ pyt. 20)
18. Ilu znajomych ma P. na portalu społecznościowym, z którego najczęściej P. korzysta?
…........................................................................
19. A z iloma z tych znajomych spotkał się P. bezpośrednio co najmniej raz?
1. Ze wszystkimi
2. Z większością z nich
3. Z mniej niż połową
20. Jak często bierze P. udział w mszach lub nabożeństwach oprócz ślubów, pogrzebów i
innych imprez okolicznościowych?
1. Codziennie lub prawie codziennie
2. Przynajmniej raz w tygodniu
3. Przynajmniej raz w miesiącu
4. Raz lub kilka razy w roku
5. Nigdy
21. Do kogo zwrócił(a)by się P. o pomoc w pierwszej kolejności, gdyby: /wręczyć KR nr 6/
1. Rodziny
2.
Znajomych,
przyjaciół
3.
Sąsiadów
4.
Kolegów /
koleżanek z
pracy
5.
Pomocy
społecznej
6.
Stowarzyszeń
/ fundacji /
kościoła
7.
Nikogo
21.1. Poważnie P. zachorował(a)?
21.2. Potrzebował(a) P. pożyczyć
pieniądze?
21.3. Miał(a) P. jakiś problem,
kłopot i potrzebowała o tym
porozmawiać?
Strona 5 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
22. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy: /wręczyć KR nr 7/
1. Tak, zawsze kiedy
tego
potrzebowałam/em
2. Tak, ale nie
zawsze kiedy tego
potrzebowałam/em
3. Nie, chociaż
potrzebowałam/em i
zwróciłam/em się o
taką pomoc
4. Nie, ponieważ nie
zwróciłam/em się o
taką pomoc
5. Nie, bo nie
potrzebowałam/em
22.1. Ktoś
pożyczył P.
pieniądze?
22.2 Ktoś
poświęcił P. swój
czas na rozmowę,
bo czuł(a) się P.
przygnębiony(a),
miał(a) P.
kłopoty?
22.3. Ktoś
pomagał P. w
znalezieniu lub
zmianie pracy ?
22.4. Ktoś
pomagał P. w
załatwieniu
jakiejś sprawy
urzędowej,
umożliwił dojście
do urzędnika,
wypełnił druki?
22.5. Ktoś
pomagał P. w
pracach
domowych,
zakupach,
sprzątaniu?
23. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy: /wręczyć KR nr 8/
1. Tak,
zrobiłam/em
to chętnie
2. Tak, choć
zrobiłam/em to
niechętnie
3. Tak, ale już więcej
nie mam zamiaru w ten
sposób pomagać
4. Nie,
ponieważ
nie
mogłem
5. Nie, ponieważ nie
zostałam/em o to
poproszona/y
23.1. Pożyczył(a) P. komuś
pieniądze?
24.2. Poświęcił(a) P. swój
czas na rozmowę z kimś, kto
czuł(a) się przygnębiony(a),
miał(a) kłopoty?
23.3. Pomagał(a) P. komuś
w znalezieniu lub zmianie
pracy?
23.4. Pomagał(a) P. komuś
w załatwieniu jakiejś sprawy
urzędowej, umożliwił(a)
dojście do urzędnika,
wypełnił(a) druki?
23.5. Pomagał(a) P. komuś
w pracach domowych,
zakupach, sprzątaniu?
Strona 6 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
24. Czy opiekuje się Pan/i osobą niepełnosprawną lub niedołężną? /zaznaczyć wszystkie
właściwe odpowiedzi/
1. Tak, jest to osoba z mojej najbliższej rodziny
2. Tak, jest to osoba z mojej dalszej rodziny (→ pyt. 27)
3. Tak, jest to moja znajoma, przyjaciółka / znajomy, przyjaciel (→ pyt. 27)
4. Tak, ktoś inny (kto?..................................................................................) (→ pyt. 27)
5. Nie (→ pyt. 27)
25. Kim jest ta osoba dla P.?
1. Dziecko.
2. Ktoś inny. (→ pyt. 27)
26. Proszę podać rok urodzenia tego dziecka / dzieci.
........................................................................................
27. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy działał(a) P. charytatywnie, wspierał(a) akcje
pomocowe, przekazywał(a) pieniądze lub dary rzeczowe na akcje charytatywne, itp.?
1. Tak
2. Nie (→ pyt. 29)
28. Na czym polegała ta pomoc?
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
29. Gdyby miał(a) P. jakąś sprawę do załatwienia przez jedną z następujących instytucji, to
myśli P., że jak zostałaby załatwiona? /wręczyć KR nr 9/
1. Uważam, że moja
sprawa zostałaby na
pewno dobrze
załatwiona
2. Uważam, że
moja sprawa
zostałaby raczej
dobrze załatwiona
3. Trudno mi
powiedzieć, czy moja
sprawa zostałaby
dobrze załatwiona
4. Uważam, że moja
sprawa raczej nie
zostałaby dobrze
załatwiona
5. Uważam, że moja
sprawa na pewno nie
zostałaby dobrze
załatwiona
29.1. Władze
miasta /prezydent,
radni/
29.2. Urzędnicy
miejscy w
delegaturach
Urzędu Miasta
Łodzi
29.3. Pracownicy
pomocy społecznej
w naszym mieście
29.4. Straż Miejska
29.5. Policja w
naszym mieście
29.6. Sądy w
naszym mieście
Strona 7 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
30. Czy głosował(a) Pan(i) w ostatnich wyborach:
1. Tak
2. Nie
30.1. parlamentarnych w 2011 roku
30.2. prezydenckich w 2010 roku
30.3. samorządowych w 2010 roku
31. Co jest największym problemem utrudniającym życie mieszkańcom Łodzi?
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
32. Proszę powiedzieć, w jakim stopniu wymienione problemy, utrudniają życie mieszkańcom
Łodzi? /wręczyć KR nr 10/
1. Bardzo
znacznym
2.
Znacznym
3. Przeciętnym
4.
Niewielkim
5. Bardzo
niewielkim
32.1. Brak pracy, bezrobocie
32.2. Bieda
32.3. Nadużywanie alkoholu
32.4. Złodziejstwo, drobne przestępstwa
32.5. Korupcja i łapownictwo
32.6. Niedostatek mieszkań, złe warunki
mieszkaniowe
32.7. Złe zachowanie dzieci i młodzieży,
wandalizm
32.8. Niedostateczna pomoc ludziom w trudnych
sytuacjach
32.9. Inne, jakie?...............................................
33. Proszę opisać miasto Łódź, używając do tego celu poniższych skal. /wręczyć KR nr 11/
33.1.
1 ładne
2
3 w takim samym
stopniu ładne, co
brzydkie
4
5 brzydkie
2
3 w takim samym
stopniu czyste, co
brudne
4
5 brudne
2
3 w takim samym
stopniu przyjazne, co
nieprzyjazne dla
mieszkańców
4
5 nieprzyjazne dla
mieszkańców
2
3 w takim samym
stopniu zadbane, co
zaniedbane
4
5 zaniedbane
33.2.
1 czyste
33.3.
1 przyjazne dla
mieszkańców
33.4.
1 zadbane
Strona 8 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
33.5.
1 mające dobry
wizerunek
2
3 mające w takim
4
samym stopniu dobry,
co zły wizerunek
5 mające zły
wizerunek
2
3 mające w takim
samym stopniu dużo,
co niewiele do
zaoferowania
5 mające niewiele do
zaoferowania
mieszkańcom
33.6.
1 mające dużo do
zaoferowania
mieszkańcom
4
34. Czy Łódź w najbliższej przyszłości będzie miastem, które:
1. Zdecydowanie się rozwinie
2. Raczej będzie się stopniowo rozwijać
3. Szczególnie się nie zmieni
4. Raczej będzie stopniowo podupadać
5. Zdecydowanie podupadnie?
35. A co należałoby zrobić w Łodzi w pierwszej kolejności, żeby miasto szybciej się rozwijało?
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
36. Korzystając z poniższej skali, na której 1 oznacza brak zaufania, a 10 pełne zaufanie,
proszę wskazać w jakim stopniu ufa P. większości ludzi. /wręczyć KR nr 1/
1
10
37. Jak ważne są sprawy, na które władze miasta powinny przeznaczać pieniądze: /wręczyć KR
nr 12/
1. Zdecydowanie ważne
2. Raczej ważne
3. W takim samym
stopniu ważne, co
nieważne
4. Raczej nieważne
5.
Zdecydowanie
nieważne
37.1. Drogi
37.2. Komunikacja
miejska
37.3. Bezpieczeństwo w
mieście (Straż Miejska,
monitoring)
37.4. Zdrowie, szpitale,
przychodnie
37.5. Edukacja, szkoły,
przedszkola, żłobki
37.6. Kultura i sztuka:
imprezy, teatry, muzea, itp.
37.7. Sport zawodowy,
dofinansowanie klubów i
Strona 9 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
imprez sportowych
37.8. Sport masowy,
budowa otwartych
obiektów sportowych,
terenów rekreacyjnych
37.9. Promocja miasta
37.10. Przyciąganie
inwestorów, firm, ulgi dla
przedsiębiorców
37.11. Budownictwo
mieszkaniowe
38. Czy na ogół korzysta P. z publicznych czy prywatnych placówek służby zdrowia?
1. korzystam tylko z publicznych placówek służby zdrowia (→ pominąć pytanie 40)
2. korzystam głównie z publicznych placówek służby zdrowia, a tylko kiedy muszę
korzystam z prywatnych
3. korzystam i z publicznych, i z prywatnych placówek służby zdrowia
4. korzystam głównie z prywatnych placówek służby zdrowia, a tylko kiedy muszę
korzystam z publicznych
5. korzystam tylko z prywatnych placówek służby zdrowia (→ pyt. 40)
39. Proszę ocenić publiczne placówki służby zdrowia pod względem: /wręczyć KR nr 2/
1. Zdecydowanie 2. Raczej
dobrze
dobrze
3. Ani dobrze, ani źle
4. Raczej źle
5. Zdecydowanie źle
39.1. Kompetencji
zawodowych pracujących
w nich lekarzy
39.2. Podejścia do pacjenta
pracujących w nich lekarzy
– ich cierpliwości,
życzliwości i uprzejmości
39.3. Podejścia do pacjenta
pozostałego personelu
placówki – pielęgniarek,
recepcjonistek
39.4. Możliwości uzyskania
skierowania na badania
specjalistyczne
39.5. Czasu oczekiwania na
wizytę u lekarza
40. Proszę ocenić prywatne placówki służby zdrowia pod względem: /wręczyć KR nr 2/
1. Zdecydowanie 2. Raczej
dobrze
dobrze
3. Ani dobrze, ani źle
4. Raczej źle
5. Zdecydowanie źle
40.1. Kompetencji
zawodowych pracujących
w nich lekarzy
40.2. Podejścia do pacjenta
pracujących w nich lekarzy
Strona 10 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
– ich cierpliwości,
życzliwości i uprzejmości
40.3. Podejścia do pacjenta
pozostałego personelu
placówki – pielęgniarek,
recepcjonistek
40.4. Możliwości uzyskania
skierowania na badania
specjalistyczne
40.5. Czasu oczekiwania na
wizytę u lekarza
41. Czy: /wręczyć KR nr 13/
1. Zdecydowanie tak
2. Raczej tak
3. Ani tak, ani nie
4. Raczej nie
5. Zdecydowanie nie
41.1. Myśli P., że
w razie potrzeby
został(a)by P.
odpowiednio
szybko przyjęty(a) do szpitala w
Łodzi?
41.2. Myśli P., że
w razie potrzeby
będzie P.
mógł/mogła
odpowiednio
szybko wykonać
potrzebne badania
medyczne w
Łodzi?
41.3. Uzyskał(a)
P. pomoc
medyczną lub
poradę lekarza w
każdej sytuacji, w
której P. tego
potrzebował(a)?
42. Które z poniższych zachowań charakteryzuje P. postępowanie? /wręczyć KR nr 14/
1. Bardzo
często
2. Często
3. Od czasu do
czasu
4. Rzadko
5. Nigdy
42.1. Zdrowo się odżywiam.
42.2. Piję alkohol
42.3. Palę papierosy.
42.4. Staram się unikać sytuacji
stresowych.
42.5. Wysypiam się.
42.6. Biorę udział w programach badań
profilaktycznych.
42.7. Badam sobie krew.
42.8. Badam sobie zęby.
Strona 11 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
43. W jakim stopniu jest P. zadowolony(a) z: /wręczyć KR nr 15/
1. Zdecydowanie
jestem zadowolony(a)
2. Raczej jestem
zadowolony(a)
3. Jestem w takim
samym stopniu
zadowolony(a), co
niezadowolony(a)
4. Raczej jestem
niezadowolony(a)
5. Zdecydowanie
jestem
niezadowolony(a)
43.1.
Zamieszkiwania
w Łodzi
43.2. Ze swojej
najbliższej
okolicy
zamieszkania
43.3. Stanu
posiadania /
wyposażenia
swojego
gospodarstwa
domowego
43.4. Swojej
sytuacji
materialnej
43.5. Swoich
warunków
mieszkaniowych
43.6. Poziomu
swojego
wykształcenia
43.7. Swojego
stanu zdrowia
43.8. Swoich
relacji z rodziną
43.9. Swoich
relacji ze
znajomymi i
przyjaciółmi
43.10. Swoich
relacji z sąsiadami
44. W jakim stopniu czuje się Pan(i) szczęśliwą osobą? Proszę zaznaczyć na skali 1 (bardzo
nieszczęśliwy) – 10 (bardzo szczęśliwy) /wręczyć KR nr 1/
1
10
Strona 12 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
45. Jak często w okresie ostatnich 12 miesięcy: /wręczyć KR nr 3/
1. Codziennie lub
prawie codziennie
2. Przynajmniej raz w
tygodniu
3. Przynajmniej raz w
miesiącu
4. Raz lub kilka razy w 5. Nigdy
roku
45.1. Uprawiał(a) P. sport
w domu (joga, aerobik,
ćwiczenia, itp.)?
45.2. Uprawiał(a) P. sport
wyczynowo?
45.3. Korzystał(a) P. z
siłowni, oferty klubów
fitness, itp.?
45.4. Uczęszczał(a) P. na
imprezy sportowe jako
widz(ka)?
45.5. Oglądał(a) P.
imprezy sportowe w
telewizji?
45.6. Spacerował(a) P.?
45.7. Inne (jakie?
..............................)
46. Którą z wyżej wymienionych czynności lubi P. wykonywać najbardziej?
…...................................................................................
9. Żadnej (→ pyt. 50)
47. A gdzie najczęściej wykonuje P. tę czynność? /dopytać respondenta o dzielnicę, osiedle/
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
48. Czy czas, który mógł/mogła sobie P. pozwolić na przeznaczenie na wykonywanie tej
czynności, jest dla P.: /wręczyć KR nr 5/
1. W pełni wystarczający – pozwalał mi na całkowitą realizację potrzeb (→ pyt. 50)
2. Wystarczający – pozwolił mi na realizację większości potrzeb (→ pyt. 50)
3. Dostateczny – pozwolił mi na realizację tylko podstawowych potrzeb (→ pyt. 50)
4. Niewystarczający – pozwolił mi na realizację tylko wybranych potrzeb
5. Stanowczo niewystarczający – nie pozwolił mi nawet na realizację podstawowych potrzeb
49. Które przeszkody uniemożliwiają P. częstsze wykonywanie tej czynności? /zaznaczyć
wszystkie wybrane odpowiedzi/
1. Brak czasu
2. Brak pieniędzy
3. Nie czuję się tam bezpiecznie
4. Nieatrakcyjna oferta
5. Inne (jakie? …...................................................)
6. Nie ma takich przeszkód
Strona 13 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
50. Czy odczuwa P. brak w najbliższej okolicy swojego zamieszkania:
1. Tak
2. Nie
50.1. Obiektów sportowych (boisk, kortów tenisowych, basenów, itp.)
50.2. Sal ćwiczeń, siłowni, klubów fitness, itp.
50.3. Terenów zielonych (np. parku)
50.4. Innych miejsc do rekreacji (jakich? ….........................................)
51. Jak często wykonuje P. poniższe czynności? /wręczyć KR nr 3/
1. Codziennie lub
prawie codziennie
2. Przynajmniej raz w
tygodniu
3. Przynajmniej raz w
miesiącu
4. Raz lub kilka razy w 5. Nigdy
roku
51.1. Czytanie czasopism
w wydaniu papierowym
51.2. Czytanie czasopism
w wydaniu
elektronicznym, także
serwisów internetowych
51.3. Czytanie książek,
komiksów w wydaniu
papierowym
51.4. Czytanie książek,
komiksów w formacie
elektronicznym (e-booki,
PDF, w tym te ściągane z
serwisów tj. chomikuj.pl)
51.5. Słuchanie
audiobooków
51.6. Oglądanie telewizji
51.7. Korzystanie z portali
społecznościowych
51.8. Oglądanie filmów w
kinie
51.9. Oglądanie filmów na
DVD, VHS, blu-ray
51.10. Oglądanie filmów i
seriali za pośrednictwem
Internetu lub pozyskanych
z innych źródeł (np.
przegranych przez
znajomych)
51.11. Oglądanie spektakli
w teatrze lub operze
51.12. Oglądanie wystaw,
akcji artystycznych
51.13. Gra w gry
planszowe
Strona 14 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
51.14. Gra w gry
komputerowe lub sieciowe
51.15. Uczestnictwo w
spotkaniach z artystami,
pisarzami etc., panelach
organizowanych przez
klubokawiarnie, biblioteki
itp.
51.16. Słuchanie muzyki
z oryginalnych płyt CD
51.17. Słuchanie
muzyki
z plików mp3
(przegranych bądź
ściągniętych z Internetu),
streamingu w Internecie
czy portalach typu youtube
51.18. Uczestnictwo w
festynach
51.19. Uczestnictwo w
koncertach
51.20. Własna działalność
artystyczna –
hobbystyczne malarstwo,
fotografia itp.
51.21. Własna działalność
artystyczna - uczestnictwo
w grupach teatralnych,
kursach rysunku, tańca,
chórach itp.
51.22. Słuchanie radia
51.23. Inne (jakie?
.............................)
52. /UWAGA! pytanie zadawane tylko respondentom, którzy wybrali odpowiedzi 1-4 przy pytaniach
51.2, 51.4, 51.10, 51.17./ Jakie powody sprawiają, że korzysta P. z plików dostępnych w sieci?
/zaznaczyć wszystkie wybrane odpowiedzi/
1. Niższa cena
2. Bardziej aktualna oferta – łatwo dostępne nowości
3. Łatwiej mi znaleźć to, czego szukam, czego potrzebuję
4. Wolę ten sposób korzystania z danych (jest bardziej poręczny, itp.)
5. Inne (jakie? ….......................................................................)
53. Z czyich rekomendacji / poleceń korzysta P. najchętniej przy zakupie nowej książki,
wyborze spektaklu teatralnego, filmu w kinie, płyty z muzyką lub miejsca, do którego można
pójść? /wręczyć KR nr 18/
1. Rodzina
2. Przyjaciele
3. Osoby, które znam ze szkoły
4. Osoby, które znam z pracy
Strona 15 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
5.
6.
7.
8.
Osoby, które znam z organizacji/stowarzyszenia/klubu, w których oferty korzystam
Osoby, które znam z kościoła
Czytam opinie wyrażane przez anonimowe osoby w Internecie
Inne osoby (jakie? …...........................................)
54. Jakie trzy z wymienionych czynności wykonuje P. najchętniej? /uszeregować od najbardziej
chętnie wykonywanej czynności/ /wręczy KR nr 29/
54.1. …...........................................
54.2. …...........................................
54.3. …...........................................
9. Nie lubi wykonywać żadnej z ww. czynności (→ pyt. 61)
55. Ile godzin poświęca P. na wykonywanie ulubionej czynności w ciągu przeciętnego
tygodnia?
55.1. Od poniedziałku do piątku: …..................................
55.2. W soboty, niedziele i święta: ….................................
56. Czy najczęściej wykonuje P. swoją ulubioną czynność w domu czy poza domem?
1. W domu (→ pyt. 61)
2. Poza domem
57. Ile przeciętnie wydaje P. tygodniowo w związku z wykonywaniem swojej ulubionej
czynności?
1. Powyżej 100zł
2. 51 – 100 zł
3. 11 – 50 zł
4. do 10 zł
5. 0 zł – nie mam takich wydatków
58. Czy P. wydatki w związku z wykonywaniem P. ulubionej czynności są dla P.: /wręczyć KR
nr 5/
1. W pełni wystarczające – pozwalają mi na całkowitą realizację potrzeb
2. Wystarczające – pozwalają mi na realizację większości potrzeb
3. Dostateczne – pozwalają mi na realizację tylko podstawowych potrzeb
4. Niewystarczające – pozwalają mi na realizację tylko wybranych podstawowych potrzeb
5. Stanowczo niewystarczające – nie pozwalają mi nawet na realizację podstawowych
potrzeb
59. Jak często wykonuje P. swoją ulubioną czynność: /wręczyć KR nr 3/
1. Codziennie lub
prawie codziennie
2. Przynajmniej raz w
tygodniu
3. Przynajmniej raz w
miesiącu
4. Przynajmniej raz w
roku
5. Nigdy
59.1. W obrębie
osiedla, na którym P.
mieszka
59.2. W
Manufakturze
59.3. W centrum
Łodzi (okolicach
ulicy Piotrkowskiej)
Strona 16 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
59.4. Na
przedmieściach
Łodzi
59.5. Poza Łodzią (w
innym mieście)
59.6. W innych
miejscach (jakich?
..................................
..)
60. Proszę określić jak często wykonuje P. swoją ulubioną czynność z: /wręczyć KR nr 3/
1. Codziennie lub
prawie codziennie
2. Przynajmniej raz w
tygodniu
3. Przynajmniej raz w
miesiącu
4. Raz lub kilka razy w 5. Nigdy
roku
60.1. Z
przyjaciółmi
60.2. Z rodziną
60.3. Ze
znajomymi
60.4. Ze
współpracownika
mi
60.5. Sam
60.6. Z kimś
innym (z kim?:
.......................)
61. Czy odczuwa P. brak w swojej najbliższej okolicy zamieszkania:
1. Tak
2. Nie
61.1. Biblioteki
61.2. Domu kultury
61.3. Kina
61.4. Klubu muzycznego
61.5. Muzeum, galerii
61.6. Teatru
61.7. Innych miejsc kultury i rozrywki
(jakich?:....................................)
62. Jak często odwiedzał(a) P. niżej wymienione miejsca w Łodzi w ciągu ostatnich 12
miesięcy? /wręczyć KR nr 3/
1. Codziennie lub
prawie codziennie
2. Przynajmniej raz w
tygodniu
3. Przynajmniej raz w
miesiącu
4. Raz lub kilka razy w 5. Nigdy
roku
62.1. Biblioteka
62.2. Dom kultury
62.3. Kino
62.4. Klub
Strona 17 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
muzyczny
62.5. Muzeum,
galerię
62.6. Teatr
62.7. Filharmonia,
opera
62.8. Inne (jakie?:
.............................
.....)
63. Proszę wskazać przeszkody, które uniemożliwiają P. częstsze odwiedzanie wyżej
wybranych miejsc.
1. Tak
2. Nie
63.1. Brak czasu
63.2. Drogie bilety
63.3.Nie mogę tam bywać z całą
rodziną
63.4. Nieatrakcyjna oferta
63.5. Niedostosowanie infrastruktury
(np. brak miejsc parkingowych,
podjazdów dla wózków, itp.)
63.6. Nieodpowiadające mi godziny
otwarcia
63.7. Znaczna odległość do pokonania
63.8. Inne (jakie?: ..............................)
64. W którym z niżej wymienionych wydarzeń brał(a) P. udział w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Proszę o wskazanie dowolnej liczby pozycji: /wręczyć KR nr 16/
1. Explorers' Festival
2. FashionPhilosophy Fashion Week Poland
3. Festiwal Czterech Kultur
4. Jarmark Wojewódzki
5. Juwenalia
6. mecze siatkarskie w Atlas Arenie
7. Międzynarodowy Festiwal Designu
8. Międzynarodowy Festiwal Teatralny Sztuk Przyjemnych i Nieprzyjemnych
9. Noc muzeów
10. piłkarskie derby Łodzi
11. Polówka filmowa – wakacyjne pokazy filmów w łódzkich parkach
12. Sylwester Miejski
13. Święto Łodzi
14. Wędrowny Festiwal Filharmonii Łódzkiej - Kolory Polski
15. Inne – jakie? …............................................................
16. Żadne z powyższych
Strona 18 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
65. Skąd czerpie P. wiedzę o interesujących P. wydarzeniach kulturalnych, sportowych lub
towarzyskich? /wręczyć KR nr 17/
1. Od znajomych, przyjaciół, rodziny
2. Z lokalnych mediów
3. Z ogólnopolskich mediów
4. Z folderów, ulotek, reklamy ulicznej
5. Dostaje je na e-mail
6. Inne (jakie? …....................................................)
7. Żadne z powyższych (→ pyt. 67)
66. A które z tych źródeł jest dla P. najważniejsze?
…......................................................................................................................
67. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy wykonywał(a) P., któreś z następujących czynności:
1. Tak
2. Nie
67.1. Pożyczał(a) P. komuś oryginalną płytę z filmami lub serialami
67.2. Pożyczał(a) P. od kogoś oryginalną płytę z filmami lub serialami /nie
dotyczy wypożyczania z wypożyczalni/
67.3. Pożyczał(a) P. komuś oryginalną płytę z muzyką
67.4. Pożyczał(a) P. od kogoś oryginalną płytę z muzyką
67.5. Pożyczał(a) P. komuś książkę
67.6. Pożyczał(a) P. od kogoś książkę /nie dotyczy wypożyczania z bibliotek/
67.7. Pożyczał(a) P. kopię lub przegywał(a) komuś filmy lub seriale
67.8. Pożyczał(a) P. od kogoś kopię lub przegrywał(a) od kogoś filmy lub
seriale
67.9. Pożyczał(a) P. kopię lub przegrywał(a) P. komuś muzykę
67.10. Pożyczał(a) P. kopię lub skopiował(a) dla kogoś książkę, przegrał(a) P.
komuś e-booka lub audiobooka
67.11. Pożyczał(a) P. od kogoś kopię lub dostał(a) skopiowaną książkę,
przegrał(a) P. od kogoś e-booka lub audiobooka
67.12. Dzielił(a) się P. plikami na serwisach typu torrent, peer-to-peer,
chomikuj.pl
67.13. Ściągał(a) P. pliki z serwisów typu torrent, peer-to-peer, chomikuj.pl
67.14. Wrzucał(a) P. swoje filmy na serwisy typu Youtube, Wrzuta.pl, blogi itp.
67.15. Dzielił(a) się P. opinią o obejrzanych filmach, spektaklach,
przeczytanych książkach lub odsłuchanej muzyce w Internecie (blogach,
forach, rankingach, itp.)
67.16. Czytał(a) P. opinie o obejrzanych filmach, spektaklach, przeczytanych
książkach lub odsłuchanej muzyce w Internecie (blogach, forach, rankingach
itp.)
68. Czy P. gospodarstwo domowe (czyli wszystkie osoby wspólnie z P. zamieszkujące i
utrzymujące się ze wspólnych źródeł) dysponuje: /wręczyć KR nr 19/
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zmywarką
Telewizją satelitarną lub kablową – więcej niż 30 kanałów
Telewizorem plazmowym (LCD)
Komputerem stacjonarnym lub laptopem
Działką pracowniczą
Działką rekreacyjną z domkiem letniskowym
Strona 19 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
7.
8.
9.
10.
11.
Więcej niż 50 książkami
Dostępem do Internetu
Własnym samochodem
Więcej niż jednym własnym samochodem
Polisą ubezpieczeniową na życie
69. Które z wymienionych określeń najlepiej charakteryzuje sposób gospodarowania
pieniędzmi w Pana(i) gospodarstwie domowym? /wręczyć KR nr 20/
1.
Żyjemy bardzo dobrze - możemy pozwolić sobie na pewien luksus
2.
Żyjemy dobrze - starcza nam na wiele bez specjalnego oszczędzania
3.
Żyjemy średnio - starcza nam na co dzień, ale musimy oszczędzać na
poważniejsze zakupy
4.
Żyjemy skromnie - musimy na co dzień bardzo oszczędnie
gospodarować
5.
Żyjemy bardzo biednie - nie starcza nam nawet na podstawowe
potrzeby
70. A jak będzie w przyszłości? /wręczyć KR nr 21/
1. Jestem spokojny(a), że finansowo damy sobie radę
2. Nie boję się biedy, chociaż martwię się, że nasza sytuacja materialna może się pogorszyć
3. Obawiam się biedy, choć sądzę, że jakoś sobie poradzimy
4. Boję się biedy i nie wiem, jak sobie poradzimy
5. Jestem niemal pewny(a), że bieda nas dotknie
71. Jeśliby P. raptem niespodziewanie dostał(a) 50 tysięcy złotych, to na co by je P. wydał(a)?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
72. /Uwaga! Pytania nie zadajemy jeśli respondent wybrał odpowiedź 1 lub 2 w pytaniu 74/ Czy w
ciągu ostatnich dwunastu miesięcy zdarzyło się Panu(i) lub w Pana(i) gospodarstwie
domowym, że nie starczyło pieniędzy na:
1. Tak
2. Nie
9. Nie dotyczy
72.1. Wydatki związane z wypoczynkiem – urlopem lub
wakacjami, feriami dzieci
72.2. Zakup sprzętu i rzeczy do wyposażenia domu
72.3. Wydatki związane z życiem kulturalnym (zakup
książek, czasopism, biletów do teatru, na koncert itp.)
72.4. Wydatki związane z leczeniem, w tym zakup leków
72.5. Zakup ubrania, butów
72.6. Zakup żywności
72.7. Pokrycie świadczeń mieszkaniowych (stałe opłaty,
czynsz, koszty wynajmu, itp.)
72.8. Zakup środków czystości, wydatki na higienę
osobistą
72.9. Edukację dzieci
Strona 20 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
73. Czy P. gospodarstwo domowe ma obecnie do spłacenia jakieś raty, pożyczki, długi lub
kredyty?
1. Tak
2. Nie (→ pyt. 77)
74. U kogo zaciągnięte są te raty, pożyczki, długi, kredyty?
1. U osób prywatnych
2. W instytucji
75. Czy udaje się P. spłacać te raty, pożyczki, długi, kredyty regularnie?
1. Tak
2. Nie
76. Jak znacznym obciążeniem są te raty, pożyczki, długi, kredyty dla budżetu P.
gospodarstwa domowego? /wręczyć KR nr 10/
1. Bardzo znacznym
2. Znacznym
3. Średnim
4. Niewielkim
5. Bardzo niewielkim
77. Które z określeń najlepiej oddaje Pana(i) sytuację mieszkaniową? /wręczyć KR nr 23/
1. Dom, mieszkanie w którym mieszkam, jest moją własnością (lub współmałżonka,
konkubenta)
2. Jest to mieszkanie spółdzielcze lokatorskie (→ pyt. 79)
3. Jest to mieszkanie kwaterunkowe (→ pyt. 79)
4. Jest to dom, mieszkanie wynajęte od kogoś (→ pyt. 79)
5. Jest to mieszkanie socjalne (→ pyt. 79)
6. Jest to mieszkanie w TBS (→ pyt. 79)
7. Inna sytuacja (Jaka? …...........................................................) (→ pyt. 79)
78. Czy mieszkanie/dom, którego jest Pan(i) właścicielem obciążone jest hipoteką (kredytem
hipotecznym)?
1.
Tak
2.
Nie
79. Czy dom, w którym Pan(i) mieszka, był w ostatnich dziesięciu latach remontowany lub
modernizowany? /wręczyć KR nr 24/
1. Tak - był remontowany lub modernizowany
2. Nie - nic nie robiono (nie było takiej potrzeby), bo to budynek w dobrym stanie (lub nowy)
3. Nie wiem, trudno powiedzieć
4. Nie - nic nie robiono, chociaż wymaga remontu
5. Nie - ten budynek jest w tak złym stanie, że już nie warto go remontować
Strona 21 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
80. Czy w Pana(i) mieszkaniu/domu jest:
1. Tak
2. Nie
80.1. Ciepła woda bieżąca
80.2. Łazienka z wanną i/lub prysznicem
80.3. Toaleta spłukiwana bieżącą wodą
80.4. Podłączenie do miejskiej sieci kanalizacyjnej
80.5. Podłączenie do miejskiej sieci gazowniczej
80.6. Centralne ogrzewanie
81. Ile m2 ma Pana(i) mieszkanie/dom: ………………………
82. Ile pokoi jest w Pana(i) mieszkaniu/domu:……………………………
83. Proszę określić, w jakim stopniu zgadza się P. z poniższymi stwierdzeniami: /wręczyć KR nr
4/
1. Zdecydowanie
się zgadzam
2. Raczej się
zgadzam
3. W takim samym
stopniu się zgadzam,
co się nie zgadzam
4. Raczej się nie
zgadzam
5. Zdecydowanie się
nie zgadzam
83.1. Moje mieszkanie(dom)
jest jasne(y).
83.2. Moje mieszkanie (dom)
jest odpowiednio suche(y).
83.3. Moje mieszkanie (dom)
jest odpowiednio ciepłe(y).
83.4. Moje mieszkanie (dom)
jest ciche(y).
83.5. Dostawanie się do
mojego mieszkania (domu) i
wydostawanie się z niego nie
sprawia mi żadnych trudności
fizycznych.
83.6. Nie boję się wychodzić
z mieszkania (domu) ze
względu na sąsiedztwo.
84. Czy obecnie pracuje Pan zarobkowo?
1. Tak
2. Nie (→ pyt. 98)
Strona 22 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
85. Które z poniższych określeń opisują P. sytuację zawodową? /wręczyć KR nr 25/
/proszę wybrać wszystkie pasujące odpowiedzi/
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Pracuję na własny rachunek (samo zatrudnienie, jednoosobowa działalność gospodarcza)
Jestem pracodawcą
Pracuję w pełnym wymiarze czasu
Pracuję w ograniczonym wymiarze czasu
Mam umowę na czas nieokreślony
Mam umowę na czas określony
Mam umowę o tymczasowym zatrudnieniu
Mam umowę o dzieło, zlecenie, agencyjną
Pracuję jako stażysta/ praktykant
Pracuję bez umowy
Inne jakie……………………………………………………….?
86. Ile przeciętnie godzin tygodniowo P. pracuje
………………….. godzin
87. Jak nazywa się wykonywany przez P. zawód?
…………………………………………………………………………………
88. Czy ma P. możliwość samodzielnego decydowania o większości czynności, które wykonuje
P. w swojej pracy?
1.
Tak
2.
Nie
89. Czy kieruje P. innymi osobami lub nadzoruje pracę innych osób?
1. Tak
2. Nie
90. W jakim stopniu jest P. zadowolony(a) z: /wręczyć KR nr 15/
1. Zdecydowanie
jestem
zadowolony(a)
2. Raczej jestem
zadowolony(a)
3. W takim samym
stopniu jestem
zadowolony(a), co
niezadowolony(a)
4. Raczej jestem
5. Zdecydowanie 9. Nie dotyczy
niezadowolony(a) jestem
niezadowolony(a
)
90.1. Wykonywanej
pracy
90.2. Uzyskiwanych
zarobków
90.3. Relacji z
przełożonymi
90.4. Relacji z
podwładnymi
90.5. Relacji z
kolegami /
koleżankami z pracy
90.6. Pewności
zatrudnienia
90.7. Warunków, w
jakich P. pracuje
90.8. Urozmaicenia,
Strona 23 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
różnorodności
wykonywanej pracy
90.9. Możliwości
uczenia się nowych
umiejętności w pracy?
90.10. Możliwości
awansu
91. Czy pracuje P. w sektorze publicznym, czy prywatnym?
1.W sektorze publicznym
2. W sektorze prywatnym
92. Proszę powiedzieć, gdzie znajduje się P. miejsce pracy?
1. W Łodzi - ………………………………….. (nazwa dzielnicy)
2. W Warszawie
3. W innym miejscu ……………………………… (jakim?)
93. Proszę określić, ile czasu (w minutach) przeciętnie zajmuje P. dotarcie do miejsca pracy?
......................................................................…...................................................................
94. Czy wyprowadziłby się P. z Łodzi w celu znalezienia lepszej pracy?
1. Tak
2. Nie
95. Czy od momentu , gdy podjął/-ęła P. pierwszą pracę, kiedykolwiek zdarzyło się, że był(a)
P. bezrobotny(a) przez dłużej niż 3 miesiące ?
1. Tak
2. Nie
96. Ile razy zmieniał(a) P. pracę w ciągu swojego życia zawodowego?
1. Ani razu
2. Raz
3. Dwa do czterech razy
4. Pięć i więcej razy
97. Gdyby niespodziewanie stracił(a)by P. obecną pracę jak długo zajęłoby P. szukanie nowej?
1. Około tygodnia
2. W kilka tygodni do 3 miesięcy
3. Od 3 miesięcy do pół roku
4. Powyżej pół roku
5. Nie znalazł(a)bym nowej pracy
(→ pyt. 106)
98. Co jest P. głównym źródłem utrzymania?
1. Emerytura/renta
2. Zasiłek dla bezrobotnych
3. Zasiłki z pomocy społecznej
Strona 24 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
4.
5.
6.
7.
Dochody małżonka (i)/partnera
Dochody innych członków rodziny
Praca dorywcza/sezonowa
Inne, jakie? ………………………………………………………………….
99. Który z poniższych określeń najlepiej opisuje P. sytuację? /wręczyć KR nr 26/
(Uwaga dla ankietera: należy zaznaczyć tylko jedną odpowiedź)
1. Uczę się
2. Jestem bezrobotny/a
3. Jestem na rencie/emeryturze
4. Zajmują się się domem/ opiekowałam się dzieckiem/dziećmi lub innymi osobami
5. Jestem na urlopie macierzyńskim/wychowawczym
6. Jestem na długotrwałym zwolnieniu lekarskim
7. Inne (jakie?)......................................................................................………
100. Czy kiedykolwiek wykonywał(a) P. odpłatną pracę?
1. Tak
2. Nie (→ pyt. 106)
101. Które z poniższych określeń najlepiej opisują P. sytuację w ostatnim miejscu pracy?
/wręczyć KR nr 27/
1. Byłem/am pracownikiem najemnym
2. Pracowałem/am na własny rachunek
3. Byłem/am pracodawcą
4. Pracowałem/am w pełnym wymiarze czasu
5. Pracowałem/am w ograniczonym wymiarze czasu
6. Miałem/am umowę na czas nieokreślony
7. Miałem/am umowę na czas określony
8. Miałem/am umowę o tymczasowym zatrudnieniu
9. Miałem/am umowę o dzieło, zlecenie, agencyjną
10. Pracowałem/am jako stażysta/ praktykant
11. Pracowałem/am bez umowy
102. Jak się nazywał ostatni wykonywany przez P. zawód?
…………………………………………………………………………………
103. Czy od momentu , gdy podjął/-ęła P. pierwszą pracę, kiedykolwiek zdarzyło się, że był(a)
P. bezrobotny(a) przez dłużej niż 3 miesiące ?
1. Tak
2. Nie
104. Ile razy zmieniał(a) P. pracę w ciągu swojego życia zawodowego?
1. Ani razu
2. Raz
3. Dwa do czterech razy
4. Pięć i więcej razy
Strona 25 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
105. Jaka była główna przyczyna tego, że przestał(a) P. pracować?
1. Osiągnąłem (-ęłam) wiek emerytalny
2. Wybrałem (-łam) przejście na wcześniejszą emeryturę (zasiłek przedemerytalny)
3. Musiałem (-łam) przejść na wcześniejszą emeryturę (zasiłek przedemerytalny)
4. Stałem (-łam) się niezdolna do pracy
5. Moje miejsce pracy zlikwidowano
6. Moje stanowisko zlikwidowano
7. Zostałem (-łam) zwolniony
8. Skończył się okres, na który zawarłem (-łam) umowę i umowy nie przedłużono
9. Musiałem (-łam) zająć się innymi sprawami (obowiązkami rodzinnymi, domowymi)
10. Inne (jakie? …..........................................................)
106. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy, podejmował (a) P. jakiekolwiek działania w celu
znalezienia pracy/nowej pracy?
1. Tak
2. Nie (→ pyt. 108)
107. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy, podejmował (a) Pan(i) niżej wymienione działania w
celu znalezienia pracy/nowej pracy? /wręczyć KR nr 28/
(proszę wybrać wszystkie pasujące odpowiedzi)
1. Zarejestrował (a) się P. w urzędzie zatrudnienia?
2. Zarejestrował (a) się P. w prywatnej agencji pośrednictwa pracy?
3. Czytał (a) P. ogłoszenia o pracy?
4. Odpowiadał (a) P. na ogłoszenia o pracy?
5. Zamieścił (a) P. ogłoszenie o poszukiwaniu pracy?
6. Starał (a) się P. o pracę bezpośrednio u pracodawców?
7. Prosił(a) P. krewnych, przyjaciół, kolegów w znalezieniu pracy?
108. Czy uczestniczy lub uczestniczył P. w ciągu ostatnich 12 miesięcy:
1. Tak
2. Nie
108.1. Kursach uczących poszukiwania pracy
108.2. Kursach podnoszących kwalifikacje zawodowe
108.3. Kursach przekwalifikowania zawodowego
108.4. Innych kursach (jakich? ….......................................................)
109. Jakie cechy charakteryzują dobrą pracę? Proszę wymienić trzy takie cechy:
109.1. ..............................................................................................................
109.2. ..............................................................................................................
109.3. ..............................................................................................................
Strona 26 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
METRYCZKA
A1. Płeć: /wypełnia ankieter/
1. Kobieta
2. Mężczyzna
A2. Miejsce zamieszkania: /wypełnia ankieter/
Ulica: ….............................................
Numer domu: …................................
A3. Dzielnica zamieszkania: /wypełnia ankieter/
1.
2.
3.
4.
5.
Śródmieście
Bałuty
Widzew
Górna
Polesie
A4. Osiedle zamieszkania: /wypełnia ankieter/
......................................................
A5. Respondent mieszka w: /wypełnia ankieter/
1.
domu jednorodzinnym z działką/ ogrodem
2.
domu szeregowym, „bliźniaku”
3.
bloku
4.
kamienicy
5.
baraku / kontenerze / innym tego typu pomieszczeniu
M1. W którym roku się P. urodził?
…...........................................
M2. Od ilu lat mieszka P. w Łodzi?
…..........................................................
9. Mieszkam tu od urodzenia (→ pyt. M4)
M3. Z jakiej miejscowości przyjechał P. do Łodzi?
….............................................................
M4. Proszę określić poziom P. wykształcenia:
1. Niepełne podstawowe
2. Podstawowe
3. Gimnazjalne
4. Zasadnicze zawodowe
5. Niepełne średnie
6. Średnie zawodowe
7. Średnie ogólnokształcące
8. Policealne, pomaturalne
9. Wyższe licencjackie lub inżynierskie
10. Wyższe magisterskie
Strona 27 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
M5. Czy aktualnie się P. uczy / studiuje?
1. Tak
2. Nie (→ pyt. M9)
M6. Proszę powiedzieć, gdzie znajduje się P. szkoła / uczelnia?
1. W Łodzi - ………………………………….. (nazwa dzielnicy)
2. W Warszawie
3. W innym miejscu ……………………………… (jakim?)
M7. Proszę określić, ile czasu zazwyczaj zajmuje P. dotarcie do szkoły / na uczelnię?
1. Do 15 minut
2. Od 15 do 30 minut
3. Powyżej 30 minut, mniej niż 1 godzinę
4. Powyżej 1 godziny, mniej niż 2 godziny
5. Powyżej dwóch godzin
M8. W jakim trybie się P. uczy / studiuje?
1. Dziennym
2. Wieczorowym
3. Zaocznym
M9. Jaki jest P. stan cywilny?
1.
2.
3.
4.
Kawaler / Panna
Żonaty / Zamężna
Rozwodnik / Rozwódka
Wdowiec / Wdowa
M10. Proszę określić skład swojego gospodarstwa domowego.
Kim jest dla P. Płeć?
ta osoba?
1. Kobieta
2. Mężczyzna
W którym roku Jaki jest stan
się ta osoba
cywilny tej
urodziła?
osoby?
1.Kawaler / panna
2. Żonaty / zamężna
3. W separacji
4. Rozwiedziony /
rozwiedziona
5. Wdowiec / wdowa
Jakie ma
wykształcenie
ta osoba?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Niepełne
podstawowe
Podstawowe
Gimnazjalne
Zasadnicze
zawodowe
Niepełne
średnie
Średnie
zawodowe
Średnie
ogólnokształc
ące
Policealne,
pomaturalne
Wyższe
licencjackie
lub
inżynierskie
Wyższe
magisterskie
Czy ta osoba?
1. Pracuje na własny
rachunek
2. Pracuje jako pracownik
najemny
3. Uczy się i pracuje
4. Uczy się
5. Jest na emeryturze /
rencie
6. Jest bezrobotny(a)
7. Jest w innej sytuacji
(jakiej?)
Strona 28 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
M11. Czy ma P. dzieci, które nie mieszkają wspólnie z P.?
1. Tak
2. Nie
M12. Jakie są Pana przeciętne miesięczne dochody na rękę?
………………………………………
M13. Jaki procent stanowi P. wkład do dochodów gospodarstwa domowego?
………………………………………
M14. Czy należy P. do jakiejś organizacji?
1. Tak
2. Nie (→ koniec wywiadu)
M15. Proszę podać nazwę(-y) organizacji, do której(-ych) P. należy:
M15.1. …............................................................................
M15.2. …............................................................................
M15.3. …............................................................................
M16. Co robi P. w tej organizacji?
…...........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Strona 29 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
TEST DO SAMODZIELNEGO WYPEŁNIENIA PRZEZ RESPONDENTA
TEST 1 - SWLS
1. Zupełnie
się nie
zgadzam
2. Nie
zgadzam się
3. Raczej się 4. Ani się
5. Raczej
nie zgadzam zgadzam, ani zgadzam się
się nie
zgadzam
6. Zgadzam
się
7.
Całkowicie
się zgadzam
1. Pod
wieloma
względami
moje życie
zbliżone jest
do ideału.
2. Warunki
mojego życia
są doskonałe.
3. Jestem
zadowolony(
a) z mojego
życia.
4. W życiu
osiągnąłem/o
siągnęłam
najważniejsz
e rzeczy,
które
chciałem/chc
iałam
5. Gdybym
mógł/mogła
jeszcze raz
przeżyć
swoje życie,
to nie
chciał(a)bym
prawie nic
zmienić
Strona 30 z 31
Załącznik nr 1a do SIWZ
Nr postępowania 36/CG/2012
PILOTAŻOWA WERSJA KWESTIONARIUSZA
WERSJA OSTATECZNA KWESTIONARIUSZA ZOSTANIE DOSTARCZONA
PRZEZ ZAMAWIAJACEGO W MOMENCIE PODPISANIA UMOWY Z WYKONAWCĄ
TEST 2 - LOT-R
0. Zdecydowanie
nie odnosi się do
mnie
1. Raczej nie
odnosi się do
mnie
2. Ani się odnosi,
ani się nie odnosi
3. Raczej odnosi
się do mnie
4. Zdecydowanie
odnosi się do mnie
1. W trudnych
chwilach
zazwyczaj
oczekuję
pomyślnego
rozwiązania
2. Łatwo się
relaksuję
3. Jeżeli ma mnie
spotkać
niepowodzenia, to
mnie spotka
4. Zawsze patrzę
w przyszłość
optymistycznie
5. Towarzystwo
moich przyjaciół
sprawia mi dużą
radość
6. Jest dla mnie
ważne, aby
zawsze mieć
jakieś zajęcie
7. Prawie nigdy
nie oczekuję, że
sprawy ułożą się
po mojej myśli
8. Trudno jest
wytrącić mnie z
równowagi
9. Rzadko liczę na
to, że przytrafi mi
się coś dobrego
10. Ogólnie
oczekuję, że
przytrafi mi się
więcej dobrego
niż złego
Strona 31 z 31

Podobne dokumenty