URZĄD CELNY str. 1 numer sprawy ................................... Nazwa i

str. 1
URZĄD CELNY
w ......................................................
................................................
(miejscowość i data)
.................................................................
(stempel nagłówkowy urzędu celnego,
którego naczelnik wydaje potwierdzenie)
Potwierdzenie złożenia zabezpieczenia akcyzowego
numer sprawy ...................................
Nazwa i siedziba albo imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania podmiotu obowiązanego do
złożenia zabezpieczenia akcyzowego:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Rodzaj i forma złożonego zabezpieczenia akcyzowego:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Termin ważności zabezpieczenia akcyzowego:
od dnia ......................................................
do dnia ......................................................
Kwota złożonego zabezpieczenia akcyzowego:
.................................................................................................................................................................
(słownie:.................................................................................................................................................)
Rodzaj zobowiązania podatkowego, do którego potwierdzenie może być stosowane:
.................................................................................................................................................................
Wysokość kwoty zabezpieczenia akcyzowego, do której potwierdzenie może być stosowane:
.................................................................................................................................................................
(słownie:.................................................................................................................................................)
.............................................................
Naczelnik Urzędu Celnego
str. 2
Adnotacje urzędu celnego
Powstanie zobowiązania
Data
adno­
tacji
Rodzaj
zobowiązania
Kwota
zobowiązania
Wykonanie zobowiązania
Podpis oraz odcisk Data Sposób
Kwota
zobowiązania
datownika funkcjo­ adno­ wykonania
zobowiązania
nariusza celnego
tacji
lub pracownika
urzędu celnego
Podpis oraz odcisk
datownika funkcjonariusza celnego lub pracownika urzędu celnego