rozwój badań nad zastosowaniem

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 216–221
ALEKSANDER ARASZKIEWICZ, STEFAN GRAJEK, MACIEJ LESIAK, ANDRZEJ CIEŚLIŃSKI
ROZWÓJ BADAŃ NAD ZASTOSOWANIEM PRZEZSKÓRNYCH
INTERWENCJI WIEŃCOWYCH W LECZENIU OSTREGO ZAWAŁU SERCA
THE DEVELOPMENT OF RESEARCH ON APPLICATION OF PERCUTANEOUS
CORONARY INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF ACUTE CARDIAC INFARCTION
I Klinika Kardiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Cieśliński
Streszczenie
Zawał serca jest najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Pomimo znacznego zmniejszenia śmiertelności wewnątrzszpitalnej spowodowanej tą
chorobą, nadal stanowi ona wyzwanie terapeutyczne dla współczesnej medycyny. Era kardiologii interwencyjnej została rozpoczęta w 1929 roku
w Eberswaldzie, gdzie Werner Forssmann wykonał po raz pierwszy cewnikowanie serca. Pierwszą angioplastykę wieńcową wykonał Andreas
Grüntzig w 1978 roku. Po raz pierwszy technikę tę w ostrym zawale serca zastosowali Meyer oraz Hartzler ze współpracownikami w 1981 roku.
Burzliwy rozwój inwazyjnych technik leczenia zawału serca i związanych z tym badań nad ich zastosowaniem i skutecznością w porównaniu
z leczeniem trombolitycznym przypadł na lata 90. XX wieku. Badania wieloośrodkowe, takie jak PAMI, czy GUSTO IIb otworzyły drogę do
powszechnego zastosowania pierwotnej angioplastyki wieńcowej. W 1987 roku Sigwart i współpracownicy po raz pierwszy zastosowali stenty
wieńcowe w przypadku powikłań planowej angioplastyki. W leczeniu AMI jako pierwsi zastosowali stenty Wong i wsp. w 1992 roku. Wprowadzenie do leczenia nowych leków przeciwpłytkowych z grupy tienopirydyn (tiklopidyna, klopidogrel) oraz inhibitorów IIb/IIIa przyczyniły
się do rozpowszechnienia stentowania podczas zabiegu pierwotnej angioplastyki tętnicy dozawałowej. Szansą na ograniczenie do minimum
problemu restenozy było wprowadzenie stentów powlekanych lekami antyproliferacyjnymi. Pomimo imponującego postępu w leczeniu zawału
serca, który dokonał się na przestrzeni ostatnich 30 lat XX wieku pozostawało zadanie dalszego obniżenia śmiertelności w zawale, a także zapobieganie późnym powikłaniom (głównie pod postacią zastoinowej niewydolności serca) oraz optymalizacja systemu opieki nad chorymi
z ostrym zawałem serca.
SŁOWA KLUCZOWE: zawał serca, pierwotna angioplastyka wieńcowa, kardiologia inwazyjna.
Summary
Acute myocardial infarction (AMI) is the leading cause of death in Poland. Despite the imposing decrease in in-hospital mortality among the
patients with AMI, the treatment of this disease is still major clinical problem.
Werner Forssmann from Eberswald, who performed cardiac catheterisation in 1929, begun the era of interventional cardiology. In 1978 Andreas
Grüntzig performed the first percutaneous transluminal coronary angioplasty. The angioplasty in patients with AMI was used by Hertzler and al.
and Meyer and al. in 1981. In ’90 of 20th century several controlled randomised studies like PAMI or GUSTO IIb, comparing the primary
PTCA with intravenous thrombolytic therapy were undertaken. The studies proved that primary PTCA is more effective than thrombolysis for
the treatment of AMI. In 1987 Sigwart and al. used the coronary stents for prevention of the elective angioplasty complications. Five years later
in 1992 the first stent implantation in infarct- related artery was performed. The new antiplatelet drugs like thienopyridines (ticlopidine, clopidogrel) and GP IIb/IIIa inhibitors allowed to use coronary stents in the increasing number of patients. The new perspectives in prevention of reocclusions in coronary arteries after primary PTCA were created by antiproliferative drug-eluting stents.
KEY WORDS: myocardial infarction, primary coronary angioplasty, invasive cardiology.
Wstęp
Ostry zawał serca (AMI – acute myocardial infarction) jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w
Polsce. Szacowano w naszym kraju, że rocznie AMI
występował u około 100 tysięcy ludzi. Z tej liczby umierało około 10% chorych, z czego połowa w pierwszej
godzinie od wystąpienia bólu dławicowego. Postępy
kardiologii spowodowały znaczne zmniejszenie śmiertelności we wczesnych fazach zawału serca. Od połowy
lat 60-tych XX wieku śmiertelność wewnątrzszpitalna w
zawałach serca spadła z około 30% do około 4–5% na
początku obecnej dekady. Wzrost przeżywalności związany
jest jednakże ze wzrostem liczby pacjentów z zastoinową
niewydolnością serca (CHF – congestive heart failure) po
zawale, której powodem jest uszkodzenie i przebudowa
(remodeling) mięśnia sercowego. Dlatego celem terapii
powinno być nie tylko zmniejszenie śmiertelności, ale
również redukcja uszkodzenia mięśnia sercowego i w następstwie ograniczenie liczby chorych z CHF.
Zawał serca, w zdecydowanej większości wypadków,
jest spowodowany całkowitym zamknięciem naczynia przez
zakrzep powstały na pękniętej niestabilnej blaszce miażdżycowej (70%) lub na owrzodzeniu zmiany krytycznej (30%)
[1]. Od momentu zamknięcia naczynia rozpoczyna się proces niedokrwienia i postępującej martwicy mięśnia sercowego („teoria propagacji fali martwicy”), którego dynamika,
osobniczo zmienna, zależy od kalibru i miejsca zamknięcia
naczynia, istnienia krążenia obocznego, wcześniejszych
epizodów nawracającego niedokrwienia oraz indywidualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Pomimo
Rozwój badań nad zastosowaniem przezskórnych interwencji wieńcowych w leczeniu ostrego zawału serca
występowania tych naturalnych mechanizmów obronnych,
podstawowym i najważniejszym czynnikiem wpływającym
na wielkość i obszar zawału, a tym samym na rokowanie
wczesne i odległe, jest czas zamknięcia naczynia. Czas
powrotu przepływu w tętnicy dozawałowej (IRA- infarctrelated artery) ma podstawowe znaczenie w ograniczaniu
zjawiska reperfuzyjnego uszkodzenia serca [2]. W związku
z tym – zasadniczym celem leczenia zawału jest jak najwcześniejsze i pełne przywrócenie przepływu przez IRA z
odpowiednią perfuzją w obrębie mikrokrążenia oraz utrzymanie tego efektu w czasie. Od połowy lat 80. XX wieku do
oceny przepływu przez tętnice wieńcowe stosowano czterostopniową skalę zaproponowaną w badaniu TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction). Za pełną reperfuzję w
tętnicy nasierdziowej uważano stopień TIMI 3 [3].
Wśród metod leczenia reperfuzyjnego na początku
XXI wieku najszersze zastosowanie miało leczenie trombolityczne. Duże randomizowane badania, takie jak: GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi
nell’Infarto Miocardico), ISIS-2 (Second International
Study of Infarct Survival), GUSTO-1 (Global Utilization
of Streptokinase and tissue Plasminogen Activator for
Occluded Coronary Arteries) udowodniły istotne zmniejszenie śmiertelności związane z wczesnym (do 12 h)
dożylnym leczeniem trombolitycznym [4–6]. Pomimo
wielu zalet leczenie trombolityczne wykazywało istotne
ograniczenia, z których najważniejszymi były: niska skuteczność – tylko około 30–55% (!) chorych uzyskuje
przepływ TIMI – 3 w IRA, która nadto zmniejsza się
średnio o 9% z każdą godziną leczenia; powikłania krwotoczne, w tym najczęściej śmiertelne krwotoki do O.U.N.;
wczesne (5–15%) oraz późne reokluzje (28-41%), z których większość przebiega bezobjawowo. Zwiększyły one
ryzyko rozwoju niewydolności serca oraz wiązały się z 2–
3-krotnym zwiększeniem śmiertelności. Należy dodać, że
fibrynoliza nie zmniejsza objętości blaszki miażdżycowej,
nawet po skutecznym leczeniu pozostawały rezydualne
zwężenia w IRA, co prowadziło do wolniejszej reperfuzji
miokardium. Ponadto istotnym ograniczeniem były przeciwwskazania rzeczywiste (5–15%) i podejrzewane przez
lekarza, co w istotny sposób ograniczało wykorzystanie
tej metody leczniczej.
Zarys rozwoju kardiologii inwazyjnej
W 1929 roku 25-letni niemiecki lekarz Werner Forssmann przeprowadził na sobie samym pierwsze cewnikowanie serca. Pod kontrolą RTG wprowadził sobie cewnik
urologiczny przez żyłę lewego zgięcia łokciowego, aż do
prawego przedsionka. W celu udokumentowania położenia
cewnika na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej z założonym cewnikiem udał się przez kilka pięter na Oddział
Radiologii. Dopiero po 12 latach od pamiętnego wydarzenia doceniono możliwości diagnostyczne cewnikowania
serca. Cournand i Richards wykonali wiele zabiegów cewnikowania prawego serca i jako pierwsi zarejestrowali
ciśnienie w tętnicy płucnej u człowieka [7, 8]. Kolejne
ważne osiągnięcia w rozwoju kardiologii inwazyjnej to
m.in. wprowadzenie przez Seldingera techniki nakłucia
217
przezskórnego, przez Sonesa, a później przez Judkinsa
koronarografii selektywnej, przez Swana i Ganza zaś metody cewnikowania przy łóżku chorego [9, 10]. W 1977 roku
Andreas Grüntzig przeprowadził w Zurichu pierwszą angioplastykę tętnicy wieńcowej, wykorzystując po raz
pierwszy cewnikowanie serca jako metodę terapeutyczną
[11]. Od tego czasu wystąpił lawinowy postęp zarówno pod
względem techniki, jak i liczby zabiegów. Przezskórna
angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA – Percutaneous
Coronary Angioplasty) od wprowadzenia do kliniki w 1977
roku do dnia dzisiejszego zdobyła trwałe miejsce jako metoda pozwalająca efektywnie rozszerzać zwężone tętnice
wieńcowe. W wyniku niezwykłego rozpowszechnienia
liczba wykonywanych zabiegów PTCA znacznie przekroczyła liczbę operacji wszczepienia pomostów aortalnowieńcowych.
W 1987 roku Sigwart po raz pierwszy zastosował
w kardiologii inwazyjnej wsporniki do naczyń wieńcowych
[12]. Zadaniem tych protez było przywrócenie lub utrzymanie przepływu wieńcowego dzięki niechirurgicznemu
ich wprowadzeniu do zwężonego naczynia, do czego używano specjalnego cewnika. Pierwsze samorozprężające się
stenty do naczyń wieńcowych (wall-stents) były wykonane
z plecionki z delikatnej szlachetnej stali i miały różne długości i średnice. Po wprowadzeniu ich (jeszcze nierozprężonych) do naczynia wieńcowego należało usunąć specjalną osłonkę, co powodowało rozszerzenie stentu. Następnie
zastosowano inne rodzaje stentów, które z pomocą balonu
uległy rozprężeniu do pożądanej średnicy. Na przełomie lat
80. i 90. wprowadzono dalsze sposoby diagnostyczne (np.
usg wewnątrzwieńcowe) oraz terapeutyczne, takie jak:
rotablacja, aterektomia kierunkowa oraz aterektomia laserowa. W ostatnich latach XX wieku wprowadzono techniki
mające na celu skuteczną eliminację restenoz w naczyniach
wieńcowych po zabiegach interwencji przezskórnych (brachyterapia wieńcowa, stenty powlekane lekami).
Techniki inwazyjne w leczeniu ostrego zawału
serca
Badania nad zastosowaniem technik kardiologii inwazyjnej w leczeniu zawału serca głównie dotyczyły
poszukiwania odpowiedzi na pytanie, czy są one skuteczniejsze i bezpieczniejsze niż tromboliza, a także
stopniowe wprowadzenie nowych metod i leków zwiększających efektywność zabiegów.
Pod koniec lat 70. podjęto próby podawania leków
fibrynolitycznych przez cewnik koronarograficzny umieszczony w zatoce wieńcowej [13]. Nie udowodniono jednak przewagi tej metody nad dożylnym podawaniem
trombolizy.
Po raz pierwszy pierwotną angioplastykę wieńcową
w zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST
(STEMI – ST Elevation Myocardial Infarction) zastosowali Meyer i Hartzler ze współpracownikami w 1981
roku, a więc już w 4 lata po pionierskim zabiegu PTCA
wykonanym przez Grütziga [14,15]. W pierwszych nierandomizowanych badaniach, obejmujących kolejnych
nieselektywnych chorych przyjętych z zawałem serca,
218
Aleksander Araszkiewicz i inni
skuteczność pierwotnej PTCA została określona na poziomie 94%. Za skuteczny zabieg uważano uzyskanie
przepływu TIMI 2 lub 3 oraz pozostawienie rezydualnego zwężenia < 40%. Skuteczność w poszczególnych
podgrupach przedstawiała się następująco: u chorych we
wstrząsie kardiogennym do 82%, w obrębie pomostu
żylnego do 85%, u chorych > 70. roku życia do 93%,
w chorobie jednonaczyniowej do 96%, a wśród chorych
przyjętych < 6 h od początku objawów do 95%.
W kolejnych latach przeprowadzono wiele badań
randomizowanych, porównujących leczenie fibrynolityczne z pierwotną angioplastyką wieńcową. W badaniu
PAMI (The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) 395 chorych z zawałem serca włączonych do badania podzielono na dwie grupy. 200 pacjentów zakwalifikowano do leczenia trombolitycznego (t-PA), a 195 do
wykonania pierwotnej PTCA. Po uwzględnieniu kryteriów wykluczających (LBBB, wstrząs, duże ryzyko
krwawienia, choroba wielonaczyniowa i choroba pnia
LTW) ostatecznie do zabiegu zakwalifikowano 175 chorych (90%). W obserwacji 30-dniowej zanotowano w
grupie pierwotnej PTCA zmniejszenie: śmiertelności,
liczby ponownych zawałów serca, nawracającego niedokrwienia, udarów mózgu oraz konieczności wykonania
angioplastyki przed opuszczeniem szpitala przez chorego z powodu aktywnego niedokrwienia. Podobnie korzystny trend utrzymywał się w obserwacji 6-miesięcznej,
a także 2-letniej [16, 17].
W Zwolle Trial (pod koniec XX wieku) porównano skuteczność leczenia reperfuzyjnego z zastosowaniem streptokinazy (72 chorych) oraz pierwotnej PTCA (70 chorych)
[18, 19]. Za pomocą angioplastyki zdołano przywrócić
drożność naczynia zawałowego w 98% przypadków. W
obserwacji wewnątrzszpitalnej stwierdzono nieistotne
zmniejszenie ilości zgonów oraz istotne zmniejszenie ilości
ponownych zawałów, nawracającego niedokrwienia, niestabilnej dławicy piersiowej oraz większą częstość drożności IRA w przypadku leczenia inwazyjnego. Podobnie jak
w badaniu PAMI korzystne efekty leczenia inwazyjnego
utrzymywały się w obserwacji odległej (5 ± 2 lata).
Znacznie większym badaniem randomizowanym
(podsumowanym w drugiej połowie lat 90. XX wieku)
było GUSTO IIb (The Global Use of Strategies To Open
occludded coronary arteries) [20]. Do badania zakwalifikowano 1138 pacjentów ze STEMI pochodzących z 57
ośrodków w 9 krajach. U 565 wykonano pierwotną PTCA, natomiast 573 otrzymało przyspieszony wlew tkankowego aktywatora plazminogenu. Skuteczność PTCA
w tym badaniu wyniosła 93%. W obserwacji 30-dniowej
obserwowano zmniejszenie występowania zgonów, ponownych zawałów oraz udarów mózgu, tendencja ta nie
utrzymała się jednakże w obserwacji odległej.
Garcia wraz ze współpracownikami w grupie 220 chorych z zawałem serca ściany przedniej wykazali, że leczenie
inwazyjne w stosunku do przyspieszonego wlewu t-PA
charakteryzowało się niższą śmiertelnością wewnątrzszpitalną oraz odległą, a także zmniejszoną koniecznością ponownej rewaskularyzacji w okresie wewnątrzszpitalnym
oraz obserwacji odległej [21]. Ribichini i współpracownicy
dokonali analogicznego badania w zawale serca ściany
dolno-tylnej, nie wykazując istotnych różnic w liczbie
zgonów oraz ponownych zawałów zarówno w obserwacji
wewnątrzszpitalnej, jak i jednorocznej [22].
W metaanalizie Weavera i współpracowników z 1997
roku, podsumowujących 10 badań randomizowanych, dotyczących łącznie 2606 chorych, w tym 1290 leczonych za
pomocą PTCA, wykazano wyższość leczenia inwazyjnego
w stosunku do leczenia trombolitycznego (śmiertelność 30dniowa w grupie PTCA wynosiła 4,4%, podczas gdy po
trombolizie 6,5% (p = 0,02) [23].
W badaniach obserwacyjnych prowadzonych na
przełomie lat 80-tych i 90-tych rejestry amerykańskie
(NRMI-1,2,3), MITI, CCP oraz francuski Nationwide
French Survay nie wykazały przewagi pierwotnej angioplastyki nad trombolizą w leczeniu STEMI [24]. Dopiero
dane opublikowane w 2001 roku pochodzące z dużego
rejestru niemieckiego MITRA oraz rejestru MIR wykazały istotną poprawę wyników leczenia pacjentów poddanych pierwotnej PCI (Percutaneous Coronary Intervention) [25]. Przypuszczano, że kilka zjawisk mogło
spowodować taką różnicę. Po pierwsze, wbrew wcześniejszym raportom z badań obserwacyjnych (1988–
1995), bazy danych MIRA i MIR reprezentujących nowocześniejszy standard opieki obejmujący zarówno
wszczepianie stentów, jak również użycie nowoczesnych
leków przeciwpłytkowych – inhibitorów IIb/IIIa, tiklopidyny i klopidogrelu, miało związek z lepszymi wynikami pierwotnej PCI. Wzrosło również doświadczenie
zespołów oraz zostały ulepszone techniki wykonywania
zabiegów przezskórnych. Triumfalny marsz kardiologii
inwazyjnej zahamowała nieco retrospektywna (opublikowana w 2002 roku) ocena badania GUSTO-1 obejmująca 25515 chorych z 660 szpitali w USA [26]. Wykazała ona, że losy chorych ze świeżym zawałem serca
z uniesieniem ST (STEMI), leczonych w szpitalach bez
możliwości zabiegowej rewaskularyzacji wieńcowej, nie
odbiegały od losów pacjentów, którzy trafili do szpitali
dysponujących odpowiednimi możliwościami interwencji, o ile ci chorzy otrzymali odpowiednią farmakoterapię
oraz jeśli ci, których stan tego nie wymagał mogli być
przewiezieni do ośrodków wykonujących rewaskularyzację. W amerykańskim badaniu Air PAMI (ogłoszonym
w 2002 roku) odsetek poważnych incydentów sercowych
w ciągu 30-dniowej obserwacji 138 chorych ze świeżym
zawałem serca i cechami dużego ryzyka był nieistotnie
mniejszy w grupie przewożonej do szpitali wykonujących
angioplastykę niż w grupie losowo wybranej do leczenia
fibrynolitycznego [27]. Levin i współpracownicy przedstawili zestawienie losów chorych ze świeżym zawałem serca,
leczonych w ośrodkach zintegrowanej opieki lekarskiej
nastawionych na pierwotną trombolizę oraz w ośrodkach
uniwersyteckich i szpitalach miejskich nastawionych na
pierwotną angioplastykę w dwu hrabstwach Północnej Karoliny, która wykazała, że 30-dniowa umieralność była
blisko 2-krotnie niższa w ośrodkach preferujących trombolizę [28].
Rozwój badań nad zastosowaniem przezskórnych interwencji wieńcowych w leczeniu ostrego zawału serca
Pomimo wyników powyższych kilku badań – w początkach XXI wieku – bezspornym wydaje się fakt, że
leczenie przy pomocy pierwotnej PCI charakteryzowało
się: znacznie wyższym odsetkiem drożności IRA, redukcją nawrotów niedokrwienia, znamiennym obniżeniem
śmiertelności zwłaszcza wśród chorych z grup wysokiego ryzyka (AMI ściany przedniej, starszy wiek, cukrzyca, wstrząs kardiogenny), niższą częstością powikłań
krwotocznych, skróceniem czasu hospitalizacji [7].
Ostatnim akcentem w badaniach nad porównaniem
pierwotnej angioplastyki z leczeniem trombolizą była
opublikowana w kwietniu 2003 metaanaliza Keeley
i wsp., w której podsumowano wszystkie dotychczasowe
23 badania randomizowane na ten temat [29]. Na podstawie powyższego podsumowania autorzy jednoznacznie wskazali na przewagę leczenia pierwotną angioplastyką w porównaniu do terapii trombolitycznej.
Utrzymującym się problemem kardiologii inwazyjnej
są wczesne i późne reokluzje. Nawrót niedokrwienia po
PTCA u chorych z AMI wynosił 10–15% chorych w obserwacji wewnątrzszpitalnej, natomiast po 6 tygodniach
częstość reokluzji potwierdzonych angiograficznie sięgała
17% [30,31]. Było to istotne ograniczenie angioplastyki,
gdyż wpływa na przeżycie odległe chorych [32].
W 1987 roku Sigwart i współpracownicy po raz
pierwszy zastosowali stenty wieńcowe w przypadku
powikłań planowej angioplastyki. Stosunkowo często
obserwowana zakrzepica w miejscu implantacji, nawet
u chorych ze stabilną postacią choroby wieńcowej spowodowało, że początkowo stentowanie zmian w obrębie
IRA uważano za przeciwwskazane. Dopiero zastosowanie skojarzenia leków przeciwpłytkowych (A.S.A. +
tiklopiyna/klopidogrel), wprowadzenie inhibitorów GP
IIb/IIIa oraz modyfikacja metod wszczepiania stentów
(metoda wysokociśnieniowa) spowodowały zmniejszenie powikłań zakrzepowych po implantacji stentów
i przyczyniły się do powszechnego wykorzystania stentów jako uzupełnienia angioplastyki planowej (80–90%
zabiegów PCI). W leczeniu AMI jako pierwsi zastosowali stenty Wong i wsp. w 1992 roku [33]. Następnie pojawiły się pojedyncze doniesienia o kolejnych takich zabiegach [34]. Użycie stentów w tych badaniach było
ograniczone jedynie do przypadków leczenia powikłań
angioplastyki balonowej, skutkujących ponownym zamknięciem tętnicy dozawałowej lub zagrażającą reokluzją
(bailout stenting) [35]. W połowie lat 90. pojawiły się doniesienia o użyciu stentów wieńcowych również w razie
niezadowalającego efektu angiograficznego angioplastyki
balonowej oraz jako zamierzonego stentowania tętnicy
dozawałowej, bez uprzedniego powikłania (primary stenting) [36]. Udowodniono, że stenty zmniejszają liczbę
ostrych powikłań PTCA w świeżym zawale serca oraz
zmniejszają częstość restenoz. W latach 1998–2001 ukazało
się wiele prac dotyczących stosowania stentów w leczeniu
świeżego zawału serca, a także randomizowanych badań
porównujących wyniki angioplastyki balonowej i pierwotnego stentowania w wybranych grupach chorych. Prace te
wykazały, że rutynowe wszczepianie stentu do otwieranego
219
naczynia nie poprawiało przeżycia chorych, a nawet (badanie PAMI-STENT) wykazano niepokojący wzrost śmiertelności wśród chorych, którym go implantowano. Natomiast korzystny efekt wynikał głównie ze zmniejszenia
częstości restenozy oraz konieczności powtórnej rewaskularyzacji [37, 38].
Jak już wspomniano celem terapii początków XXI
wieku stało się nie tylko jak najszybsze przywrócenie
przepływu w tętnicy dozawałowej, ale przede wszystkim
przywrócenie reperfuzji w niedokrwionym miokardium.
Została rozpoczęta era walki o optymalną reperfuzję
tkankową. Stwierdzono bowiem, że nawet osiągnięcie
przepływu TIMI 3 w naczyniu dozawałowym nie zawsze
korelowało z poprawą rokowania wczesnego oraz odległego. W 1996 roku Ito i współpracownicy używając
echokardiografii kontrastowej opisali po raz pierwszy
zjawisko braku reperfuzji w mięśniu sercowym pomimo
skutecznego udrożnienia IRA nazywając je efektem „noreflow”. Gibson i współpracownicy w 1996 roku celem
obiektywizacji oceny przepływu w tętnicach wieńcowych zaproponował metodę polegającą na określeniu
liczby klatek niezbędnych do sfilmowania przepływu
kontrastu od początku danej tętnicy wieńcowej do arbitralnie określonego punktu znajdującego się w dystalnej
części naczynia. Nazwano to TIMI Frame Count (TFC)
[39]. Nadal jednak trwają dyskusje nad przydatnością tej
metody do ustalenia rokowania. W 1998 roku Van’t Hof
i współpracownicy przedstawili nową angiograficzną
metodę oceny reperfuzji w grupie 777 chorych poddanych zabiegowi pierwotnej angioplastyki w AMI [40].
Oceny dokonywano posługując się 4-stopniową skalą
nazwaną Myocardial Blush Grade. Jest to skala umożliwiająca ocenę przepływu w mikrokrążeniu na podstawie
wizualnej oceny zakontrastowania miokardium. W kilku
badaniach udowodniono, że poprawa perfuzji miokardium mierzona przy pomocy MBG nie tylko korelowała
z normalizują uniesień odcinków ST w EKG, ale również ze śmiertelnością oraz częstością powikłań sercowo-naczyniowych w okresie wczesnym i odległym.
Na przełomie XX i XXI wieku wprowadzono nowe
schematy leczenia, które miały na celu połączenie pozytywnych skutków leczenia trombolitycznego (szybsze
uzyskanie drożności oraz poprawy funkcji mikrokrążenia) oraz zwiększenia przepływu wieńcowego dzięki
definitywnej, chociaż przeprowadzonej z większym
opóźnieniem interwencji mechanicznej. Była to tzw.
ułatwiona przezskórna angioplastyka wieńcowa (facilitated PCI) [41]. Pojawiło się coraz więcej badań dowodzących skuteczności takiego postępowania.
Reasumując, przedstawione opracowanie rozwoju
stosowania przezskórnych interwencji wieńcowych
wskazuje na potrzebę dalszych intensywnych badań nad
diagnostyką i skutecznym leczeniem ostrego zawału
serca, choroby stanowiącej poważny społeczny problem
w naszym kraju. Pomimo imponujących postępów w tej
dziedzinie, która dokonała się na przestrzeni ostatnich 30
lat przed kardiologami pozostaje zadanie dalszego obniżenia śmiertelności w zawale, ale także zapobieganie
Aleksander Araszkiewicz i inni
220
późnym powikłaniom głównie pod postacią zastoinowej
niewydolności serca oraz optymalizacji systemu opieki
nad chorymi z ostrym zawałem serca.
17.
Piśmiennictwo
1. Ostre Zespoły Wieńcowe, pod red. Opolski G., Filipiak K.J.,
Poloński L. 1 wyd., Urban & Partner Wrocław 2002, 236–
245.
2. Beręsewicz A., Kurzelewski M.: Przewlekłe odwracalne zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego u osób z choroba
wieńcową; hibernacja czy ogłuszenie. Kardiol. Pol., 1999,
51, I–80–89.
3. The TIMI Study Group. Comparison of inavasive and conservative strategy following intravenous tissue plasminogen
activator in acute myocardial infarction: results of the
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. N. Engl.
J. Med., 1989, 320, 618–628.
4. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto
Miocardico (GISSI): Long term effects of intravenous
thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of
GISSI study. Lancet, 1986, 397–402.
5. The GUSTO Angiographic Investigator: The comperative effect of tissue plasminogen activator, streptokinase or both on
coronary artery patency, ventricular function and survival after acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1993, 329,
1615–1622.
6. Becker R.C., Charlesworth A., Wilcox R.G. et al.: Cardiac
Rupture Associated With Thromolytic Therapy: Impact of
Time to Treatment in the Late Assessment of Thrombolytic
Efficacy (LATE) Study: J. Am. Coll. Cardiol., 1995, 25,
1063–1068.
7. Topol E.J.: Textbook of Interventional Cardiology 2.ed.,
Saunders 1994.
8. Mathey D., Schofer J.: Kardiologia inwazyjna 1 wyd., Urban
& Partner, Wrocław 1996.
9. Judkins M.P.: Selective coronary arteriography. A percutaneous transfemoral technique. Radiology, 1967, 89, 815–824.
10. Sones F.M., F.K. Shirey: Cine coronary arteriography. Mod.
Concepts Cardiovasc. Dis., 1962, 31, 735–738.
11. Grüntzig A., Senning A., Siegenthaler: Nonoperative dilation
of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary artery angioplasty. N. Engl. J. Med., 1979, 301, 61–68.
12. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V. et al.: Intravascular stents
to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N. Engl. J. Med., 1987, 316, 701–706.
13. Rentrop K.P., Blanke H., Karsch K.R., Kreuzer H.: Initial
experience with transluminal recanalization of the recently
occluded infarct-related coronary artery in acute myocardial
infarction – comperison with conventionally treated patients.
Clin. Cardiol., 1979, 2, 92–105.
14. Meyer J., Merx W., Dorr R., et al.: Successful treatment of
acute myocardial infarction shock by combined percutaneous
coronary recanalization (PTCR) and percutaneous translumianl coronary angioplasty (PTCA). Am. Heart J., 1982;
103, 132–134.
15. Hartzler G.O., Rutheford B.D., Mc Conhay D.R. et al.: Percutaneos transluminal coronary angioplasty with and without
thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am. Heart J., 1983, 106, 965–973.
16. Stone G.W., Grines C.L., Browne K.F. et al.: Predictors of
inhospital and 6 month outcome after acute myocardial infarction in reperfusion era: The Primary Angioplasty in Myo-
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
cardial Infarction (PAMI) trial. J. Am. Coll. Cardiol., 1995,
25, 370–377.
Nunn C.M., O’Neill W.W., Rothbaum D. Et al. for the PAMI
I group: Long-term outcome after primary angioplasty: report
from primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I)
trial. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 33, 640–646.
Zijlstra F., DeBoer K.R., Hoorntje J.C.A. et al.: A comparison of immidiate coronary angioplasty with intravenous
streptokinase in acute myocardial infarction. N. Eng. J. Med.,
1993, 328, 680–684.
Zijlstra F., Hoorntje J.C.A., DeBoer K.R. et al. Long-term
benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med.,
1999, 341, 1413–1419.
The Global Use Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO II b) Angioplasty Substudy Investigators. A
clinical trial comparing primary coronary angioplasty with
tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction.
N. Engl. J. Med., 1997, 336, 1621–1628.
Garcia E., Elizaga J. Perez Castellano N.et al.: Primary angioplasty versus systemic thrombolysis in anterior myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 33, 605–611.
Ribichini F., Steffenino G., Dellavalle A. et al.: Comparison
of thrombolytic therapy and primary coronary angioplasty
with liberal stenting for inferior myocardial infarction with
precordial ST segment depression . Immediate and long term
results of a randomised study. J. Am. Coll. Cardiol., 1998,
1687–1694.
Weaver W.D. Simes R.J., Betriu A. et al.: Comarison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction. A Quantitive review.
JAMA, 1997, 278, 2093–2098.
Danchin N., Vaur L., Genes N. et al. : Treatment of acute
myocardial infarction by primary coronary angioplasty or
intravenous thrombolysis in the „real world”, one-year results
from a nationwide French Survey. Circulation, 1999, 99,
2639–2644.
Zahn R., Sciele R., Schneider S., et al. for MITRA and MIR
study group: Decreasing hospital mortality between 1994 and
1998 in patients with acute myocardial infarction treated with
primary angioplasty but not in patients treated with intravenous thrombolysis. Results from the pooled data of maximal
individual therapy in acute myocardial infarction (MITRA)
registry and the myocardial infarction registry (MIR). J. Am.
Coll. Cardiol., 2000, 36, 2064–2071.
Mehta R.H., Criger D.A., Granger C.B. et al.: Patient outcomes after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction at hospitals with and without coronary revascularization
capability. J. Am. Coll. Cardiol., 2002, 40, 1034–1040.
Grines C.L., Westerhausen D.R., Grines L.L. et al.: A randomised trial for primary angioplasty versus on-site throbolysis in patients with high risk myocardial infarction. The Air
Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study. J. Am.
Coll. Cardiol., 2002, 39, 1713–1719.
Levin E., Brindis R., Petru M., Lee P.: Myocardial infarction
mortality in patients administered thrombolytic therapy versus primary percutaneous coronary intervention: a twocounty comarison in Northern California. Circulation, 2002,
106, II–761.
Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L.: Primary angioplasty
versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction: a quatitive review of 23 randomised trials. Lancet,
2003, 361, 13–20.
Rozwój badań nad zastosowaniem przezskórnych interwencji wieńcowych w leczeniu ostrego zawału serca
30. Stone G.W., Grines C.L., Browne B.R. et al.: Implications of
reccurent ischemia after reperfusion therapy in acute myocardial infarction: a comparison of thrombolytic therapy and
primary coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol., 1995,
26, 66–72.
31. Bauters C., Delomez M., Van Belle E. et al.: Angiographically documented late reocclusion after succesful coronary angioplasty of an infarct-related lesion is powerful predictor of
long-term mortality. Circulation, 1999, 99, 2243–2250.
32. Ellis S.G., Topol E.J., Gallison L. et al.: Predictors of success
for coronary angioplasty performed for acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 1988, 12, 1407–1415.
33. Wong P.H., Wong C.M.: Intracoronary stenting in acute
myocardial infarction. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1994, 33,
39–45.
34. Ahmad T., Webb J.G., Carere R.R. et al.: Coronary stenting
for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 1995, 76,
77–80
35. Rodriguez A.E., Fernandez M., Santaera O. et al.: Coronary
stenting in patients undergoing percutaneous transluminal coronary angioplasty during acute myocardial infarction. Am. J.
Cardiol., 1996, 77, 685–689.
36. Antoninucci D., Santoro G.M., Bolognese L. et al.: A clinical
trial comparing primary stenting of infarct-related artery with
optimal primary angioplasty for acute myocardial infarction :
37.
38.
39.
40.
41.
221
results from Florence Randomized Elective Stenting in Acute
Coronary Occlusions (FRESCO) trial. J. Am. Coll. Cardiol.,
1998, 31, 1234–1239.
Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J. et al.: Prospective, multicenter study of safety and feasibility of primary stenting in
acute myocardial infarction: In- hospital and 30-day results of
the PAMI stent Pilot Trial. J. Am. Coll. Cardiol., 1998, 31,
23-30.
Grines C.L., Cox D.A., Stone G.W.et al. for the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group: Coronary Angioplasty with or without stent implantation for acute
myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1999, 341, 1949–
1956.
Gibson C.M. Cannon C.P., Daley W.L. et al.: TIMI Frame
Count. A Quantitive Method of Assesing Coronary Artery
Flow. Circulation, 1996, 93, 879–888.
Van’t Hof A.W.J., Liem A., Suryapranta H.: Angiographic
Assesment of Myocardial Reperfusion in patients treated
with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Myocardial blush grade. Circulation, 1998, 97,
2302–2306.
Li R.H., Herrmann H.C.: facilitated percutaneous coronary
intervention : A novel concept in expending and improving
acute myocardial infarction care. Am. Heart J., 2000, 140,
125–135.