Porozumienie z Podopiecznym-27.12.2016

Fundacja Daj Mi Skrzydła
KRS 0000438879
Numer Podopiecznego ……………………
[wypełnia Fundacja]
ul. Suwalska 32 m 107
03-252 Warszawa
Status organizacji pożytku publicznego OPP
POROZUMIENIE
w sprawie działalności Fundacji Daj Mi Skrzydła na rzecz Podopiecznego
zawarte dnia …………………………………………..……w Warszawie pomiędzy:
a) Fundacją Daj Mi Skrzydła, zwaną dalej „Fundacją", reprezentowaną przez:
………………………………………………………………………………………………………………………… a
b) Podopiecznym ……………………………………………………………………………………………………
Imię/imiona i nazwisko Podopiecznego
PESEL……………………………………………………… Data urodzenia ……………………………………....
Adres do korespondencji …………………………………………………………………………………………….
Nr telefonu kontaktowego ………………………………………e-mail…………………………………………….
Nr rach bankowego do refundacji kosztów ……………………………………………………………………….
reprezentowanym przez Rodzica/Opiekuna prawnego Podopiecznego (jeżeli dotyczy):
Imię (imiona) i nazwisko Rodzica/Opiekuna ......................................................................... ………………
Seria i nr dowodu osobistego …………………………………………………………………………………………
zwanymi dalej „Stronami”.
Cel i przedmiot Porozumienia
§1
Celem Porozumienia jest udzielenie wsparcia Podopiecznemu w ramach działalności statutowej Fundacji na
zasadach określonych Porozumieniem, Statutem Fundacji i przepisami prawa. W szczególności jego zawarcie
jest niezbędne do udostępnienia przez Fundację rachunków bankowych dla Podopiecznego lub wyodrębnienie
subkonta, w celu gromadzenia środków finansowych na tych rachunkach na rzecz Podopiecznego.
Pomoc rzeczowa lub finansowa
§2
Pomoc rzeczowa lub finansowa będzie udzielana Podopiecznemu w zależności od potrzeb Podopiecznego i
możliwości Fundacji po spełnieniu przez Podopiecznego wymogów, w szczególności dotyczących zbieżności
potrzeb Podopiecznego z działalnością statutową Fundacji jako organizacji pożytku publicznego.
Udostępnienie Podopiecznemu rachunku bankowego lub subkonta
§3
1. Środki pieniężne na rzecz Podopiecznego są gromadzone na oddzielnych rachunkach bankowych Fundacji.
2. Termin „subkonto" używany jest do określenia księgowego wyodrębnienia, dokonywanego przez Fundację,
środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego.
3. Na mocy niniejszego Porozumienia Fundacja udostępni Podopiecznemu rachunki bankowe Fundacji.
a. rachunek do gromadzenia środków (darowizn) przekazanych w wyniku indywidualnych apeli Podopiecznego
bądź osób reprezentujących Podopiecznego kierowanych do określonego adresata;
b. rachunek do gromadzenia środków pozyskanych w ramach zbiórki publicznej na cele określone w decyzji
Ministerstwa Administracji i Cyfryzacji;
c. rachunek do gromadzenia środków z 1% podatku przesłanych przez Urząd Skarbowy;
Fundacja Daj Mi Skrzydła zarejestrowana w Rejestrze Stowarzyszeń i innych Organizacji Społecznych
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy KRS 0000438879 NIP 524-275-50-41
Tel.: 0-502460708 E-mail: [email protected] http://www.dajmiskrzydla.pl
zwane dalej „rachunki bankowe".
(z pkt a, b, c niepotrzebne skreślić)
4. O numerach rachunków bankowych Podopieczny lub osoba reprezentująca Podopiecznego zostanie
powiadomiona odrębnym pismem.
5. Z tytułu udostępnienia rachunków bankowych Fundacja nie pobiera opłat, natomiast zastrzega sobie prawo
pokrywania kosztów związanych z działalnością Fundacji ze zgromadzonych na Podopiecznego środków na
udostępnionych rachunkach maksymalnie do 3% tych środków w przypadku, jeżeli środki zebrane ogólnie na
Fundację nie wystarczą na pokrycie kosztów jej działalności.
Zasady gromadzenia środków na rachunkach bankowych/subkontach Podopiecznego udostępnionych
przez Fundację
§5
1. Podopieczny lub osoba reprezentująca Podopiecznego nie może samodzielnie organizować i prowadzić zbiórki
publicznej (tj. w miejscu publicznym i skierowanej do bliżej nieokreślonego adresata również przy pomocy
mediów: prasy, radia, telewizji, Internetu).
2. Zbiórki publiczne na rzecz Podopiecznego może prowadzić Fundacja po uzyskaniu zezwolenia Ministerstwa
Administracji i Cyfryzacji odnośnie, celu, miejsca i terminu oraz z godnie z warunkami zawartymi w zezwoleniu.
Uzyskane środki są gromadzone na wyodrębnionym rachunku bankowym Fundacji i podlegają kontroli stosownie
do wydanej decyzji.
3. Środki pieniężne zgromadzone w wyniku zbiórek publicznych mogą być wydawane jedynie na terytorium RP.
§6
1. Gromadzenie pieniędzy na rachunkach bankowych Fundacji Daj Mi Skrzydła, na subkontach Podopiecznego
może być dokonywane wyłącznie poprzez:
a. indywidualne apele Podopiecznego kierowane do określonego adresata z dopiskiem: numer rachunku
bankowego dla indywidualnych apeli: imię i nazwisko Podopiecznego, numer ewidencyjny oraz cel: darowizna na
………….. (tu należy wpisać cel zgodny z celami statutowymi Fundacji);
b. zbiórki publiczne, w tym przy wykorzystaniu mediów na cele określone w decyzji MAiC wydanej dla Fundacji z
dopiskiem: numer rachunku bankowego dla zbiórek publicznych, imię i nazwisko Podopiecznego, numer ewidencyjny
oraz zbiórka publiczna na ……………….. (tu należy wpisać cel zgodny z decyzją MAiC);
c. wpłaty 1% podatku ze wskazaniem: KRS Fundacji, imię i nazwisko Podopiecznego oraz numer ewidencyjny.
2. Wszelkie wątpliwości dotyczące wpłat pieniężnych Fundacja rozstrzyga na podstawie dowodów wpłat.
§7
Zbiórki publiczne są prowadzone zgodnie z przepisami i niniejszym Porozumieniem. Brak zgłoszenia zbiórki
publicznej, prowadzenie zbiórki niezgodnie ze zgłoszeniem i decyzją MAiC wydaną dla Fundacji, posługiwanie się w
apelach innym numerem rachunku bankowego niż udostępnione przez Fundację jest przestępstwem i podlega karze
grzywny zgodnie z art. 56 i art. 57 ustawy z dnia 20 maja 1971 roku Kodeks wykroczeń (z późn zm.).
§8
Fundacja posiada status organizacji pożytku publicznego. Wpłaty 1% podatku Fundacja przyjmuje zgodnie z ustawą z
dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. nr 96, poz. 873 z późn. zm.).
Zasady wykorzystywania/refundacji środków znajdujących się na subkoncie Podopiecznego
§9
1. Fundacja nie pokrywa kosztów poniesionych przez Podopiecznego lub osobę reprezentującą
Podopiecznego, związanych z realizowaną pomocą.
2. Wypłata środków pieniężnych zgromadzonych na rzecz Podopiecznego na rachunkach bankowych następować
będzie po udokumentowaniu, że są lub będą przeznaczone na działalność zgodną z celami statutowymi
Fundacji.
3. W przypadku faktur, rachunków lub innych dokumentów księgowych należy jako płatnika wskazać Fundację
oraz podać dane (mię, nazwisko, nr ewidencyjny) Podopiecznego. Należy opisać je na odwrocie poprzez
wskazanie celu, na który zostały wydatkowane środki oraz przesłać - wraz z zestawieniem kosztów - na adres
Fundacji.
4. Stan zdrowia Podopiecznego lub sytuację materialną należy potwierdzić stosownymi oświadczeniami
Podopiecznego/osoby reprezentującej Podopiecznego lub dokumentacją medyczną lub inną (dyplomy,
certyfikaty, świadectwa, i in.) uzasadniającą udzielenie pomocy lub wsparcia przez Fundację.
5. W sytuacjach szczególnych Fundacja może odstąpić od zachowania powyższych wymogów.
Fundacja Daj Mi Skrzydła zarejestrowana w Rejestrze Stowarzyszeń i innych Organizacji Społecznych
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy KRS 0000438879 NIP 524-275-50-41
Tel.: 0-502460708 E-mail: [email protected] http://www.dajmiskrzydla.pl
6. Fundacja realizuje darowiznę z poleceniem wpłaconą na rachunki bankowe pod warunkiem jej zgodności z
celami statutowymi Fundacji oraz obowiązującym prawem.
7. Fundacja nie pokrywa i nie refunduje długów Podopiecznego lub osoby reprezentującej Podopiecznego wobec
Skarbu Państwa (podatków, składek na ubezpieczenie społeczne, itp.) i innych wierzycieli, chyba że inaczej
postanowi właściwy Sąd.
§10
1. Porozumienie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
Stron. Wszelkie zmiany Porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. Porozumienie zostało zawarte na czas nieokreślony. Każda ze Stron może wypowiedzieć Porozumienie z
zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia. Każda ze Stron może wypowiedzieć Porozumienie ze
skutkiem natychmiastowym w przypadku niewywiązywania się przez drugą Stronę z zobowiązań wynikających z
Porozumienia.
3. Porozumienie wygasa z chwilą śmierci Podopiecznego, w takim przypadku zgromadzone na subkoncie
środki zostają rozdysponowane na cele statutowe Fundacji lub zgodnie z celami zbiórki publicznej.
4. Podopieczny lub osoba reprezentująca Podopiecznego, będąc świadomym odpowiedzialności za
podawanie fałszywych danych oświadcza, że przedstawione przez niego w Porozumieniu informacje są zgodne ze
stanem faktycznym i prawnym.
5. Porozumienie wchodzi w życie z dniem jego podpisania przez Strony.
6. Strony oświadczają, że akceptują treść Porozumienia i zobowiązują się do ich stosowania.
1. …..………………………………………..
2. ……………………….……………………
Podpis i pieczątka osoby reprezentującej
Fundację
Czytelny podpis Podopiecznego lub osoby
reprezentującej Podopiecznego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w
celu realizacji niniejszego Porozumienia. Zostałem poinformowany/a, iż zgoda ta jest dobrowolna, a także o
przysługującym mi prawie dostępu do moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego i ich
poprawiania.
……………………….……………………
Czytelny podpis Podopiecznego lub osoby reprezentującej
Podopiecznego
Zostałem poinformowany/a, że przekazywanie Fundacji zdjęć Podopiecznego lub osoby reprezentującej Podopiecznego jest
dobrowolne.
Oświadczam, że przekażę Fundacji tylko takie zdjęcia, do których przysługują mi pełne autorskie prawa
majątkowe oraz że przenoszę na Fundację z dniem zawarcia niniejszego Porozumienia prawo do korzystania z
przekazywanych zdjęć na następujących polach eksploatacji: a) utrwalenie wszelkimi dostępnymi technikami; b)
zwielokrotnienie wszelkimi dostępnymi technikami; c) wprowadzenie do obrotu; d) wprowadzenie do pamięci
komputera: e) udostępnianie osobom trzecim; a także udziela Fundacji zgody na nieograniczone wykonywanie praw
zależnych, związanych ze zdjęciami w zakresie opisanym poniżej.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie udostępnionego wizerunku, w całości i we
fragmentach, przedstawionego na materiałach przekazanych Fundacji lub publikowanych, poprzez ich
publikację w całości lub we fragmentach:
a) na stronach internetowych Fundacji,
b) w publikacjach prasowych, na ulotkach, folderach, kalendarzach, plakatach reklamowych, innego rodzaju
materiałach reklamowych, rozpowszechnianych przez Fundację, dla celów informacyjnych oraz realizacji
niniejszego Porozumienia ( ten pkt b) – opcjonalnie).
Zostałem poinformowany/a, że w przypadku przekazania zdjęć Fundacji, mogę w każdej chwili tę zgodę
cofnąć po pisemnym powiadomieniu.
……………………….……………………
Czytelny podpis Podopiecznego lub osoby reprezentującej
Podopiecznego
Fundacja Daj Mi Skrzydła zarejestrowana w Rejestrze Stowarzyszeń i innych Organizacji Społecznych
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy KRS 0000438879 NIP 524-275-50-41
Tel.: 0-502460708 E-mail: [email protected] http://www.dajmiskrzydla.pl