Karta zgłoszenia

DEKLARACJA ZGŁOSZENIOWA do udziału w konkursie „Urodzinowa Kartka dla LKS Lotos
Jabłonna” wypełniana przez rodzica lub opiekuna prawnego autora pracy konkursowej
1. NAZWA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ
…………………………………………………………………………………………………
2. IMIĘ I NAZWISKO AUTORA PRACY
…………………………………………………………………………………………………
3. WIEK AUTORA PRACY
…………………………………………………………………………………………………
4. IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA PRAWNEGO (RODZICA)
…………………………………………………………………………………………………
5. TELEFON KONTAKTOWY
.......................................................................................................................................................
(data i czytelny podpis osoby zgłaszającej – opiekuna uczestnika)
Zgoda opiekuna prawnego (rodzica) autora pracy na udział w konkursie i rozpowszechnianie
nadesłanej pracy:
„Wyrażam zgodę na udział
....................................................................................................................................…………
(imię i nazwisko autora pacy)
W konkursie organizowanym przez LKS Lotos Jabłonna
.......................................................................................................................................................
(data i czytelny podpis opiekuna prawnego autora pracy)
Z chwilą doręczenia pracy konkursowej Organizatorowi, Organizator nabywa uzyskuje licencję
niewyłączną upoważniającą Organizatora do nieodpłatnego korzystania z majątkowych praw
autorskich do pracy konkursowej na następujących polach eksploatacji:
1) w zakresie utrwalania i zwielokrotniania utworu – wytwarzanie określoną techniką egzemplarzy
utworu, w tym techniką drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego oraz techniką cyfrową;
2) w zakresie obrotu oryginałem albo egzemplarzami, na których utwór utrwalono – wprowadzanie do
obrotu, użyczenie lub najem oryginału albo egzemplarzy;
3) w zakresie rozpowszechniania utworu w sposób inny niż określony w pkt 2 – publiczne wykonanie,
wystawienie, wyświetlenie, odtworzenie oraz nadawanie i reemitowanie, a także publiczne
udostępnianie utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez
siebie wybranym.
.......................................................................................................................................................
(data i czytelny podpis opiekuna prawnego autora pracy
Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem konkursu
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu organizowanego przez LKS Lotos
Jabłonna oraz akceptuję jego warunki.
...................................................................................................................
(data i czytelny podpis opiekuna prawnego autora pracy)
1
Zgoda opiekuna prawnego (rodzica) autora pracy na przetwarzanie i publikację danych
osobowych oraz wizerunku:
„Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej imienia i nazwiska ora wizerunku autora
pracy w związku z udziałem w konkursie LKS Lotos Jabłonna.
. ....................................................................................................................
(data i czytelny podpis opiekuna prawnego autora pracy)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych „Wyrażam również zgodę na przetwarzanie przez
organizatora konkursu danych osobowych umieszczonych w zgłoszeniu, w zakresie prowadzenia i
realizacji konkursu. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/ma dobrowolności podania
danych
. ....................................................................................................................
(data i czytelny podpis opiekuna prawnego autora pracy)
KARTA ZGŁOSZENIA (wypełnia nauczyciel/opiekun grupy)
1. Nazwa szkoły
…………………………………………………………………………………………………….
2. Adres szkoły:
…………………………………………………………………………………………………….
telefon ……………………. …………………………………………………….........................
e-mail ……………………………………………………………………………………………
3. Liczba uczniów zgłoszonych do konkursu: …………………………………………………….
4. Liczba wszystkich dzieci w klasie/w grupie…………………………………………………….
5. Imię i nazwisko nauczyciela/instruktora prowadzącego
…………………………………………………………………………………………………...
2