Big Noise Torry – Formularz zgłoszeniowy

Big Noise Torry – Formularz zgłoszeniowy
Prosimy o wypełnienie poniższego formularza, aby Pani/Pana dziecko
mogło wziąć udział w zajęciach pozalekcyjnych i programach wakacyjnych
Big Noise
Imię i nazwisko
dziecka
Chłopiec/
Dziewczynka
Obecny rok
nauki
Data urodzenia
Szkoła
Pani/Pana imię i
nazwisko
Pani/Pana
narodowość
Pokrewieństwo z
dzieckiem
Preferowany język
Adres
zamieszkania
Numer telefonu
domowego
Klasa w szkole
Kod pocztowy

Numer telefonu
komórkowego

Telefon do pracy

Telefon
kontaktowy

Adres email
Adres zakładu
pracy
 Informacje medyczne 
Nazwa przychodni
rodzinnej
Imię i nazwisko
lekarza
Czy Pani/Pana dziecko jest na coś uczulone, cierpi na jakieś choroby, posiada specjalne wymagania dietetyczne
lub ma inne dodatkowe potrzeby?
TAK
NIE
Jeśli tak, prosimy o
podanie
szczegółów
Czy Pani/Pana dziecko wymaga przyjmowania leków w czasie trwania zajęć Big Noise?
Big Noise Torry
Room 9, Torry Academy
Tullos Circle, AB11 8HD
TAK
NIE
01224 974707
[email protected]
www.bignoise.org.uk
Dodatkowe informacje kontaktowe:
Inny członek rodziny lub przyjaciel, z którym możemy skontaktować się w razie potrzeby.
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo z
dzieckiem
Numer telefonu
domowego

Numer telefonu
komórkowego

O czym jeszcze powinniśmy wiedzieć, aby móc zapewnić Pani/Pana dziecku bezpieczne i przyjemne wrażenia?
(np. przypominanie o korzystaniu z toalety/jedzeniu itp.)
Składając podpis poniżej wyraża Pani/Pan zgodę na to, że:
 Pani/Pana dziecko może wziąć udział w programie Big Noise.
 W trakcie roku szkolnego Big Noise odbierze i zaprowadzi Pani/Pana dziecko na zajęcia pozalekcyjne Big Noise.
 Pani/Pana dziecko będzie zawsze we właściwym czasie odbierane przez odpowiedzialną osobę dorosłą.
 W razie nagłego wypadku Pani/Pana dziecko może zostać poddane opiece medycznej (również dotyczy to
podania środka znieczulającego, jeśli służby medyczne uznają to za konieczne).
 Plastry i filtry przeciwsłoneczne mogą być zastosowane w razie potrzeby.
 Big Noise może przechowywać na swoich komputerach dane zawarte w niniejszym formularzu.
 Mogą zostać wykonane zdjęcia/nagrane filmy z wizerunkiem Pani/Pana dziecka (fotografie oraz filmy mogą być
wykorzystane przez naszych partnerów Sistema Scotland w celu zamieszczenia na stronach internetowych, do
użytku w telewizji, do celów reklamowych, szkoleniowych oraz demonstracyjnych).
 Urząd Miasta Aberdeen i organizacja Big Noise mogą wymieniać między sobą informacje dotyczące edukacji
dziecka; Big Noise może skorzystać z takich informacji w celu wspierania Pani/Pana dziecka i również na
potrzeby badań naukowych i statystycznych.
 W trakcie roku szkolnego zostanie wysłane pisemne powiadomienie do szkoły, jeśli dziecko nie będzie mogło
uczestniczyć w zajęciach w danym dniu.
Podpisano
Data
Formularz należy złożyć w biurze szkoły lub w siedzibie
Big Noise w Torry Academy.
Wszystkie dane osobowe zawarte w tym formularzu będą wykorzystane wyłącznie do
celów projektu Big Noise oraz do zapewnienia Pani/Pana dziecku bezpiecznej rozrywki.
Żadne informacje nie będą przekazane osobom trzecim.
Dziękujemy!
Big Noise Torry
Room 9, Torry Academy
Tullos Circle, AB11 8HD
01224 974707
[email protected]
www.bignoise.org.uk