RS PS PL 2016_01.cdr

Lista osób upoważnionych
do działania w imieniu klienta
Dodatek nr. 1 (dalej „Dodatek”)
do umowy numer:
Wersja: 1/2016
Firma handlowa/Imię:
Klient przekazuje rmie AKCENTA CZ a.s. (dalej „Firma”) dane identykacyjne osób, które są upoważnione w imieniu Klienta do zawierania Transakcji i
składania zleceń płatniczych, jak również wykorzystywania innych usług ustanowionych w Umowie oraz podpisywania Konrmacji i zleceń płatniczych. W
związku z tym Klient załącza poniższą listę osob upoważnionych przez niego, za której kompletność, dokładność, poprawność i aktualność bierze pełną
odpowiedzialność.
Klient i Osoby Upoważnione są zobowiązane podpisać niniejszy dodatek oraz ewentulane zmiany danych w nim zawarte w obecności pracownika Firmy lub
upoważnionej przez Firmę osoby, która przeprowadzi identykacje/pośrednią identykację Osób Upoważnionych. Firma nie bierze odpowiedzialności za
szkody powstałe na szkodę Klienta na skutek, niekompletnych, niedokładnych, niepoprawnych i/lub nieaktualnych danych zawartych w niniejszym Dodatku.
Osoby Upoważnione przez Klienta, swoim własnoręcznym podpisem, przyjmują pełnomocnictwo udzielone im przez Klienta do składania zleceń płatniczych i
zawierania Transakcji oraz korzystania z innych usług świadczonych przez Firmę jak i podpisywania Potwierdzeń Transakcji i zleceń płatniczych, w imieniu
Klienta. Osoby Upoważnione dołączając swój własnoręczny podpis, jednoznacznie wyrażają zgodę na to, że ich podpis jest równocześnie wzorem podpisu,
którym będzie się identykować podczas negocjacji związanych z Umową.
Podpisując niniejszy Dodatek, Klient zobowiązuje się do poinformowania Firmy, bez zbytecznej zwłoki, o wszelkich zmianach dotyczących niniejszego
Załącznika oraz danych w nim zawartych.
Informacje o osobach upoważnionych przez klienta
Imię i nazwisko:
PESEL:
Data urodzenia:
Pełniona funkcja:
Pobyt w
Dane
identykacyjne
Miejscowość:
Dzielnica:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszk.:
Kod poczt.:
Wydany przez:
Dnia:
Ważny do:
Nr DO (dowód tożsamości):
Miejsce urodzenia:
Państwo:
Płeć:
Dane kontaktowe Tel.:
Obywatelstwo:
Tel. kom.:
E-mail:
1)
Autoryzacja SMS:
OEP :
Tak
OLB:
Pełny dostęp
Nie
2)
U.S. person :
Tak
Nie
Wzór
podpisu:
Tylko do odczytu
Informacje o osobach upoważnionych przez klienta
Imię i nazwisko:
PESEL:
Data urodzenia:
Pełniona funkcja:
Pobyt w
Dane
identykacyjne
Miejscowość:
Dzielnica:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszk.:
Kod poczt.:
Wydany przez:
Dnia:
Ważny do:
Nr DO (dowód tożsamości):
Miejsce urodzenia:
Płeć:
Dane kontaktowe Tel.:
1)
Obywatelstwo:
Tel. kom.:
E-mail:
2)
Państwo:
Autoryzacja SMS:
OEP 1):
Tak
OLB:
Pełny dostęp
Nie
U.S. person 2):
Tak
Nie
Wzór
podpisu:
Tylko do odczytu
Oświadczenie osoby uprawnionej dotyczące swojej pozycji jako Osoby Politycznie Eksponowanej, zgodnie z denicją pojęcia zawartą w art. II OWH.
Oświadczenie osoby uprawnionej dotyczące swojej pozycji w rozumieniu FATCA. Denicja pojęcia zawarta jest w art. II. OWH.
Strana 1 (razem 2)
Informacje o osobach upoważnionych przez klienta
Imię i nazwisko:
PESEL:
Data urodzenia:
Pełniona funkcja:
Pobyt w
Dane
identykacyjne
Miejscowość:
Dzielnica:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszk.:
Kod poczt.:
Wydany przez:
Dnia:
Ważny do:
Nr DO (dowód tożsamości):
Miejsce urodzenia:
Państwo:
Płeć:
Dane kontaktowe Tel.:
Obywatelstwo:
Tel. kom.:
E-mail:
Autoryzacja SMS:
OEP 1):
Tak
OLB:
Pełny dostęp
U.S. person 2):
Nie
Tak
Nie
Wzór
podpisu:
Tylko do odczytu
Informacje o osobach upoważnionych przez klienta
Imię i nazwisko:
PESEL:
Data urodzenia:
Pełniona funkcja:
Pobyt w
Dane
identykacyjne
Miejscowość:
Dzielnica:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszk.:
Kod poczt.:
Wydany przez:
Dnia:
Ważny do:
Nr DO (dowód tożsamości):
Miejsce urodzenia:
Państwo:
Płeć:
Dane kontaktowe Tel.:
Obywatelstwo:
Tel. kom.:
E-mail:
Autoryzacja SMS:
OEP 1):
Tak
OLB:
Pełny dostęp
U.S. person 2):
Nie
Tak
Nie
Wzór
podpisu:
Tylko do odczytu
W imieniu AKCENTA CZ, a.s.
Imię i nazwisko
Funkcja
Podpis (Partner handlowy/pełnomocnik na podstawie pełnomocnictwa)
Miejscowość:
Dnia:
W imieniu Klienta
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Funkcja
Funkcja
Funkcja
Podpis
Podpis
Podpis
Miejscowość:
Miejscowość:
Miejscowość:
Dnia:
Dnia:
Dnia:
1)
2)
Oświadczenie osoby uprawnionej dotyczące swojej pozycji jako Osoby Politycznie Eksponowanej, zgodnie z denicją pojęcia zawartą w art. II OWH.
Oświadczenie osoby uprawnionej dotyczące swojej pozycji w rozumieniu FATCA. Denicja pojęcia zawarta jest w art. II. OWH.
Strana 2 (razem 2)