Wniosek Kandydata na Eksperta Proszę podać w jakim obszarze

Wniosek Kandydata na Eksperta Proszę podać w jakim obszarze

Załącznik nr 1
Wniosek Kandydata na Eksperta
1
2
3
4
Imię (imiona)
Nazwisko
Imię ojca
Data i miejsce urodzenia
5
6
7
Numer ewidencyjny PESEL
Numer NIP
Seria i numer dowodu osobistego, nazwa
instytucji
Adres stałego zameldowania
8
9
Adres do korespondencji
Konieczny jeśli jest inny niż adres zameldowania
10
Telefon kontaktowy
11 e-mail
Proszę podać w jakim obszarze tematycznym ubiega się Pan/Pani o wpisanie na
listę Ekspertów. Proszę przy wybranym obszarze tematycznym wstawić X.
Język polski
Języki obce
Historia
Wiedza o społeczeństwie
Geografia
Biologia
Chemia
Fizyka
Przyroda
Matematyka
1
Do konkursu zostaną zakwalifikowani Kandydaci, którzy spełniają kryteria
obligatoryjne i przynajmniej jedno kryterium pożądane. Proszę wypełnić odpowiednie
pola zgodnie z założeniami opisanymi w polach tabeli.*
Kryteria obligatoryjne
Proszę podać informacje dotyczące ukończonych studiów wyższych, studiów
podyplomowych, zdobytych stopni lub tytułów naukowych. W przypadku ukończenia
większej liczby kierunków studiów lub zdobycia tytułów i stopni naukowych, proszę
uzupełnić wiersze 15-20. Kryterium obligatoryjne zostanie spełnione, jeśli Kandydat
na Eksperta udokumentuje posiadanie tytułu zawodowego magistra (lub tytułu
równorzędnego) lub posiadanie stopnia naukowego lub tytułu naukowego w
zakresach odpowiadającym zaznaczonym przez Kandydata na Eksperta obszarom
tematycznym.
12
Nazwa ukończonej uczelni
13
Nazwa wydziału uczelni, kierunek, uzyskany
dyplom w obszarze tematycznym, w ramach
którego Ekspert składa wniosek o wpis na
listę Ekspertów
14
Rok ukończenia studiów
15
Nazwa ukończonej uczelni
16
Nazwa wydziału uczelni, kierunek, uzyskany
dyplom w obszarze tematycznym, w ramach
którego Ekspert składa wniosek o wpis na
listę Ekspertów
17
Rok ukończenia studiów
18
Nazwa ukończonej uczelni
19
Nazwa wydziału uczelni, kierunek, uzyskany
dyplom w obszarze tematycznym, w ramach
której Ekspert składa wniosek o wpis na listę
Ekspertów
20
Rok ukończenia studiów
2
Kryteria pożądane
21
Doświadczenie w tworzeniu zadań dla szkół
podstawowych, gimnazjalnych oraz
ponadgimnazjalnych
Jeśli dotyczy, proszę podać czy i gdzie zostały
opublikowane Pana/i zadania,. W przypadku udziału
Kandydata w projekcie, którego celem było tworzenie
narzędzi pomiarowych, proszę podać jaka była Pana/i
rola w projekcie.
Dokumenty potwierdzające to przynajmniej jeden
dokument /informacja z poniższej listy:
- tytuł publikacji w której opublikowano zadania,
- adres strony internetowej na której opublikowano
zadania,
- zaświadczenie/ dokument poświadczający udział w
projekcie, którego celem było tworzenie narzędzi
pomiarowych dla systemu oświaty ( w tym udział w
projekcie poświęconym pisaniu zadań),
- dokument poświadczający udział w projekcie wydany
przez instytucję zlecającą opracowanie zadań
- protokół odbioru zadań
22
Doświadczenie w pracy w charakterze
nauczyciela, w tym nauczyciela
akademickiego.
Jeśli dotyczy, proszę opisać w jakich placówkach
oświatowych/szkołach
podstawowych/gimnazjach/szkołach
ponadgimnazjalnych/uczelniach wyższych Pan/i
pracował/a. Proszę napisać jakie tematy wykłada/ł Pan/i
na uczelni wyższej?
Dokumenty potwierdzające to: zaświadczenie z pracy w
placówkach oświatowych/szkołach
podstawowych/gimnazjach/szkołach
ponadgimnazjalnych/uczelniach wyższych.
23
Udział w prowadzeniu kursów dydaktycznych
lub uczestnictwo w takich kursach.
Jeśli dotyczy Proszę napisać w jakich kursach
dydaktycznych brał/a Pan/Pani udział, bądź jakie kursy
Pan/Pani prowadził/a. Proszę napisać kto był odbiorcą
tych kursów.
Dokumenty potwierdzające to: zaświadczenia o
ukończeniu/ prowadzeniu kursów.
24
Doświadczenie w pracy naukowej w obszarze
tematycznym, w ramach którego Ekspert
składa wniosek o wpis na listę Ekspertów
Jeśli dotyczy, Proszę napisać na jakiej uczelni i jakiego
typu jest/ była to praca naukowa?
Czego dotyczy/ ł temat/ dziedzina pracy naukowej?
Dokumenty potwierdzające to: zaświadczenie o pracy
na uczelni w charakterze pracownika naukowego.
3
25
Zdobycie nagrody/wyróżnienia w konkursie
na układanie zadań lub opracowanie innych
materiałów dydaktycznych.
Jeśli dotyczy, Proszę napisać w jakim
Konkursie brał Pan/Pani udział.
Dokumenty potwierdzające to: dyplom bądź
zaświadczenie.
Czy ubiegał się już Pan/Pani o przyjęcie na listę Ekspertów w ramach niniejszego
konkursu? Proszę otoczyć kółkiem prawidłową odpowiedź.
Ubiegałem/am się o przyjęcie na listę Ekspertów
TAK
NIE
Jeśli TAK, to proszę podać datę przesłania dokumentów.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Do Wniosku dołączam wymagane oświadczenia oraz kserokopie dokumentów
potwierdzających informacje zawarte w pkt. 12-26 niniejszego wniosku*:
Spis dokumentów
Lp Numer pozycji z
wniosku, do
której odnoszą
się
przedstawione
dokumenty
Typ dokumentu
…………………………, dnia..........................r.
............................................................
(podpis kandydata)
4
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procesu naboru, zgodnie z przepisami ustawy
z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 Nr 133,
poz. 883, z późn. zm.)
Prawdziwość danych zawartych w niniejszym podaniu stwierdzam własnoręcznym
podpisem
…………………………, dnia..........................r.
............................................................
(podpis kandydata)
*Dokumentami świadczącymi o prawdziwości informacji zawartych w pkt. 12-26 mogą być w
szczególności kserokopie dokumentów takich jak: dyplomy, świadectwa pracy, referencje, umowy o
dzieło/zlecenie, zaświadczenia, certyfikaty, rekomendacje, wykazy projektów związanych z dziedziną
przy realizacji/przygotowaniu, których kandydat brał udział ze wskazaniem pełnionej funkcji w danym
projekcie.
5