Załącznik Nr 34-Wniosek o podjęcie postępowania

Załącznik Nr 34 do Zarządzenia Nr 197/2014
Burmistrza Miasta Lubań
z dnia 01.09.2014 r.
Lubań, ……………………………………
……………………………………………………………….……
Imię i nazwisko
........................................................................
Adres do korespondencji
…………………………………………………….……………….
Telefon
………………………………………………………………..….…
e-mail:
…………………………………………………….………………..
Nazwa szkoły/placówki
………………………………………………………………………..
Nauczany przedmiot
Burmistrz Miasta Lubań
WNIOSEK O PODJĘCIE POSTĘPOWANIA EGZAMINACYJNEGO
NA STOPIEŃ NAUCZYCIELA MIANOWANEGO
Na podstawie art. 9d ust. 7ustawy z dnia 26 stycznia 1982r. – Karta Nauczyciela (tekst
jednolity z. Dz. U. z 2014r. poz. 191) wnoszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień
nauczyciela mianowanego.
*Jednocześnie na podstawie art. 9g ust. 5 ww. ustawy, proszę o powołanie do składu Komisji
Egzaminacyjnej rozpatrującej mój awans na stopień nauczyciela mianowanego, przedstawiciela
związku zawodowego (tylko na wniosek nauczyciela)
..............................................................................................................................................................
(należy podać nazwę związku)
Zgodnie z §9 ust 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 1 marca 2013r.
w sprawie uzyskania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2013r. poz. 393) do
wniosku załączam:
1) dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe – poświadczone kopie (załącznik nr 1),
2) akt nadania stopnia nauczyciela kontraktowego z uzasadnieniem – poświadczona kopia (załącznik
nr 2),
3) zaświadczenie dyrektora szkoły (załącznik nr 3),
………………………………………………….
(podpis nauczyciela)
*uzupełnić tylko w przypadku, gdy nauczyciel będąc członkiem związku zawodowego wnioskuje o powołanie
w skład komisji przedstawiciela
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji postępowania
egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926 ze zm.) i oświadczam, iż zostałem poinformowany/a, że
administratorem danych jest Urząd Miasta Lubań oraz że podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak
ich niepodanie skutkuje odmową dokonania czynności prawnej.
…………………………..…………
data czytelny podpis
UWAGI!
Wniosek o podjęcie postępowania egzaminacyjnego należy złożyć w roku kalendarzowym, w którym uzyskano
pozytywną ocenę dorobku zawodowego za okres stażu.
W przypadku realizacji stażu w kilku szkołach/placówkach należy załączyć zaświadczenia ze wszystkich
szkół/placówek.
Formularz zaświadczenia jest załącznikiem do wniosku o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień
nauczyciela mianowanego.
Prawidłowo potwierdzony dokument zawiera:
- pieczęć placówki potwierdzającej dokument,
- pieczęć „za zgodność z oryginałem”,
- pieczątkę imienna osoby potwierdzającej,
- podpis osoby potwierdzającej,
- datę.
Przewidywany czas trwania egzaminu – około 45 min.
I część egzaminu – prezentacja – około 20 minut. W czasie prezentacji można posłużyć się materiałami,
potwierdzającymi spełnienie wymagań egzaminacyjnych oraz realizację omawianych osiągnięć.
II część egzaminu – odpowiedzi na pytania członków komisji, dotyczące wymagań określonych w § 7 ust. 2
rozporządzenia MEN z dnia 1 marca 2013r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez
nauczycieli (Dz. U. z 2013r. poz. 393).
Wnioski należy składać w Urzędzie Miasta Lubań, ul. 7 Dywizji 14, Biuro Obsługi Interesanta.
Lubań, ………….........
…………………………..
(pieczęć szkoły)
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadczam, że Pan/Pani …………………………………………………………………………………………………
urodzony/a ……………………………………………………… w……………………………………………………………………………….…………
w dniu wydania zaświadczenia jest zatrudniony(a) w ………………………………………………………………………………………
na stanowisku nauczyciela ……………………………………………..………… w wymiarze ………………………….………… na czas
określony/nieokreślony.
W okresie stażu trwającego od dnia ………………………………………….……. do dnia …………..……………………………..…….
zatrudniony(a) był/a w …………………………………………………………………………………………………………………………..………..
na stanowisku nauczyciela .……………………………………………………………………………………………………………………..……….
w wymiarze …………………………………………………….
Staż został przedłużony o ………….. dni z powodu ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…...
Ponadto informuję, że:
Plan rozwoju zawodowego nauczyciela został zatwierdzony w dniu ……………………………………………… przez
dyrektora ………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa szkoły)
Nauczyciel złożył sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego w dniu ………………………………………………..
Nauczyciel otrzymał pozytywną ocenę dorobku zawodowego za okres stażu w dniu …………………………………………dokonaną w dniu …………………………………………………………..
*Nauczyciel otrzymał w dniu …………………………………………….. pozytywną ocenę cząstkową dorobku zawodowego
za staż w okresie od ……………………………………………. do ……………………………………… w
……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………..
(podpis i pieczęć dyrektora szkoły/placówki)
*dotyczy nauczyciela, który w okresie odbywania stażu zmienił miejsce zatrudnienia
Lubań, ,……………………….
ES…………………
ARKUSZ ANALIZY FORMALNEJ
podstawa prawna: § 11 ust.1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie
uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2013r., poz. 393 )
Informacje o Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko: ……………………………..……………
Data wpływu wniosku: …………………………..
1. § 9 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia – dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji
zawodowych lub poświadczone kopie tych dokumentów:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.………….
2. § 9 ust. 1 pkt 2a rozporządzenia – zaświadczenie dyrektora szkoły o wymiarze zatrudnienia
nauczyciela oraz o zajmowanym przez niego stanowisku w okresie odbywania stażu:
zaświadczenie podpisane przez dyrektora ………………………………… potwierdzające zatrudnienie na stanowisku
nauczyciela ……………………. w okresie stażu w pełnym wymiarze czasu pracy z dnia ……………………………………
3. § 9 ust. 1 pkt 2b rozporządzenia – zatwierdzony plan rozwoju zawodowego:
podpisany przez nauczyciela i zatwierdzony przez dyrektora …………………………………………. w dniu ……………………..
plan rozwoju zawodowego.
4. § 9 ust. 1 pkt 2c rozporządzenia – sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego:
sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego za okres stażu od ……………….. do ………………. z dnia
………………..
5. § 9 ust. 1 pkt 2 d rozporządzenia – ocena dorobku zawodowego za okres stażu:
pozytywna ocena dorobku zawodowego za okres stażu podpisana przez dyrektora ……………………….…………….. z
dnia …………………….
Stwierdza się, że wniosek wraz z dokumentacją przedłożony przez Pana/ą ……………………………….,
ubiegającego/cą się o stopień nauczyciela mianowanego spełnia wymagania formalne, określone
w § 9 ust. 1 pkt 1-2 rozporządzenia.
Termin postępowania egzaminacyjnego wyznaczono na dzień ………………………………….
…….……………………..……………………
(podpis i pieczątka osoby dokonującej analizy)
Zatwierdzam