Zestawienie Cen

Załącznik Nr 5 do SIWZ
(Pieczątka i adres Wykonawcy)
ZESTAWIENIE OBOWIĄZUJĄCYCH CEN PALIW
na naszej stacji paliw usytuowanej w miejscowości Zielona Góra ul………………
w okresie od 30.10.2012r. do 28.11.2012r.
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na
Bezgotówkowe tankowanie paliw do samochodów WORD w Zielonej Górze
w okresie od 01.01.2013r. do 31.12.2013r.
oświadczam, że moja firma sprzedawała w ostatnich trzydziestu dniach etylinę 95Pb oraz olej
napędowy ON w następujących cenach:
Lp
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Data sprzedaży etyliny 95 Cena Etyliny 95Pb w Cena ON w dniu
oraz oleju napędowego dniu sprzedaży
sprzedaży
ON
30.10.2012
31.10.2012
01.11.2012
02.11.2012
03.11.2012
04.11.2012
05.11.2012
06.11.2012
07.11.2012
08.11.2012
09.11.2012
10.11.2012
11.11.2012
12.11.2012
13.11.2012
14.11.2012
15.11.2012
16.11.2012
17.11.2012
18.11.2012
19.11.2012
20.11.2012
21.11.2012
22.11.2012
23.11.2012
24.11.2012
25.11.2012
Załącznik do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na bezgotówkowe tankowanie paliw do
samochodów WORD w Zielonej Górze w okresie od 01.01.2013r. do 31.12.2013r.
Strona 1 z 2
28.
29.
30.
26.11.2012
27.11.2012
28.11.2012
Średnia cena brutto paliwa w w/w okresie wynosi:
1. Etylina 95Pb……………………………………..
2. Olej napędowy ON………………………………
Dnia, .......................................
………………………………...
(podpisy upoważnionych osób)
Załącznik do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na bezgotówkowe tankowanie paliw do
samochodów WORD w Zielonej Górze w okresie od 01.01.2013r. do 31.12.2013r.
Strona 2 z 2