Urząd Celny Karta do saldowania zabezpieczenia generalnego Nr

Załącznik nr 3
Wzór karty do saldowania zabezpieczenia generalnego
Urząd Celny
………………………………
(pieczęć urzędowa lub datownik)
..................................................
(stempel nagłówkowy urzędu celnego)
Karta do saldowania zabezpieczenia generalnego Nr ....................................
Dotyczy potwierdzenia/pokwitowania złożenia zabezpieczenia nr .................................. z dnia ........................
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby podmiotu obowiązanego do
złożenia zabezpieczenia generalnego: .......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Forma zabezpieczenia akcyzowego:
Termin ważności zabezpieczenia generalnego:
................................................................................................................ do dnia
Rodzaj zobowiązań podatkowych, do których
Kwota złożonego zabezpieczenia generalnego: ......................... może być stosowana karta do saldowania:
słownie:
...............................................................................................................
................................................................................................................
............................................................................
............................................................................
Wysokość kwoty zabezpieczenia generalnego, do której
może być stosowana niniejsza karta do saldowania:
słownie:
zł
gr.
.......................................................................................................................................................................................................
Termin ważności karty do saldowania: od dnia .................................. do dnia .......................................
Naczelnik Urzędu Celnego
Uwagi:
Niniejsza karta zawiera ................ ponumerowanych
stron.
.........................................................
(Pieczęć i podpis)
Adnotacje urzędu celnego
Uwaga: Kwota wolna zabezpieczenia = wysokość kwoty zabezpieczenia, do której może być stosowana karta do saldowania + suma kwot z kol. 7 – suma kwot z kol. 3.
Obciążenie zabezpieczenia generalnego lub pokrycie
zobowiązania podatkowego z zabezpieczenia
Data
adnotacji
Rodzaj
zobowiązania podatkowego
Kwota
zobowiązania
podatkowego
Odcisk
datownika lub
pieczęci urzędu
celnego oraz podpis/podpis
podmiotu pośredniczącego*
1
2
3
4
Zwolnienie zabezpieczenia generalnego
Data
adnotacji
Sposób
wykonania
zobowiązania
Kwota
zobowiązania
podatkowego
Odcisk
datownika lub
pieczęci urzędu
celnego oraz
podpis/podpis
podmiotu pośredniczącego*
5
6
7
8
* podpis funkcjonariusza celnego lub pracownika urzędu celnego oraz odcisk datownika lub pieczęci urzędowej, a w przypadku podmiotu pośredniczącego, imię nazwisko i podpis upoważnionej osoby.
Nr ew. karty do saldowania ........................
.......................................................
(pieczęć urzędowa lub datownik)
Str. 1
Obciążenie zabezpieczenia generalnego lub pokrycie
zobowiązania podatkowego z tego zabezpieczenia
Data
adnotacji
Rodzaj
zobowiązania podatkowego
Kwota
zobowiązania
podatkowego
Odcisk
datownika lub
pieczęci urzędu
celnego oraz podpis/podpis
podmiotu pośredniczącego*
1
2
3
4
Zwolnienie zabezpieczenia generalnego
Data
adnotacji
Podstawa zwolnienia
Kwota
zobowiązania
podatkowego
Odcisk
datownika lub
pieczęci urzędu
celnego oraz
podpis/podpis
podmiotu pośredniczącego*
5
6
7
8
* podpis funkcjonariusza celnego lub pracownika urzędu celnego oraz odcisk datownika lub pieczęci urzędowej, a w przypadku podmiotu pośredniczącego, imię nazwisko i podpis upoważnionej osoby.
Uwagi:
Nr str.: ...