POLMICRO 2009 - Diagnostyka Laboratoryjna

Transkrypt

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2010 • Volume 46 • Number 1 • 41-52
Kontrola jakości • Quality control
Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań
Mikrobiologicznych - POLMICRO 2009
Polish National External Quality Assessment Scheme
in Microbiological Diagnostics – POLMICRO 2009
Elżbieta Stefaniuk1,2, Ewa Młodzińska1, Beata Chmylak1, Patrycja Ronkiewicz1,
Waleria Hryniewicz1,2
1
Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej, Warszawa
2
Narodowy Instytut Leków, Warszawa
Streszczenie
Praca niniejsza stanowi przedstawienie i omówienie wyników XVI edycji Ogólnopolskiego Sprawdzianu Wiarygodności Badań
Mikrobiologicznych - POLMICRO 2009. W roku 2009 Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej (COBJDM) zorganizował dwa typy sprawdzianów: jeden – przeznaczony dla laboratoriów świadczących diagnostykę w szerokim
zakresie oraz drugi - oddzielny sprawdzian przeznaczony dla pracowni schorzeń jelitowych stacji sanitarno-epidemiologicznych. W ramach sprawdzianu COBJDM przygotował i rozesłał do laboratoriów następujące izolaty bakteryjne: Enterococcus
faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus gallinarum, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Shigella flexneri, Salmonella enterica ser. Typhimurium, Salmonella enterica ser. Enteritidis, Salmonella enterica
ser. Hadar. Izolaty charakteryzowały się różnymi fenotypami wrażliwości na leki oraz różnymi mechanizmami oporności. Zadaniem laboratoriów była identyfikacja badanych izolatów do poziomu gatunku oraz określenie lekowrażliwości na wszystkie
wymienione w ankiecie antybiotyki i chemioterapeutyki oraz podanie informacji o wykrytych mechanizmach oporności.
Summary
The objective of this study was to analyse and discuss the results of 16th edition of Polish National External Quality Assessment Scheme in Microbiological Diagnostics - POLMICRO 2009. In 2009 two different types of proficiency programme were
organised. The first one was aimed at laboratories providing a broad spectrum of microbiological diagnostics. The second
was prepared for enteric diseases laboratories in sanitary inspection. In 2008 edition the following strains were distributed
by the Centre of Quality Control in Microbiology (CQCM): Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus gallinarum, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae, Neisseria
gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Shigella flexneri, Salmonella enterica ser.
Typhimurium, Salmonella enterica ser. Enteritidis, Salmonella enterica ser. Hadar.The distributed isolates present different
susceptibility patterns and different mechanisms of resistance. The task of the laboratory was to identify to the species level
every strain and to determine their susceptibility to all antibiotics listed in the questionnaire. The laboratories were also obliged
to interpret and comment detected resistance mechanisms.
Słowa kluczowe:zewnątrzlaboratoryjny sprawdzian wiarygodności, identyfikacja, lekowrażliwość, mechanizmy oporności
Key words: external quality assessment scheme, identification, susceptibility to antimicrobial agents, resistance’s mechanisms
Wstęp
Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań w Mikrobiologii nazywany programem „POLMICRO” po raz pierwszy został zorganizowany w roku 1994 przez Komisję
Standaryzacji i Kontroli Jakości Badań Laboratoryjnych i
Mikrobiologicznych przy Departamencie Polityki Zdrowotnej
Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej przy współpracy
z Krajowym Zespołem Konsultanta Medycznego ds. Mikro41
Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych - POLMICRO 2009
biologii. Od roku 1997 organizację badań międzylaboratoryjnych przejął, powołany przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce
Mikrobiologicznej. Celem programu jest ocena kompetencji
laboratoriów mikrobiologicznych w obszarze oznaczania lekowrażliwości i wykrywania mechanizmów oporności na leki
drobnoustrojów wywołujących zakażenia.
Zadaniem kontroli zewnątrzlaboratoryjnych organizowanych na całym świecie jest poprawa poziomu diagnostyki
oraz standaryzacja stosowanych metod diagnostycznych.
Sprawdziany międzylaboratoryjne mają zasięg lokalny (krajowe), kontynentalny, jak również ogólnoświatowy. Program
POLMICRO ma zasięg ogólnopolski, a w kolejnych edycjach
programu poruszane są aktualne problemy z zakresu klinicznej diagnostyki mikrobiologicznej.
W roku 2009, w XVI edycji ogólnopolskiego Sprawdzianu Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych POLMICRO,
udział wzięło 537 laboratoriów mikrobiologicznych, o siedem
laboratoriów więcej niż w roku poprzednim. Zdecydowaną
większość stanowiły laboratoria medyczne, szpitalne i pozaszpitalne, publiczne i niepubliczne, ale również kontroli
poddawały się laboratoria inspekcji sanitarnej i inspekcji weterynaryjnej. Podobnie jak w latach poprzednich, Centralny
Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej,
zorganizował dwa rodzaje sprawdzianów: sprawdzian POL-
MICRO 2009 przeznaczony dla laboratoriów klinicznych i
innych świadczących szeroką diagnostykę mikrobiologiczną
oraz sprawdzian POLMICRO 2009/SSE przeznaczony dla
pracowni/laboratoriów schorzeń jelitowych. Sprawdzian POLMICRO 2009 (ogólny) obejmował trzy tury porównań międzylaboratoryjnych, a sprawdzian POLMICRO 2009/SSE –
dwie tury kontroli.
Tematem niniejszego opracowania jest omówienie specyfiki
i rezultatów XVI edycji POLMICRO 2009, z uwzględnieniem
dwóch typów zorganizowanych sprawdzianów.
Materiał i metody
Laboratoria przystępujące do sprawdzianu XVI edycji POLMICRO 2009, w ramach każdej tury sprawdzianu, otrzymywały
ustalony komputerowo zestaw izolatów zakodowanych wielkimi literami (Tabela I). Do szczepów dołączona była szczegółowa instrukcja postępowania z badanymi szczepami drobnoustrojów, a także informacja dotycząca zasad udzielania
odpowiedzi, wnoszenia i rozpatrywania reklamacji.
Zadaniem laboratoriów była identyfikacja badanych izolatów do poziomu gatunku oraz określenie lekowrażliwości na
wymienione w ankiecie antybiotyki i chemioterapeutyki oraz
podanie informacji o wykrytych mechanizmach oporności.
Uzyskane wyniki należało przesłać drogą elektroniczną do
Centralnego Ośrodka, poprzez wypełnienie ankiety dostęp-
Tabela I.
Izolaty bakteryjne będące przedmiotem oceny w poszczególnych turach sprawdzianu z rozbiciem na dwa typy programu POLMICRO 2009 (XVI edycja).
Tura sprawdzianu 2009
I tura ogólna
II tura ogólna
III tura ogólna
I tura SSE
II tura SSE
42
Gatunek drobnoustrojów
Nr kolekcji POLMICRO
Enterococcus gallinarum
PM-39
Enterococcus faecalis
PM-28
Enterococcus faecalis
PM-19
Enterococcus faecium
PM-42
Enterococcus casseliflavus
PM-146
Streptococcus pneumoniae
PM-16
Streptococcus pneumoniae
PM-147
Streptococcus pyogenes
PM-148
PM-149
PM-150
Streptococcus agalactiae
PM-44
Streptococcus agalactiae
PM-151
Haemophilus influenzae
PM-152
Haemophilus influenzae
PM-63
Neisseria gonorrhoeae
PM-153
Listeria monocytogenes
PM-154
Escherichia coli ATCC 25922
PM-22
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
PM-23
Salmonella Enteritidis
PM-90
Salmonella enterica ser. Hadar
PM-129
Escherichia coli
PM-31
Shigella flexneri
PM-75
PM-22
Salmonella enterica ser. Typhimurium
PM-134
E. Stefaniuk i inni
nej dla każdego laboratorium, na stronie internetowej Ośrodka www.polmikro.edu.pl.
Wyniki lekowrażliwości podlegały ocenie tylko w przypadku prawidłowej identyfikacji badanego szczepu do poziomu
gatunku. Ocena popełnianych błędów w oznaczaniu lekowrażliwości oparta była na wcześniej ustalonych kryteriach,
które zostaną omówione poniżej. Zastosowana kwalifikacja
błędów oparta jest na zaleceniach Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w Atlancie. Błędy oznaczania lekowrażliwości dzielimy na trzy kategorie: małe błędy, duże
błędy i bardzo duże błędy. Małe błędy polegają na zaliczeniu szczepu średniowrażliwego jako wrażliwy lub oporny, do
tego rodzaju błędów zalicza się też uznanie szczepu wrażliwego lub opornego za średniowrażliwy. Błędy duże polegają
na podaniu, że szczep wrażliwy jest oporny. Bardzo duży
błąd (VME - very major error) oznacza określenie szczepu
opornego jako wrażliwy na dany antybiotyk/chemioterapeutyk; w wyniku takiego błędu popełnionego w rutynowej pracy
laboratorium, lek może zostać włączony do terapii. Należy
bardzo poważnie potraktować pojawienie się bardzo dużego błędu, laboratorium powinno przeprowadzić weryfikację
kontroli jakości wykonywanych rutynowo oznaczeń lekowrażliwości. Wystąpienie VME jest najpoważniejszym błędem
i laboratorium za taki błąd przyznawana jest ocena negatywna w sprawdzianie.
Ankieta zawierała również pytania odnośnie zastosowanych
metod diagnostycznych do badania próbek testowych.
Wyniki i omówienie
SPRAWDZIAN POLMICRO 2009 (edycja ogólna)
I tura
W I turze POLMICRO 2009 (edycja ogólna) przygotowano
pięć zestawów kontrolnych, zawierających po dwa izolaty
bakteryjne. Próbki rozesłano do 470 laboratoriów mikrobiologicznych, a do sprawdzianu przystąpiło 458 uczestników.
Cztery laboratoria z uwagi na przesłanie odpowiedzi po wyznaczonym terminie nie zostały ocenione; wyniki te zostały
jednak dołączone do ogólnych zestawień rezultatów I tury.
Negatywny wynik końcowy niniejszej edycji przyznano 78
laboratoriom, co stanowi 17% ogółu laboratoriów przystępujących do sprawdzianu.
Znaczne trudności przysporzyła laboratoriom identyfikacja
enterokoków do poziomu gatunku. Poprawna identyfikacja
do poziomu gatunku, szczególnie w przypadku ciężkich zakażeń enterokokowych (zapalenie wsierdzia, posocznica),
stanowi ważną wskazówkę terapeutyczną. Identyfikacja
E. casseliflavus i E. gallinarum, które są naturalnie oporne
na wankomycynę (obecność genu vanC), pozwala z góry
uniknąć stosowania wankomycyny w terapii zakażeń wywołanych przez te gatunki. Ważne jest rozróżnienie gatunków
E. faecalis i E. faecium ze względu na ich znaczenie kliniczno-epidemiologiczne i gatunkowo-specyficzne mechanizmy
oporności na leki (naturalna oporność E. faecalis na chinupristinę/dalfopristinę).
Rodzaj Enterococcus to ziarenkowce Gram-dodatnie, ka-
talazo-ujemne, w preparacie mikroskopowym układają się
pojedynczo, parami lub w krótkie łańcuszki. Procedura identyfikacji rodzaju powinna obejmować:
1. morfologię kolonii na podłożu Columbia agar z 5% krwią
baranią,
2. barwienie metodą Grama i obserwację mikroskopową komórek,
3. test na obecność katalazy – ujemny,
4. zdolność rozkładu eskuliny w obecności 40% soli żółciowych - dodatni,
5. test na rozkładanie pyrrolidonylo-β-naftylamidu (PYR) –
dodatni i L-leucyno- β-naftyloamidu (LAP). Zdolność hydrolizy PYR posiada ponad 96% enterokoków i wszystkie
rozkładają LAP. Wyjątek stanowią gatunki o niewielkim
znaczeniu klinicznym: E. cecorum, E. columbae i E. saccharolyticus, które nie posiadają zdolności hydrolizowania PYR,
6. zdolność wzrostu w bulionie o pH 9,6 oraz w bulionie z
dodatkiem 6,5% NaCl – dodatni,
7. zdolność wzrostu w zakresie temperatur 10 - 45°C,
8. określenie przynależności do grupy serologicznej D wg
Lancefield (antygen D występuje u około 80% szczepów
enterokoków).
Identyfikacja enterokoków do poziomu gatunki wykorzystuje głównie ich cechy biochemiczne - fermentacja cukrów i
alkoholi (rafinoza, sacharoza, mannitol, sorbitol), hydroliza
argininy, wykorzystanie pirogronianu z wytworzeniem acetoiny (reakcja VP). Do poziomu gatunku izolaty enterokoków
są identyfikowane przy użyciu testów komercyjnych. Komercyjne systemy identyfikacyjne w większości poprawnie identyfikują enterokoki, należy jednak pamiętać, że w niektórych
przypadkach konieczne jest zastosowanie testów dodatkowych takich jak:
–– badanie zdolności do redukcji tellurynu potasu podczas
wzrostu na podłożu agarowym z wyciągiem mózgowosercowym zawierającym 0,04% telluryn potasu – dodatni
⇒ E.faecalis, (E. faecalis rośnie w postaci czarnych koloni
w wyniku inkrustacji komórek bakteryjnych perłowo-czarnymi kryształami zredukowanego do metalicznego telluru
– tellurynu potasu)
–– test na zdolność do ruchu – dodatni ⇒ E. casseliflavus i
E.gallinarum
–– wytwarzanie żółtego barwnika – dodatni ⇒ E. casseliflavus (wg Facklama i Collinsa).
Największe rozbieżności dotyczyły szczepu Enterococcus
gallinarum PM-39 i Enterococcus casseliflavus PM-146.
Szczep E. gallinarum PM-39 otrzymały 182 laboratoria;
tylko 134 (73,6%) z nich podały poprawną identyfikację
do gatunku. Trzydzieści jeden laboratoriów (17%) określiło
szczep jako Enterococcus faecium, dziewięć laboratoriów
(5%) oznaczyło szczep jako Enterococcus faecalis i siedem
(3,8%) jako E. casseliflavus.
Szczep Enterococcus casseliflavus PM-146 otrzymało 187
uczestników programu, poprawną identyfikację uzyskało
164 (87,7%) laboratoriów. Czternaście laboratoriów (7,5%)
oznaczyło szczep jako E. faecium, sześć (3,2%) jako E. gal43
linarum, a trzy laboratoria określiły szczep jako E. faecalis.
Identyfikacja pozostałych szczepów nie sprawiła laboratoriom większych trudności, E. faecalis PM-28 poprawnie zidentyfikowało 97,2% (tj. 178 spośród 183 laboratoriów); E.
faecalis PM-19 97,7% (n=175/179) oraz szczep E. faecium
PM-42 97,8% (n=181/185) laboratoriów.
Laboratoriom, które popełniły błąd w identyfikacji gatunku
E.casseliflavus, oznaczając jako E. gallinarum i odwrotnie, o
ile nie wystąpiły dodatkowe błędy w testach lekowrażliwości,
identyfikację taką uznano za poprawną.
Z klinicznego punktu widzenia dla enterokoków istotne jest
oznaczanie jedynie oporności wysokiego stopnia na aminoglikozydy – HLAR (ang. high-level aminoglycoside resistance), ze względu na naturalną niską oporność tego rodzaju
na tę grupę leków. Oporność wysokiego stopnia na aminoglikozydy dla szczepu E. faecalis PM-28 (n=185) – szczep
oporny na gentamicynę (krążek 120 µg) strefa 6mm i MIC
≥1024µg/ml, prawidłowo określiło 85,9% (159) laboratoriów.
Szczep E. faecalis PM-19 (n=179) jest oporny na streptomycynę (krążek 300 µg) strefa 6mm i MIC ≥1024µg/ml,
oporności wysokiego stopnia dla tego szczepu nie wykryło 6
laboratoriów (3,4%).
Najwięcej bardzo dużych błędów (VME - very major error)
odnotowano w oznaczeniu wrażliwości na wankomycynę aż 44 takie błędy, w tym 23 VME dla E. gallinarum PM-39 i
12 dla E. casseliflavus PM-146, 5 dla E. faecium PM-42 i 4
w oznaczeniu E. faecalis PM-28. Bardzo duży błąd oznacza
określenie szczepu opornego jako wrażliwy na dany antybiotyk/chemioterapeutyk, w wyniku takiego błędu w rutynowej pracy laboratorium lek może zostać włączony do terapii.
Przyczyną tych błędów była nieprawidłowa identyfikacja do
gatunku E. casseliflavus i E. gallinarum, które są naturalnie
oporne na wankomycynę – fenotyp VanC.
Spośród nabytych i rozprzestrzeniających się horyzontalnie
fenotypów najlepiej scharakteryzowane i najbardziej powszechne są VanA i VanB. Fenotyp VanA zdefiniowany jest
poprzez indukowalną oporność na wysoki poziom wankomycyny i teikoplaniny. Fenotyp VanB cechuje indukowalna
oporność wobec wankomycyny na różnym poziomie i wrażliwość na teikoplaninę. Oporność VanA i VanB jest przekazywana między drobnoustrojami za pomocą ruchomych
elementów genetycznych takich jak plazmidy i transpozony.
Fenotyp VanC jest związany z konstytutywnym, niskim stopniem oporności na wankomycynę i wrażliwością na teikoplaninę. Fenotyp VanD przypomina VanB i charakteryzuje się
konstytutywną opornością na wankomycynę i niską opornością na teikoplaninę. Szczepy o fenotypie VanE wykazują
niski stopień oporności na wankomycynę i wrażliwość na teikoplaninę. Szczep E. faecalis, zaklasyfikowany jako VanG,
wykazuje wrażliwość na glikopeptydy podobną do enterokoków o fenotypie VanE, ale zespół genów warunkujących tę
oporność (vanG) posiada odmienną organizację niż pozostałe znane loci dla van.
II tura
W edycji tej przygotowano zestawy kontrolne zawierające
44
po pięć izolatów bakteryjnych, a z uwagi na fakt, że przygotowano drobnoustroje wymagające, próbki rozesłano pocztą kurierską. Szczepy wysłano do 472 laboratoriów mikrobiologicznych, odpowiedź otrzymano od 440 uczestników.
Negatywny wynik końcowy niniejszej edycji przyznano 124
laboratoriom, co stanowi 28,2 % ogółu laboratoriów przystępujących do sprawdzianu.
Najwięcej nieprawidłowych wyników identyfikacji do gatunku
pojawiło w odniesieniu do szczepów - Neisseria gonorrhoeae PM-153 i Listeria monocytogenes PM-154.
Szczep N. gonorrhoeae PM-153 otrzymało 288 laboratoriów,
zaś poprawnie zidentyfikowało tylko 236 (81,9%). Siedmiu
laboratoriom nie udało się ożywić szczepu. Dwanaście laboratoriów (4,2%) zidentyfikowało szczep jako N. meningitidis,
sześć zidentyfikowało szczep tylko do rodzaju, pięć laboratoriów określiło szczep jako L. monocytogenes, trzy laboratoria oznaczyły szczep jako Staphylococcus hominis, po
dwa laboratoria oznaczyły szczep jako N. sicca i N. cinerea.
Pozostałe czternaście laboratoriów błędnie identyfikowało
szczep jako N. mucosa, N. elongata, M. catarrrhalis, Haemophilus spp., H. influenzae, H. parainfluenzae, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium, Enterococcus
durans, Micrococcus luteus, Aerococcus urinae, Streptococcus z gr. F i beztlenowe ziarniaki (G-).
N. gonorrhoeae – dwoinka rzeżączki, gonokok – gramujemny ziarenkowiec o dużych wymaganiach odżywczych,
wrażliwy na niskie temperatury, najlepiej rośnie w atmosferze
5% CO2 w temperaturze 35–37oC. Po 24-48 godzinach wyrasta w postaci drobnych szarobiałych kolonii, opalizujących,
błyszczących i wypukłych. Cechą rodzaju jest wytwarzanie
oksydazy i katalazy (wyjątek - N. elongata jest katalazoujemna). Identyfikację gatunków z rodzaju Neisseria przeprowadza się w oparciu o zdolność rozkładu cukrów: glukozy, laktozy maltozy. Gonokok rozkłada tylko glukozę, meningokok
rozkłada glukozę i maltozę. N. cinerea nie rozkłada cukrów.
N. sicca i N. mucosa rosną na zwykłych podłożach w postaci żółtawych kolonii rozkładają glukozę, maltozę, fruktozę.
Moraxella catarrhalis (dawniej N. catarrhalis, Branchamella
catarrhalis) nie rozkłada cukrów, ale wytwarza DNazę.
Listeria monocytogenes – gramdodatnia pałeczka, rośnie
na zwykłych podłożach, posiew na podłoże agarowe z krwią
baranią pozwala zaobserwować β-hemolizę pod usuniętą
kolonią. Wykrycie hemolizy jest istotne do rozróżnienia L.
monocytogenes od innych niepatogennych gatunków Listeria - L. innocua. Szeroką strefę hemolizy typu β można zaobserwować wokół kolonii L. ivanovii. Pałeczki Listeria można
hodować w warunkach tlenowych lub bez obecności tlenu, w
atmosferze 5% CO2 ; wytwarzają katalazę, rosną w szerokim
zakresie temperatur (1-45oC), co jest wykorzystywane w diagnostyce listeriozy. Pałeczki te są ruchliwe w temperaturze
pokojowej (20-25oC).
Szczep L. monocytogenes PM-154 otrzymały 152 laboratoria, poprawną identyfikację do gatunku uzyskało 134 (88,2%)
uczestników sprawdzianu. Dziesięć laboratoriów podało
identyfikację do rodzaju, trzy laboratoria oznaczyły szczep
E. Stefaniuk i inni
jako N. gonorrhoeae, a dwa jako N. meningitidis, pojedyncze
laboratoria określiły szczep jako Listeria innocua, N. sicca i
jedno jako Enterococcus faecalis.
Kolejnym szczepem, który sprawił laboratoriom trudności
to Haemophilus influenzae PM-152. Szczep otrzymało 286
uczestników programu, poprawną identyfikację uzyskało 279
(97,6%) laboratoriów. Dwóm laboratoriom nie udało się ożywić szczepu. Trzy laboratoria (1%) oznaczyły szczep jako H.
parainfluenzae, jedno jako Haemophilus spp, a jedno jako
Streptococcus agalactiae.
Identyfikacja pozostałych szczepów nie sprawiła laboratoriom większych trudności. Streptococcus pneumoniae PM16 poprawnie zidentyfikowało 99% (tj. 294 spośród 297 laboratoriów); 99,3% poprawnych identyfikacji uzyskano dla
pozostałych przesłanych w ramach sprawdzianu szczepów:
S. pneumoniae PM-147 (n=146/147), S. pyogenes PM-149
(n=151/152), S. pyogenes PM-150 (n=142/143), S. agalactiae PM-151 (n=151/152), S. agalactiae PM-44 (n=284/286),
H. influenzae PM-63 (n=153/154).
Najwięcej bardzo dużych błędów odnotowano w oznaczeniu
wrażliwości szczepu H. influenzae PM-63 – na amoksycylinę
z kwasem klawulanowym - 24 takie błędy, na ampicylinę – 18
błędów i 6 błędów w oznaczeniu wrażliwości na tetracyklinę.
Czternaście laboratoriów określiło niepoprawnie szczep PM63 jako β–laktamazo dodatni.
H. influenzae jest typowym komensalem górnych dróg oddechowych ludzi, zakażenia wywoływane przez te pałeczki to
głównie zakażenia dróg oddechowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie nagłośni. Zakażenia inwazyjne powodują głównie szczepy otoczkowe – serotyp Hib,
za zakażenia nieinwazyjne odpowiedzialne są w większości
szczepy bezotoczkowe. W terapii stosuje się penicyliny z
inhibitorami β–laktamaz. Oznaczenie wrażliwości H. influenzae na leki jest istotne z powodów epidemiologicznych.
Antybiogram rozszerzony należy stosować w oznaczeniach
lekowrażliwości izolatów pochodzących z płynu mózgowordzeniowego i krwi.
W oznaczeniu lekowrażliwości H. influenzae PM-152 laboratoria popełniły: 17 VME dla tetracykliny i 8 dla ampicyliny.
Natomiast dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym aż 36
dużych błędów (ME - major error). Siedemnaście laboratoriów nie wykryło wytwarzania β–laktamazy.
W związku z dużą liczbą VME dla tetracykliny w obydwu
szczepach H. influenzae PM-63 i PM-152, laboratoriom, które nie popełniły innych znaczących błędów postanowiono w
ocenie końcowej nie uwzględniać tego błędu. Tetracykliny
są lekami pierwszego rzutu w zakażeniach rzadziej spotykanych (np. zakażenia Borrelia, Mycoplasma, Chlamydophila); nie powinny być stosowane w terapii empirycznej i
nie ma wskazań do ich stosowania w rutynowym leczeniu
powszechnie spotykanych zakażeń. W przypadku ciężkich
zakażeń, gdy nie ma innej opcji terapeutycznej tetracykliny
mogą mieć zastosowanie.
Oporność na ampicylinę u H. influenzae jest najczęściej
związana z produkcją β–laktamazy, niezbędne jest ozna-
czenie wytwarzania β–laktamaz u szczepów niewrażliwych
na ampicylinę. Szczepy β–laktamazo–ujemne oporne na
ampicylinę występują coraz częściej, są to szczepy BLNAR
(ang. β-lactamase-negative, ampicillin-resistant) powinny
być traktowane, pomimo ich wrażliwości in vitro, jako klinicznie oporne na ampicylinę, amoksycylinę, amoksycylinę z kw.
klawulanowym, ampicylinę z sulbaktamem, cefuroksym, cefaklor, cefprozil, cefetamet i piperacylinę z tazobaktamem.
Wrażliwość na oksacylinę Streptococcus pneumoniae oznacza wrażliwość na penicylinę, aminopenicyliny, cefalosporyny i karbapenemy. Na podstawie wielkości strefy zahamowania wzrostu wokół krążka z oksacyliną nie można podać
interpretacji średniowrażliwy lub oporny na penicylinę, wtedy należy oznaczyć MIC penicyliny, a dla szczepów z zakażeń inwazyjnych lub szczepów z obniżoną wrażliwością
na penicylinę należy koniecznie oznaczać MIC penicyliny,
cefotaksymu lub ceftriaksonu. W przypadku izolatów z płynu mózgowo-rdzeniowego należy dodatkowo oznaczyć MIC
meropenemu, wankomycyny, rifampicyny i chloramfenikolu. W oznaczeniu lekowrażliwości szczepu S. pneumoniae
PM-16 o obniżonej wrażliwości na penicylinę MIC 4 µg/ml,
czternaście laboratoriów (4,7%) nie określiło wartości MIC
dla penicyliny, a siedemnaście laboratoriów (5,7%) popełniło bardzo duży błąd dla cefotaksymu i piętnaście (5%) dla
ceftriaksonu podając, że szczep jest wrażliwy. Sześć laboratoriów określiło szczep jako wrażliwy na trimetoprim/sulfametoksazol popełniając VME. Dla szczepu S. pneumoniae
PM-147 odnotowano tylko dwa bardzo duże błędy w oznaczeniu wrażliwości na trimetoprim/sulfametoksazol.
Pojawienie się znacznej liczby dużych i małych błędów dla
penicyliny w oznaczeniach obydwu szczepów S. pneumoniae PM-16 i PM-147 prawdopodobnie zostało spowodowane różnicą w interpretacji klinicznej wyników oznaczania
MIC. Przesłane do laboratoriów próbki miały być z założenia
traktowane jak uzyskane z posiewu krwi, a więc zakażenie
inwazyjne. Zakażenia szczepami pneumokoków mogą przebiegać z zajęciem układu nerwowego lub nie i w przypadku zakażenia bez zajęcia ośrodkowego układu nerwowego
możliwe jest zastosowanie w leczeniu wyższych dawek penicyliny. W zależności od materiału, z jakiego izolat pochodzi
i rodzaju zakażenia, obowiązują różne wartości graniczne.
Interpretacja wartości MIC dla penicyliny wg CLSI (2009):
–– penicylina (doustna penicylina V) – MIC ≤0,06 µg/ml wrażliwy, MIC 0,12–1 µg/ml średniowrażliwy, MIC ≥2 µg/ml
oporny;
–– penicylina parenteralna dla izolatów z innych materiałów
niż płyn mózgowo-rdzeniowy, w zakażeniach bez zajęcia
ośrodkowego układu nerwowego – MIC ≤2 µg/ml wrażliwy,
MIC 4 µg/ml średniowrażliwy, MIC ≥8 µg/ml oporny;
–– penicylina parenteralna dla izolatów z płynu mózgowordzeniowego – MIC ≤0,06 µg/ml wrażliwy, MIC ≥0,12 µg/
ml oporny.
W oznaczeniu wrażliwości na tetracyklinę szczepu S. agalactiae PM-44 odnotowano siedem dużych błędów i 24 małe
błędy, natomiast dla klindamycyny pięć, erytromycyny i ceftriaksonu po cztery duże błędy. Wśród pozostałych gatun45
ków rozesłanych w ramach sprawdzianu pojawiła się niewielka liczba błędów w oznaczeniu lekowrażliwości i tak, bardzo
duży błąd dla tetracykliny dla szczepu S. agalactiae PM-151
popełniło pięć laboratoriów i dwa laboratoria dla szczepu S.
pyogenes PM-150. Pojawienie się dużej ilości błędów dla
tetracykliny w różnych szczepach przesłanych w ramach II
tury POLMICRO 2009 powinno było skłonić laboratoria do
weryfikacji procedur kontroli wewnętrznej oznaczenia lekowrażliwości. Zamieszczony poniżej wykres przedstawia
liczbę wszystkich błędów w oznaczeniu lekowrażliwości dla
poszczególnych szczepów.
III tura
W tej turze sprawdzianu przygotowano zestawy kontrolne zawierające po jednym izolacie bakteryjnym. Szczepy wysłano
do 460 laboratoriów mikrobiologicznych, odpowiedź otrzymano od 450 uczestników. Laboratoria otrzymały szczepy
wzorcowe z amerykańskiej kolekcji kultur typowych ATCC:
Escherichia coli ATCC 25922 PM-22, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 PM-23. Szczep E. coli ATCC 25922 służy
do kontroli jakości testów lekowrażliwości Gram-ujemnych
drobnoustrojów niewymagających, zarówno metody dyfuzyjno-krążkowej, jak i oznaczaniu najmniejszych stężeń hamujących MIC. Służy także do kontroli jakości oznaczenia
ESBL jako kontrola negatywna.
Szczep P. aeruginosa ATCC 27853 – służy do kontroli jakości testów lekowrażliwości w metodach dyfuzyjno-krążkowej
i rozcienczeniowej dla Gram-ujemnych pałeczek niefermentujących. Zawiera indukowalną β-laktamazę AmpC. Służy
także do kontroli jakości prawidłowej zawartości jonów Ca2+
i Mg2+ w podłożu Mueller Hinton (MHA).
Założeniem omawianej edycji było sprawdzenie jak laboratoria biorące udział w sprawdzianie POLMICRO kontrolują
rutynowo jakość wykonywanych w laboratorium oznaczeń.
Identyfikacja nie sprawiła laboratoriom żadnych trudności.
Z uwagi na wrażliwość na antybiotyki i chemioterapeutyki
szczepów przesłanych do laboratoriów w ocenie nie była
brana pod uwagę interpretacja. Postanowiono sprawdzić,
jak uzyskiwane przez laboratoria wielkości stref i wartości
MIC mieszczą się w zakresach referencyjnych (M100-S19,
CLSI, 2009). Wyniki uzyskane przez laboratoria metodą dyfuzyjno-krążkową znajdują się w tabeli II, natomiast wyniki
metod rozcienczeniowych w tabeli III.
W wynikach uzyskanych metodą dyfuzyjno-krążkową dla
większości antybiotyków odsetek prawidłowych wartości
sięga od 67% do 98% dla obydwu szczepów, natomiast
znaczne różnice między szczepami zaobserwowano w wynikach uzyskiwanych metodami rozcieńczeniowymi. Procent
wartości mieszczących się w zakresach referencyjnych dla
P. aeruginosa wynosi od 51% do 81%, a dla E. coli od 3,9%
do 71,4%. Sytuacja ta była tym bardziej zadziwiająca, że
rozbieżności dotyczyły szczepów wzorcowych. Czy wyniki
dla szczepów wzorcowych posiadanych w laboratorium były
również niesatysfakcjonujące? Tak mała liczba prawidłowych wyników oznaczeń wartości MIC mogła wynikać z:
a) braku właściwej kontroli jakości testów lekowrażliwości,
b) braku umiejętności odczytu wartości MIC metodą pasków
Wykres 1.
Liczba laboratoriów, które popełniły błędy w interpretacji lekowrażliwości poszczególnych izolatów II tura POLMICRO
2009.
mE – (ang. minor error), mały błąd
ME – (ang. major error), duży błąd
VME – (ang. very major error), bardzo duży błąd
46
E. Stefaniuk i inni
Tabela II.
Wyniki uzyskane przez laboratoria metodą dyfuzyjno-krążkową (III tura edycji ogólnej POLMICRO 2009).
Escherichia coli
ATCC 25922 (n=226)
Antybiotyk
Pseudomonas aeruginosa
ATCC 27853 (n=224)
Z (mm)
l
w
%
Z (mm)
l
w
Ampicylina
16-22
190
179
94,2%
-
39
-
%
-
Tobramycyna
18-26
181
170
93,9%
19-25
194
185
95,4%
Amikacyna
19-26
191
181
94,8%
18-26
201
191
95,0%
Piperacylina/tazobactam
24-30
186
178
95,7%
25-33
199
192
96,5%
Cefepim
31-37
192
155
80,7%
24-30
196
178
90,8%
Gentamicyna
19-26
191
168
88,0%
16-21
201
180
89,6%
Imipenem
26-32
191
173
90,6%
20-28
201
197
98,0%
Amoksycylina/klawulanian
18-24
199
191
96,0%
-
51
-
-
Trimetoprim/sulfametoksazol
23-29
191
185
96,9%
-
39
-
-
Meropenem
28-34
191
159
83,2%
27-33
194
130
67,0%
Tikarcylina
24-30
175
155
88,6%
21-27
183
163
89,1%
Piperacylina
24-30
188
181
96,3%
25-33
198
186
93,9%
Cefuroksym
20-26
197
191
97,0%
-
39
-
-
Ciprofloksacyna
30-40
190
177
93,2%
25-33
199
190
95,5%
Cefotaksym
29-35
197
184
93,4%
18-22
183
151
82,5%
Ceftazydym
25-32
196
188
95,9%
22-29
201
191
95,0%
Tabela III.
Wyniki uzyskane przez laboratoria metodą rozcienczeniową (III tura edycji ogólnej POLMICRO 2009).
Escherichia coli
ATCC 25922 (n=226)
Antybiotyk
Pseudomonas aeruginosa
ATCC 27853 (n=224)
z (µg/mL)
l
w
%
z (µg/mL)
l
w
2-8
77
55
71,4%
-
-
-
Tobramycyna
0,25-1
63
33
52,4%
0,25-1
47
24
51,1%
Amikacyna
0,5-4
76
46
60,5%
1-4
55
31
56,4%
1-4
82
43
52,4%
1-8
62
43
69,4%
0,015-0,12
76
3
3,9%
1-8
65
51
78,5%
Ampicylina
Piperacylina/tazobactam
Cefepim
Gentamicyna
%
0,25-1
77
45
58,4%
0,5-2
59
36
61,0%
0,06-0,25
83
16
19,3%
1-4
80
65
81,3%
Amoksycylina/kwas klawulanowy
2-8
69
47
68,1%
-
-
-
-
≤0,5
69
26
37,7%
-
-
-
-
Meropenem
0,008-0,06
77
12
15,6%
0,25-1
77
51
66,2%
Tikarcylina
4-16
40
17
42,5%
8-32
35
21
60,0%
Piperacylina
1-4
57
30
52,6%
1-8
45
31
68,9%
Imipenem
Cefuroksym
2-8
61
38
62,3%
-
-
-
-
0,004-0,015
83
6
7,2%
0,25-1
62
39
62,9%
Cefotaksym
0,03-0,12
79
5
6,3%
8-32
57
41
71,9%
Ceftazydym
0,06-0,5
81
12
14,8%
1-4
66
46
69,7%
Ciprofloksacyna
n – liczba laboratoriów, które otrzymały dany szczep
z – zakres (mm) lub (µg/mL)
l – liczba laboratoriów, które podały strefę zahamowania wzrostu lub wartość MIC
w – liczba laboratoriów, których oznaczenie mieściło się w zakresie referencyjnym
% – wyniki prawidłowe
gradientowych (E-test, MICE).
Wykresy 2-7 zamieszczone poniżej przedstawiają rozrzuty
wielkości stref zahamowania wzrostu i rozkłady wartości
MIC wybranych antybiotyków. Kolorem czerwonym zostały
zaznaczone słupki z wartościami spoza zakresu referen-
cyjnego. Kolor niebieski oznacza wartość mieszcząca się
w zakresie.
Zadaniem uczestników było też podanie informacji, jakie
szczepy wzorcowe zostały zastosowane w kontroli jakości;
laboratoria miały możliwość wyboru dwóch szczepów wzor47
Wykres 2
E. coli ATCC 25922 /cefepim/ strefa.
Wykres 3
E. coli ATCC 25922 /cefepim/ MIC.
Wykres 4
P.aeruginosa ATCC 27853 /meropenem/ strefa.
Wykres 5
P.aeruginosa ATCC 27853 /meropenem/MIC.
Wykres 6
E. coli ATCC 25922 /ciprofloksacyna/MIC.
Wykres 7
E. coli ATCC 25922 /cefotaksym/ MIC.
Wykresy 2-7.
Rozrzuty wielkości stref zahamowania wzrostu (mm) i rozkłady wartości MIC (µg/ml) wybranych antybiotyków dla
szczepów wzorcowych (wartości podawane przez laboratoria) – III tura POLMICRO 2009 (edycja ogólna).
cowych z listy dostępnej w ankiecie lub możliwość zapisania
innych niż wymienione. W tabeli IV zamieszczone są deklarowane przez laboratoria szczepy wzorcowe.
Zgodnie z rekomendacjami laboratorium powinno w kontroli
jakości dla Enterobacteriaceae stosować szczepy wzorco48
we E. coli ATCC 25922 i E. coli ATCC 35218. Dla szczepów
z rodzajów Pseudomonas i Acinetobacter także szczep P.
aeruginosa ATCC 27853.
Podsumowując, łącznie 68% (306) laboratoriów spośród
450 wszystkich uczestniczących w omawianym sprawdzia-
E. Stefaniuk i inni
Tabela IV.
Szczepy wzorcowe zastosowane przez laboratoria w kontroli jakości - III tura POLMICRO 2009 (edycja ogólna).
E. coli ATCC 25922 (n=226)
P. aeruginosa ATCC 27853 (n=224)
I-szy szczep wzorcowy:
E. coli ATCC 25922 - 220 laboratoriów (97,4%),
E. coli ATCC 35218 – 3 laboratoria (1,3%),
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 – jedno laboratorium (0,5%),
Dwa laboratoria (0,9%) nie zastosowały szczepu wzorcowego.
I-szy szczep wzorcowy:
P. aeruginosa ATCC 27853 – 132 laboratoria (58,9%),
E. coli ATCC 25922 – 86 laboratoriów (38,4%),
P. aeruginosa MIKROBANK 13.001 – 2 laboratoria (0,9%),
E. coli ATCC 35218 – 1 laboratorium (0,45%).
Trzy laboratoria (1,3%) nie zastosowały szczepu wzorcowego.
II szczep wzorcowy:
K. pneumoniae ATCC 700603 – 31 laboratoriów (13,7%),
P. aeruginosa ATCC 27853 – 12 laboratoriów (5,3%),
Staphylococcus aureus ATCC 25923 – 7 laboratoriów (3,1%),
E. coli ATCC 25922 - 6 laboratoriów (2,7%)
S. aureus ATCC 29213 i K. pneumoniae MIKROBANK 10.021 – po
1 laboratorium (0,5%).
Dwadzieścia pięć laboratoriów (11%) nie zastosowało drugiego
szczepu wzorcowego.
II szczep wzorcowy:
E. coli ATCC 25922 - 74 laboratoria (33%),
P. aeruginosa ATCC 27853 – 60 laboratoriów (26,8%),
K. pneumoniae ATCC 700603 – 6 laboratoriów (2,7%),
P. aeruginosa MIKROBANK 13.001 – 2 laboratoria (0,9%)
S. aureus ATCC 25923 i Enterobacter cloaceae MIKROBANK
10.011 – po 1 laboratorium
Dwadzieścia siedem laboratoriów (12,1%) nie zastosowało drugiego szczepu wzorcowego.
nie zadeklarowało stosowanie szczepu E. coli ATCC 25922 i
28,9% (130) szczepu P. aeruginosa ATCC 27853 jako pierwszy szczep wzorcowy w kontroli jakości.
Tylko 199 laboratoriów (44,2%) na 450 zadeklarowało stosowanie szczepu E. coli ATCC 35218, wynika z tego, że ponad
połowa laboratoriów nie kontroluje połączeń antybiotyków
β-laktamowych z inhibitorami β-laktamaz. Szczep E. coli
ATCC 35218 – służy do kontroli jakości krążków z antybiotykami β-laktamowych w połączeniu z inhibitorami β-laktamaz
– kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobaktam. Każde laboratorium powinno mieć taki szczep w swojej kolekcji do prowadzenia pełnej kontroli jakości oznaczeń wykonywanych
rutynowo.
Uczestnicy zastosowali w kontroli jakości oznaczeń szereg
innych szczepów wzorcowych takich jak: K. pneumoniae
ATCC 700603, K. pneumoniae MIKROBANK 10.021, Enterobacter cloaceae MIKROBANK 10.011, P. aeruginosa
MIKROBANK 13.001. Szczepy te laboratorium powinno
stosować do kontroli jakości wykrywania mechanizmów
oporności. Pierwsze trzy szczepy służą do kontroli jakości
oznaczania ESBL (kontrola pozytywna), natomiast czwarty
szczep służy do kontroli jakości oznaczania MBL (kontrola
pozytywna).
Z uzyskanych w sprawdzianie danych wynika, że blisko 97%
laboratoriów deklaruje przeprowadzanie kontroli jakości przy
użyciu jednego szczepu wzorcowego, a tylko około 3% laboratoriów nie stosuje, bądź używa nieodpowiednie szczepy
wzorcowe do kontroli jakości oznaczeń. Około 45% laboratoriów przeprowadza kontrolę jakości przy użyciu dwóch
odpowiednich szczepów referencyjnych. Liczby te nie są zadowalające, wyniki III tury POLMICRO 2009 odzwierciedlają
słabe strony i brak nadzoru nad kontrolą jakości wykonywanych przez laboratoria oznaczeń i zdają się tłumaczyć przyczyny występujących niepowodzeń laboratoriów w kolejnych
turach sprawdzianu.
Jako kryterium pozytywnej oceny niniejszej tury sprawdzianu przyjęto prawidłową identyfikację badanych szczepów.
Natomiast rozbieżności w wielkości stref i wartościach MIC
potraktowano edukacyjnie z nadzieją, że każde laboratorium
wnikliwie przeanalizuje swoje wyniki pod kątem popełnionych błędów. Pozytywny wynik III tury sprawdzianu POLMICRO 2009 uzyskały wszystkie laboratoria biorące udział w
programie.
SPRAWDZIAN POLMICRO 2009/SSE (edycja dla laboratoriów Państwowej Inspekcji Sanitarnej)
I tura/SSE
Do sprawdzianu przystąpiły 63 laboratoria mikrobiologiczne
stacji sanitarno-epidemiologicznych, z których każde otrzymało po dwa izolaty bakteryjne zakodowane jako A i B.
Dwadzieścia pięć laboratoriów poddało kontroli wyłącznie etap identyfikacji. Pozytywny wynik I tury sprawdzianu
POLMICRO 2009/SSE uzyskało 50 laboratoriów biorących
udział w programie.
Szczep Salmonella enterica ser. Hadar PM-129 otrzymały
wszystkie laboratoria. Za poprawną uznawano identyfikację
Salmonella z grupy C. Wyniki identyfikacji przedstawiały się
następująco: Salmonella Hadar (n=47), Salmonella z gr CO
(n=7), S. enterica z grupy C2 (n=4) oraz S. Wippra (n=2) i
Salmonella Molade (n=1), Salmonella spp (n=1). Rozbieżności dotyczyły wykrywania drugiej fazy antygenu rzęskowego. Grupy O:6,8 (dawna C2) i O:8 (dawna C3), różnią się
tylko obecnością lub brakiem faktora O:6, zostały połączone
w jedną grupę O:8 według „Taksonomii i nazewnictwa rodzaju Salmonella” Światowej Organizacji Zdrowia. Istotne
znaczenie ma poddawanie kontroli jakości stosowanych surowic diagnostycznych.
W oznaczaniu lekowrażliwości szczepu PM-129 najwięcej
błędów wystąpiło w przypadku oznaczenia lekowrażliwości
amoksycyliny z kwasem klawulanowym oraz ciprofloksa49
cyny. Niektóre laboratoria zmieniały interpretację kliniczną
dla ciprofloksacyny na oporny, jednakże nie ma wytycznych
zalecających dokonywanie takiej zmiany. Ze względu na
możliwe niepowodzenie terapeutyczne przy zastosowaniu
fluorochinolonów wobec szczepów Salmonella wrażliwych
na fluorochinolony, a opornych na kwas nalidyksowy, laboratoriom nie uznawano takiego postępowania za błąd. Dla
szczepu Escherichia coli PM-31 trzy laboratoria nieprawidłowo oznaczyły wytwarzanie ESBL Osiem laboratoriów zmieniało interpretację kliniczną dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Zgodnie z zaleceniami szczepy wytwarzające
ESBL należy traktować jako szczepy oporne na wszystkie
penicyliny (bez połączeń z inhibitorami), cefalosporyny (z
wyjątkiem cefamycyn) i aztreonam.
II tura/SSE
W edycji tej przygotowano trzy zestawy kontrolne, zawierające jeden izolat bakteryjny spośród wymienionych: Shigella
flexneri PM-75, Escherichia coli ATCC 25922 PM-22, Salmonella enterica ser. Typhimurium PM-134. Do sprawdzianu
przystąpiło 79 laboratoriów mikrobiologicznych stacji sanitarno-epidemiologicznych. Trzydzieści dziewięć laboratoriów
poddało kontroli wyłącznie etap identyfikacji. Pozytywny
wynik II tury sprawdzianu POLMICRO 2009/SSE uzyskały
wszystkie laboratoria biorące udział w programie.
Założeniem omawianej edycji było sprawdzenie, jak laboratoria biorące udział w sprawdzianie POLMICRO kontrolują
rutynowo jakość wykonywanych w laboratorium oznaczeń.
Poprawną identyfikację szczepów wykonały wszystkie laboratoria. Oznaczenie lekowrażliwości przesłanych szczepów
nie przysporzyło uczestnikom trudności.
Wśród uczestników, którzy otrzymali szczep E. coli PM22 (n=25) postanowiono sprawdzić, jak uzyskiwane przez
laboratoria wielkości stref i wartości MIC mieszczą się w
zakresach referencyjnych (M100-S19, CLSI, 2009). Wyniki uzyskane przez laboratoria metodą dyfuzyjno-krążkową
znajdują się w tabeli V. Żadne laboratorium nie oznaczyło
wartości MIC. W wynikach uzyskanych metodą dyfuzyjnokrążkową dla większości antybiotyków odsetek prawidłowych
wartości sięgał od 72% do 92%. Sytuacja ta była niepokojąca, gdyż dotyczyła wyników szczepów wzorcowych. Czy wyniki dla szczepów wzorcowych posiadanych w laboratorium
były kontrolowane równolegle ze szczepem przesłanym w
Tabela V.
Wyniki uzyskane przez laboratoria metodą dyfuzyjno-krążkową (POLMICRO 2009/SSE II tura).
Strefa zahamowania
E. coli PM-22
Antybiotyk
Z
L
W
%
Ampicylina
16-22
25
18
72,0%
Amikacyna
19-26
24
21
87,5%
Cefepim
31-37
22
17
77,3%
Gentamicyna
19-26
25
20
80,0%
Imipenem
26-32
25
21
84,0%
Amoksycylina/kwas klawulanowy
18-24
25
22
88,0%
23-29
25
22
88,0%
Meropenem
28-34
21
18
85,7%
Cefuroksym
20-26
24
22
91,7%
Cefotaksym
29-35
25
23
92,0%
Ceftazydym
25-32
25
21
84,0%
Z - zakres referencyjny (mm)
L - liczba laboratoriów, które podały strefę zahamowania wzrostu
W - liczba laboratoriów, których oznaczenie mieściło się w zakresie referencyjnym
Tabela VI.
Szczepy wzorcowe zastosowane przez laboratoria
w kontroli jakości (POLMICRO 2009/SSE II tura).
Szczep wzorcowy
Liczba laboratoriów
Nie stosowano
8
Staphylococcus aureus ATCC 25923
23
49
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
21
30
Enterococcus faecalis ATCC 29212
6
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603
18
Inny niż wymienione
2
50
ramach sprawdzianu? Czy laboratorium odnotowało jakieś
rozbieżności? Każde laboratorium zostało zobowiązane do
wnikliwego przeanalizowania uzyskanych wyników pod kątem popełnionych błędów.
Zadaniem uczestników było też podanie informacji, jakie
szczepy wzorcowe zostały zastosowane w kontroli jakości;
laboratoria miały możliwość wyboru szczepów wzorcowych
z listy dostępnej w ankiecie. W tabeli VI zamieszczone są
deklarowane przez laboratoria szczepy wzorcowe.
Zgodnie z rekomendacjami laboratorium powinno w kontroli
jakości dla Enterobacteriaceae stosować szczepy wzorcowe
E. coli ATCC 25922 i E. coli ATCC 35218.
Podsumowując łącznie 62% (49) laboratoriów spośród 79
E. Stefaniuk i inni
Tabela VII.
Zestawienie laboratoriów uczestniczących w XVI edycji POLMICRO 2009.
Liczba laboratoriów,
które otrzymały badane izolaty
które odesłały odpowiedzi
które uzyskały ocenę pozytywną
POLMICRO 2009/I
470
458
380
POLMICRO 2009/II
472
440
331
POLMICRO 2009/III
460
450
450
POLMICRO 2009 SSE/I
63
63
51
POLMICRO 2009 SSE/II
79
79
79
Tura sprawdzianu 2009
wszystkich uczestniczących w omawianym sprawdzianie zadeklarowało stosowanie szczepu E. coli ATCC 25922. Szczep
E. coli ATCC 25922 służy do kontroli jakości testów lekowrażliwości Gram-ujemnych drobnoustrojów niewymagających,
zarówno metody dyfuzyjno-krążkowej, jak i oznaczania najmniejszych stężeń hamujących MIC. Służy także do kontroli
jakości oznaczenia ESBL jako kontrola negatywna.
Tylko 30 laboratoriów (38%) na 79 zadeklarowało stosowanie szczepu E. coli ATCC 35218, wynika z tego, że ponad
60% laboratoriów nie kontrolowało połączeń krążków antybiotyków β-laktamowych z inhibitorami β-laktamaz. Szczep
E. coli ATCC 35218 – służy do kontroli jakości krążków z
antybiotykami β-laktamowych w połączeniu z inhibitorami
β-laktamaz – kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobaktam.
Każde laboratorium powinno mieć taki szczep w swojej kolekcji do prowadzenia pełnej kontroli jakości oznaczeń wykonywanych rutynowo.
Szczep P. aeruginosa ATCC 27853 – służy do kontroli jakości testów lekowrażliwości w metodach dyfuzyjno-krążkowej
i rozcienczeniowej dla Gram-ujemnych pałeczek niefermentujących. Zawiera indukowalną β-laktamazę AmpC. Służy
także do kontroli jakości prawidłowej zawartości jonów Ca2+
i Mg2+ w podłożu Mueller Hinton (MHA).
Szczep K. pneumoniae ATCC 700603 laboratorium powinno stosować do kontroli jakości oznaczania ESBL (kontrola
pozytywna).
S. aureus ATCC 25923 – szczep zalecany do kontroli jakości
oznaczania lekowrażliwości w metodzie dyfuzyjno-krążkowej Gram-dodatnich drobnoustrojów niewymagających.
Szczep E. faecalis ATCC 29212 – zalecany do kontroli jakości oznaczania MIC dla Enterococcus spp, oznaczania fenotypu HLAR w metodzie dyfuzyjno-krążkowej i przeglądowej
oraz w metodzie przeglądowej z wankomycyną w podłożu.
Służy także do oznaczania zawartości tyminy i tymidyny w
podłożu.
Podsumowanie
Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych POLMICRO pełni przede wszystkim rolę edukacyjną. Założeniem organizatora Sprawdzianu jest promowanie aktualnych standardów diagnostyki mikrobiologicznej i
ujednolicanie metod badawczych w polskich laboratoriach
medycznych. Wyniki badań międzylaboratoryjnych pokazują
niedoskonałości wewnętrznej kontroli jakości w tych labo-
ratoriach. Mimo to, z roku na rok obserwowany jest postęp
uczestników Programu POLMICRO w oznaczaniu lekowrażliwości drobnoustrojów, wykrywaniu i interpretacji mechanizmów oporności na leki. Uwagę zwraca również fakt wprowadzania do rutynowej diagnostyki nowoczesnych, szybkich
metod badawczych takich jak: podłoża chromogenne, testy
komercyjne do identyfikacji i lekowrażliwości, systemy automatyczne.
W tabeli VII przedstawiono końcowe zestawienie dotyczące
liczby laboratoriów, które w roku 2009 wzięły udział w ogólnej edycji programu POLMICRO oraz edycji dla laboratoriów
PIS oraz liczby laboratoriów, których odpowiedzi uznano za
pozytywne. Świadectwa uczestnictwa i uzyskania bardzo
dobrych wyników w Zewnątrzlaboratoryjnym Ogólnopolskim
Sprawdzianie Jakości Badań w Mikrobiologii w 2009 roku
w edycji ogólnej otrzymało 297 laboratoriów (64,8 %) i były
to tylko te laboratoria, które uzyskały pozytywne wyniki we
wszystkich turach sprawdzianu POLMICRO 2009. Świadectwa uczestnictwa i uzyskania bardzo dobrych wyników w Zewnątrzlaboratoryjnym Ogólnopolskim Sprawdzianie Jakości
Badań w Mikrobiologii dla laboratoriów Państwowej Inspekcji Sanitarnej w 2009 roku otrzymało 51 laboratoriów, które
uzyskały dobre wyniki w dwóch turach sprawdzianu POLMICRO SSE/2009.
Od zeszłego roku przyznawane laboratoriom świadectwa
posiadają indywidualne numery i zachowują ważność w terminie jednego roku od dnia wystawienia.
Piśmiennictwo:
1. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Nineteenth informational supplement: M100-S19. CLSI, Villanova PA. 2009
2. Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow
Aerobically; Approved standard - Eighth Edition: M7-A8. CLSI,
Villanova, PA. 2009.
3. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard - Tenth Edition M2-A10. CLSI, Villanova, PA. 2009.
4. Grimont Patrick A.D., Weill Francois-Xavier; „Antigenic formule
of the Salmonella serovars”, WHO Collaborating Centre for Refference and Research on Salmonella, 2007, 9th edition.
5. Hryniewicz W. i wsp. Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki.
Narodowy Instytut Leków, 2009.
6. Irving W., Boswell T., Ala’Aldeen D.; Mikrobiologia Medyczna.
Krótkie wykłady, PWN, 2008
51
Adres Autorów:
Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej
Ul. Chełmska 30/34
00-725 Warszawa
tel.: (22) 8415834
52
faks: (22) 8412949
e-mail: [email protected]
(Praca wpłynęła do Redakcji: 2010-04-19)
(Praca przekazana do opublikowania: 2010-04-20)

POLMICRO 2009 - Diagnostyka Laboratoryjna

Transkrypt

Podobne dokumenty

KARTA KONTROLI JAKOŚCI Agar sojowy z ekstraktem

Paski na oksydazę MAST ID