skierowanie do pracowni tomografii komputerowej

skierowanie do pracowni tomografii komputerowej

Woj ewódzki Szpi t al Dzi ec ięc y
im.J. B r u d ziń skieg o w B y d g o szcz y
REGON 000898946 NIP 554-22-35-340
nr ks. rej.: 000000002215
85-667 Bydgoszcz ul. Chodkiewicza 44
ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ
tel. 52-32-62-184 ● FAKS 52-32-62-101
[email protected] ● www.wsd.org.pl
SKIEROWANIE DO PRACOWNI
TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
Data wpływu skierowania:
Podpis osoby rejestrującej:
Wyznaczona data badania:
Akceptacja kierownika Zakładu Diagnostyki Obrazowej
Pieczątka jednostki kierującej/ Badanie płatne:
PESEL
Nazwisko i imię pacjenta (DRUKIEM):
Data urodzenia:
Adres pacjenta:
Telefon (nie dotyczy pacjentów
hospitalizowanych):
Ciężar ciała:
Poziom kreatyniny, GFR
Rodzaj badania:
Znieczulenie ogólne:
□ NIE
□ TAK
Rozpoznanie kliniczne:
Cel badania:
Badany narząd:
Data wystawienia
skierowania:
Badanie:
□
□
pierwsze
Pieczątka i podpis lekarza kierującego:
kontrolne:
data poprzedniego badania…………………..
W dniu badania dostarczyć wyniki z poprzednich badań obrazowych (TK, RM, RTG,USG) jeżeli wykonano
oraz karty informacyjne leczenia szpitalnego.
INFORMACJA DLA PACJENTA
Tomografia komputerowa jest radiologicznym badaniem diagnostycznym bez lub z zastosowaniem jeżeli wymaga środka
kontrastowego.
1. Skierowanie należy dostarczyć osobiście / za pośrednictwem osoby trzeciej / faxem / listownie, do Rejestracji Pracowni
Tomografii Komputerowej, gdzie po kwalifikacji przez Kierownika Zakładu Diagnostyki Obrazowej zostanie
wyznaczona data i godzina badania. Informacja telefoniczna 52-32-62-184
fax 52-32-62-101,
mail: [email protected]
Załącznik 04.09.02/2
1
2.
3.
4.
•
•
•
•
5.
6.
7.
8.
Badanie TK wykonywane jest nie wcześniej niż 5 dni po badaniu rtg przewodu pokarmowego z podaniem zawiesiny
barytowej.
W przypadku badań bez zastosowania znieczulenia ogólnego pacjent pozostaje na czczo, minimum 4-5 godzin po
spożyciu lekkiego posiłku. Dopuszcza się przyjmowanie do 2 godzin przed badaniem niegazowanych klarownych
płynów: woda, słodka herbata, sok jabłkowy.
Leki przyjmowane na stałe należy zażyć zgodnie z zaleceniami.
Konsultacji z lekarzem rodzinnym lub specjalistą, w zakresie odstawienia leku i ponownego oznaczenia poziomu
kreatyniny we krwi po badaniu wymagają pacjenci przyjmujący niektóre leki p/cukrzycowe i ze schorzeniami nerek.
W przypadku schorzeń tarczycy pacjent dostarcza pisemną zgodę specjalisty endokrynologa na podanie kontrastu
wystawione maksymalnie 30 dni przed badaniem.
Każdy pacjent dostarcza aktualny wynik poziomu GFR w surowicy krwi (data badania maks. 30 dni przed TK)
Pacjent chory na astmę zgłasza się na badanie z przyjmowanymi lekami wziewnymi.
W dniu badania pacjent zgłasza się z osobą towarzyszącą na 30 minut przed wyznaczoną godziną.
Po badaniu pacjent pozostaje pod obserwacją personelu przynajmniej 30 minut i za zgodą opuszcza Pracownię z osobą
towarzyszącą.
Przez dobę po badaniu należy dbać o odpowiednie nawodnienie organizmu w celu wydalenia środka kontrastowego.
Przez dobę obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych i spożywania alkoholu.
Reakcje niepożądane i możliwe powikłania związane z podaniem kontrastu:
Uczucie ciepła, metaliczny smak w ustach, zawroty głowy, nudności, wymioty, świąd, pokrzywka, obrzęki, skurcz oskrzeli,
spadek RR. Bardzo rzadko: drgawki, wstrząs, zatrzymanie akcji serca.
TAK
Wypełnia lekarz kierujący na podstawie wywiadu z pacjentem
NIE
Czy kiedykolwiek wykonano u Pani/Pana badanie z użyciem jodowego środka cieniującego (kontrastu)?
Jeżeli tak, to czy wystąpiły reakcje niepożądane? Jakie?
Czy przyjmuje Pani/Pan leki na astmę, alergie?
Czy występują u Pani/Pana reakcje alergiczne? Jakie?
Czy przyjmuje Pani/Pan leki na tarczycę?
Czy przyjmuje Pani/Pan leki na cukrzycę?
Czy stwierdzono u Pani/Pana chorobę nerek, białkomocz, dnę moczanową, niewydolność nerek?
Czy występuje u Pani/Pana nadciśnienie/ niedociśnienie?
Czy choruje Pani/Pan na padaczkę?
Czy występują u Pani/Pana inne choroby: szpiczak mnogi, choroby nowotworowe, jaskra?
Data…………………..
Pieczątka i podpis lekarz kierującego ………………………………………….
Uwaga: OŚWIADCZENIE PACJENTKI SKŁADANE W DNIU BADANIA !
CIĄŻA LUB JEJ PRAWDOPODOWBIEŃSTWO WYKLUCZAJĄ
WYKONANIE BADANIA Z UŻYCIEM PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO.
Oświadczam, że nie jestem w ciąży i nie zachodzi jej prawdopodobieństwo w dniu badania.
.......................................................................
………………………….
podpis (imię i nazwisko) opiekuna prawnego
data
......................................................................
podpis (imię i nazwisko) pacjentki od 16 r.ż.
Wyrażam zgodę na wykonanie badania TK z podaniem kontrastu*
W pełni zrozumiałam/em informacje zawarte w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem kierującym.
Zapewniono mi możliwość zadania pytań, na wszystkie udzielono odpowiedzi i wyjaśnień w sposób zrozumiały.
Spełnione zostały wszelkie moje wymagania co do informacji na temat proponowanych oraz alternatywnych metod
diagnostycznych. Znane mi są możliwe powikłania związane z badaniem i podaniem środka kontrastowego. Świadomie
WYRAŻAM/ NIE WYRAŻAM zgody na wykonanie badania*. WYRAŻAM/ NIE WYRAŻAM zgody na podanie kontrastu*.
.............................................................................................................
podpis (imię i nazwisko) opiekuna prawnego
Radiolog:
* niepotrzebne skreślić
Załącznik 04.09.02/2
Technik:
………………………….
data
........................................................................................
podpis (imię i nazwisko) pacjenta od 16 r.ż.
WYPEŁNIA PERSONEL TK
Kontrast (lek, dawka,)
Pieczątka i podpis lekarza zlecającego:
Pieczątka i podpis pielęgniarki
wykonującej zlecenie:
2