Miejsce psychoterapii indywidualnej osób z diagnozą schizofrenii w

Psychoterapia 1 (172) 2015
strony: 27-36
Miejsce psychoterapii indywidualnej osób
z diagnozą schizofrenii w polskim systemie
lecznictwa psychiatrycznego
Role of individual psychotherapy of persons diagnosed with schizophrenia
in the Polish psychiatric care system
Łukasz Cichocki
Zakład Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii CM UJ
Kierownik: dr hab. med. Andrzej Cechnicki
schizophrenia
individual psychotherapy
organization of treatment
Autor artykułu podkreśla wagę długofalowości kontaktu
terapeutycznego w procesie rozpoczęcia zdrowienia pacjentów
z rozpoznaniem schiozofrenii. Uwrażliwia przy tym na istotność
rozwiązań organizacyjnych w ich leczeniu umożliwiających różnorodne modalności oddziaływań: farmakologicznych, psychoterapeutycznych, jak i edukacyjno-społecznych zależnie od fazy
terapii, jak i istotnych potrzeb i możliwości pacjentów.
Summary: This paper takes up the subject of the place and role of individual psychotherapy of people diagnosed with schizophrenia in the Polish system of psychiatric care. It
describes various therapeutic contexts in which such psychotherapy can take place: inpatient
ward, outpatient ward, ambulatory care, community care team. It also touches upon the issue
of psychotherapy in contact with a chronically ill patient who participates in his rehabilitation
at the occupational therapy workshops or at a day care center. It discusses various needs of
patients at specific stages of illness: acute psychosis, post-psychotic depression, symptomatic
remission and a possible response to these needs offered by psychiatric treatment. The paper
emphasizes the importance of long-term therapeutic contact for the recovery process, which
includes the patient’s self-knowledge and awareness of the capability to influence their own
life, gained during psychotherapy. The central idea of this paper is the connection of psychotherapy and organizational solutions which would enable its broadest and most effective usage
in daily practice. An important element is a reflection concerning the relationships between
psychotherapy of people suffering from schizophrenia and usually concurrently administered
pharmacotherapy .
W pracach dotyczących indywidualnej psychoterapii osób z diagnozą schizofrenii, dostępnych w polskim piśmiennictwie, kładziono dotychczas nacisk na koncepcje teoretyczne
[1–4] bądź też na opis kazuistyczny [5, 6], niekiedy o charakterze autobiograficznym [7].
W niniejszej pracy chciałem zaproponować połączenie zagadnień psychoterapeutycznych
z kwestiami organizacyjnymi. Zamysł ten wynika z przekonania, że choć oczywiście
możliwa jest terapia osób z diagnozą schizofrenii w gabinecie prywatnym, to jednak
w ogromnej większości przypadków odbywa się ona w innym kontekście terapeutycznym.
Psychiatryczne oddziały stacjonarne zlokalizowane czy to w szpitalach ogólnych, czy
w psychiatrycznych, oddziały dzienne, ambulatoria, zespoły leczenia środowiskowego
— to miejsca leczenia, w których może, a wielu wypadkach powinna być prowadzona
28
Łukasz Cichocki
psychoterapia osób z diagnozą schizofrenii. Co więcej, w polskich realiach także placówki
powołane formalnie w celach rehabilitacji — środowiskowe domy samopomocy, warsztaty
terapii zajęciowej, są również (szczęśliwie) wykorzystywane do terapii pacjentów przewlekle chorujących, dla których często jest to jedyne dostępne miejsce terapii. Kontekst,
w jakim odbywa się terapia, bardzo istotnie wpływa na jej przebieg.
Pacjenci na poszczególnych etapach leczenia i rehabilitacji mają najczęściej dość
zróżnicowane potrzeby, możliwości i motywacje do korzystania z terapii. Inaczej należy
postępować z pacjentem w ostrej psychozie w trakcie leczenia stacjonarnego, inaczej
z pacjentem w stabilnej remisji podczas długotrwałej terapii ambulatoryjnej, a jeszcze
inaczej z pacjentem od 6 lat rehabilitowanym społecznie w środowiskowym domu
samopomocy, z ciągle towarzyszącymi objawami. Ale nie tylko pacjent ma wpływ na
przebieg terapii — kwestie związane z generalną akceptacją psychoterapii jako formy
leczenia, szczególnie przez osoby kierujące poszczególnymi placówkami, techniczne
możliwości, np. odpowiednie miejsce, ograniczenia czasowe, dotyczące w największym
stopniu oddziałów stacjonarnych i dziennych, będą wpływały na możliwość prowadzenia
i efektywność psychoterapii.
Dwie kwestie wymagają uściślenia — po pierwsze, co znaczy (dla autora) pojęcie „schizofrenia”, po drugie, czym jest psychoterapia. Co do pierwszej kwestii, chcę podkreślić swój
dystans do określenia „schizofrenia”. Mam poczucie, podobnie jak wielu innych lekarzy
i terapeutów [8], że to pojęcie jest nadużywane w potocznym języku, najczęściej w stygmatyzujący sposób. Używając go z ostrożnością mam na myśli psychozy nieafektywne
o bardziej przewlekłym przebiegu, towarzyszące pacjentom przez miesiące, nieraz lata.
Rozumienie, czym jest psychoterapia dla osób z diagnozą schizofrenii, wykracza poza
wąską definicję wymaganą w przypadku terapii osób z zaburzeniami osobowości czy lękowymi. Wskazana jest tutaj większa elastyczność i uznanie za potencjalnie terapeutyczne
(psychoterapeutyczne) oddziaływań oraz relacji, które formalnie można by zakwalifikować
do socjoterapii. Innymi słowy, granica pomiędzy psychoterapią a innymi formami pomocy
psychospołecznej wydaje się bardziej płynna, przenikalna.
Gdy pojawiają się objawy psychotyczne, szczególnie takie, które nie znikają samoistnie
po 2—3 dniach, zarówno samego pacjenta, jak i jego otoczenie zaczyna ogarniać zamęt.
Z punktu widzenia naszych rozważań najistotniejsze jest to, że w pewnym momencie
może się zdarzyć sytuacja, w której dotychczasowe sposoby radzenia sobie pacjenta i jego
otoczenia, najczęściej systemu rodzinnego, z trudnościami okażą się niewystarczające.
W polskich realiach miejscem, w którym udzielana jest pomoc osobom w fazie ostrych
objawów psychotycznych, jest często psychiatryczny oddział stacjonarny.
Rozważania o miejscu terapii indywidualnej pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi leczonych w ramach oddziału stacjonarnego warto zacząć od postawienia kwestii,
czy w ogóle jest taka możliwość? Są przynajmniej dwa rodzaje trudności — ideologiczne
i techniczne.
Ideologiczne trudności dotyczą przede wszystkim zagadnienia, czy osoby decyzyjne na
oddziale — ordynator, główny psycholog, pielęgniarka oddziałowa, dopuszczają myśl, że
psychoterapia może być pomocna w leczeniu osób z diagnozą schizofrenii. Praktyka pokazuje, że jest z tym bardzo różnie. Są oddziały, gdzie nie tylko rozmowa, ale psychoterapia,
zarówno indywidualna, jak i grupowa osób z diagnozą schizofrenii jest czymś codziennym
Miejsce psychoterapii indywidualnej osób
29
i oczywistym. Są też jednak oddziały, gdzie nie tylko nie ma zgody na psychoterapię, ale
nawet na rozmowę. W takich warunkach, bez akceptacji, a nawet wsparcia przełożonych
trudno wprowadzać nowe metody terapeutyczne.
Trudności techniczne dotyczą miejsca i czasu. Są oddziały stacjonarne, gdzie nie przewidziano pomieszczeń na rozmowy indywidualne — są dyżurki lekarska i pielęgniarska,
sale chorych, jakaś przestrzeń wspólna, np. jadalnia, korytarze, i tyle. Oczywiście żadne
z tych miejsc nie zapewnia warunków niezbędnych do prowadzenia terapii. Jeśli chodzi
o czas — są oddziały, gdzie na jednego lekarza przypada dwudziestu, trzydziestu, a nawet
więcej pacjentów. Obowiązki związane z wykonywaniem zawodu lekarza, różnorakie
formalności zabierają tyle czasu, że nie wystarczy go na prowadzenie psychoterapii. Tutaj
niekiedy rozwiązaniem może być współpraca pomiędzy psychologiem a lekarzem — psycholog prowadzi terapię, lekarz zajmuje się bardziej biologiczną stroną leczenia. Jednak nie
każdy psycholog umie/chce prowadzić terapię pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi,
nie każdy lekarz umie efektywnie współpracować z psychoterapeutą.
Jeśli istnieje, zarówno ideologiczna, jak i techniczna możliwość terapii na oddziale
stacjonarnym, to kolejne pytanie brzmi: czego potrzebuje pacjent na tym etapie leczenia?
Bardzo istotne jest dla niego odzyskanie poczucia bezpieczeństwa. Może temu sprzyjać
indywidualna terapia. Są przynajmniej dwa warunki, które powinny być spełnione, aby
to się udało.
Po pierwsze, terapeuta poprzez zastosowanie „ego obserwacyjnego” [9] powinien
zachowywać optymalny dystans między sobą i pacjentem. W przypadku zbytniej bliskości
jest duże ryzyko nasilenia się lęku u pacjenta czy wręcz włączenia terapeuty w system
urojeniowy. W przypadku nadmiernego dystansu, terapeuta będzie najprawdopodobniej
przeżywany przez pacjenta jako niezainteresowany czy wręcz odrzucający. Często będzie
to powtórzenie traumatycznych, niewystarczających relacji z przeszłości. Oczywiście ta
optymalna bliskość będzie zmieniać się w miarę upływu czasu. Inna będzie na początku
relacji, przy przyjęciu do szpitala, inna (oby większa) po kilku tygodniach rozmów.
Drugim warunkiem jest wpisanie relacji indywidualnej w szerszy kontekst zjawisk
zachodzących na oddziale. Trudno będzie terapeucie indywidualnemu zapewnić poczucie bezpieczeństwa, jeśli pozostali członkowie zespołu terapeutycznego nie będą z nim
współpracować i współtworzyć tego poczucia.
Kolejnym niezwykle istotnym zadaniem stojącym przed terapeutą na tym etapie terapii
jest bez wątpienia kontenerowanie. Niezwykle silne emocje przeżywane przez pacjenta —
lęk, złość, poczucie pustki, wina, żal, krzywda, bezradność, fascynacja, euforia — będą
także przeżywane w jakimś stopniu przez terapeutę. Od jego gotowości na przyjęcie tych
uczuć, frustracji z nimi związanej i ich konstruktywnego przepracowania zależy możliwość
pomocy pacjentowi. Bardzo barwnie opisywała to Maria Selvini-Palazzoli [za: 2]. Pomocą
dla terapeuty w tej sytuacji może być świadomość, że przyjmując te trudne uczucia najprawdopodobniej przynosi w ten sposób ulgę swojemu pacjentowi. Niezwykle wartościowe
opisy zjawiska wczuwania się w świat psychotyczny zawarli w swoich pracach Kępiński
[10] i Zadęcki [11].
To jest także czas na budowanie relacji, która mogłaby się stać pomostem pomiędzy
psychotycznym światem pacjenta a rzeczywistością zewnątrzpsychiczną. Jest wiele
konstruktów teoretycznych i doświadczeń praktycznych pokazujących, co powinno się
30
Łukasz Cichocki
wydarzyć, aby ten proces przerzucania mostów się dokonał. Ja zacytuję Arnhild Lauveng
[12]. Opisywała ona sytuację, w której przeżywała nasilone halucynacje wzrokowe —
widziała atakujące ją wilki, na co reagowała, co oczywiste, silnym lękiem. Osoby z jej
otoczenia reagowały generalnie zaprzeczeniem — „tu nie ma żadnych wilków”, co jednak
w żaden sposób pacjentce nie pomagało. W trakcie któregoś z nocnych dyżurów wdała się
w rozmowę z pielęgniarzem, który powiedział: „Nie mogę zobaczyć twoich wilków, ale
gdybym je zobaczył, byłbym totalnie przerażony. Boisz się?”. Ta interwencja terapeutyczna
okazała się bardzo pomocna. Terapeuta, nie potwierdzając realności świata psychotycznego,
pokazał podobieństwo, zmniejszył różnicę dzielącą świat pacjentki od jego świata. To, że
przeżywając objawy psychotyczne odczuwalibyśmy podobne emocje pozwala przerzucić
most zrozumienia, empatii, pomiędzy dwoma światami. Użyteczna też może być zgoda
na werbalizację — opowiadanie o przeżywanych objawach psychotycznych. Pozwala to
niekiedy zmniejszyć lęk, gdyż to, co nazwane, opisane, staje się mniej straszne. Stanowi
też początek pracy nad wglądem. Jak zaznaczono już wcześniej, terapia odbywa się nie
tylko w trakcie formalnych sesji. Sposób wchodzenia w relację pomiędzy spotkaniami terapeutycznymi, w trakcie zebrań społeczności, przy przygotowywaniu wspólnego posiłku,
wytwarza poczucie życzliwości nie tylko „od święta” przy okazji formalnej terapii, ale
także na co dzień, co staje się kluczem do budowania relacji opartej na zaufaniu.
W relacji z pacjentem w ostrej psychozie z objawami znacznego pobudzenia psychoruchowego czy agresji werbalnej/fizycznej konieczne nieraz będzie zabezpieczenie go i jego
otoczenia przed ich skutkami. Stosowanie przymusu bezpośredniego — unieruchomienia,
podania leków bez zgody wydaje się dość odległe od zagadnień psychoterapii, jednak
w praktyce obie sytuacje mogą być związane z tym samym terapeutą. A jeśli nawet tak nie
będzie, to wspomnienie przeżytego przymusu pojawi się w relacji terapeutycznej. Ważne
jest, aby stosowanie przymusu bezpośredniego było, jak to podkreślał już Antoni Kępiński
[13], wyrazem troski o pacjenta i ludzkiej życzliwości, a nie przejawem chęci ukarania czy
skłonności sadystycznych. Jeśli pacjent i terapeuta będą mieli poczucie, że zastosowanie
przymusu było uzasadnione, nie powinno być problemów z kontynuacją procesu psychoterapii. Jeśli będzie przeżyte jako nieadekwatne, traumatyczne, może sprawić, że mimo
najlepszych chęci i starań terapeuty współpraca w leczeniu nie zostanie osiągnięta.
Średni czas pobytu na oddziale psychiatrycznym w Polsce oscyluje wokół 1 miesiąca
[14]. Nawet osoby ciężej chorujące rzadko przebywają na oddziałach stacjonarnych dłużej
niż 10 tygodni. Gdy ich pobyt na oddziale zbliża się ku końcowi, powinno się pojawić
pytanie, co dalej. Powinno, ale niestety nie zawsze się pojawia, zastąpione formułką „dalsze leczenie w rejonowej PZP”. Często pacjent nie wie, gdzie taka poradnia jest, nie wie,
jak, nie chce lub boi się w niej zarejestrować, np. z lęku przed stygmatyzacją. Bywa, że
w ogóle do niej nie dociera, nie kontynuuje nie tylko psychoterapii, ale i farmakoterapii.
Brak zapewnienia realnej ciągłości adekwatnego leczenia prowadzi często do nawrotów
i zjawiska „obrotowych drzwi” — częstych powrotów na oddział stacjonarny.
Realną i adekwatną w wielu wypadkach propozycją może być pobyt na oddziale dziennym, najlepiej jako bezpośrednia kontynuacja leczenia stacjonarnego. Jakie wyzwania,
zadania stają w tym momencie przed pacjentem, w czym może być pomocna psychoterapia?
Ten etap leczenia jest z jednej strony kontynuacją poprzedniego, z wątkami kontenerowania, optymalnego dystansu i budowania relacji, z drugiej strony pojawiają się w nim
Miejsce psychoterapii indywidualnej osób
31
różne nowe zadania związane z zanikaniem świata psychotycznego i większym udziałem
realności. Znikanie świata psychotycznego skutkuje często pojawieniem się objawów
głębokiego smutku, przygnębienia, pustki, która może być rozumiana także jako reakcja
żałoby, proces znakomicie opisany przez Anetę Kalisz [5].
W tym czasie może obudzić się chęć powrotu do świata psychozy, do ponownego
przeżycia tych samych intensywnych uczuć, nawet jeśli cena, jaką przyjdzie za to zapłacić,
będzie wysoka. Ta decyzja, czy podjąć trud mierzenia się z rzeczywistością, nieraz bardzo
trudną albo nieciekawą z punktu widzenia pacjenta, czy powrócić do świata psychozy
lub też w ogóle go nie opuścić, jest kluczowa dla dalszego przebiegu terapii. Rozważania
Frankla o znaczeniu ludzkich decyzji znajdują tutaj pełne zastosowanie [15]. Oczywiście
decyzja podjęta jednorazowo, aby przyniosła długofalowe efekty, wymaga konsekwentnego podtrzymywania.
Co więc może przekonać pacjenta do wyboru drogi zdrowienia? Na pewno pomocnym
doświadczeniem może być poczucie wsparcia i zrozumienia okazywane przez terapeutę
indywidualnego i odczuwane przez pacjenta. Terapeuta powinien stać się kimś w rodzaju
trenera — kogoś, kto będzie analizował sposoby radzenia sobie pacjenta, reflektował ich
skuteczność i ewentualne możliwości modyfikacji. Pacjent niejednokrotnie będzie „padał
na deski”, ważne jest, aby otrzymywał wystarczająco dużo wsparcia, aby z nich powstawać.
Ta sportowa metafora może być użyteczna nie tylko dla terapeuty ale także dla pacjenta.
Pokazuje ona wpływ pacjenta na swoje życie, rolę determinacji, chęci zdrowienia.
Ważnym czynnikiem jest także wykorzystanie potencjału terapeutycznego grupy oraz
zespołu terapeutycznego [5]. Udział w grupie terapeutycznej na oddziale bywa często
pierwszym pozytywnym doświadczeniem „bycia w grupie” w życiu. Stworzenie atmosfery
bezpieczeństwa na oddziale dziennym może sprawić, że świat rzeczywisty przestanie być
tak raniący i łatwiej będzie podjąć decyzję opuszczenia świata psychotycznego. W zadaniu
tym terapeuta, jako „ego pomocnicze”, może ułatwiać drogę do zdrowia, pomagać w dostrzeganiu sukcesów na tej drodze, analizowaniu przyczyn niepowodzeń, znajdowaniu
nowych rozwiązań i odkrywaniu nowych sposobów patrzenia na rzeczywistość. Także
wiele oddziaływań o charakterze bardziej socjoterapeutycznym — wycieczki czy obozy
terapeutyczne — może sprawić, że rzeczywistość świata niepsychotycznego okaże się
atrakcyjniejsza.
Oddział dzienny to także miejsce, gdzie bardziej skutecznie niż na oddziale stacjonarnym można podjąć pracę nad wglądem. Efektywność ta wynika z jednej strony z mniej
nasilonych objawów wytwórczych, z drugiej — z możliwości obniżania dawek leków
i mniejszej sedacji. Wgląd jest istotnym elementem budowy długofalowego przymierza
terapeutycznego, ale warto pamiętać, że nie powinien być uznawany za cel sam w sobie.
Próby zbyt szybkiego budowania wglądu są obarczone dużym ryzykiem zarówno zerwania
relacji terapeutycznej, jak i podejmowania prób samobójczych.
Na tym etapie leczenia bardziej świadomie pojawia się pytanie: „czemu zachorowałam/
em?”. Poszukiwanie odpowiedzi można podejmować zarówno na zajęciach stricte psychoedukacyjnych [16], jak i podczas terapii indywidualnej — stwarza ona możliwości dotarcia
do bardzo delikatnych obszarów związanych z wydarzeniami traumatycznymi, konfliktami,
uczuciami, sposobami reagowania, które trudno ujawnić w kontekście grupowym. Gdy
chory zobaczy, że historia jego życia wpływa na jego aktualną sytuację, że przynajmniej
32
Łukasz Cichocki
część czynników przyczyniających się do zachorowania może ulec modyfikacji, to może
to zwiększyć jego poczucie wpływu na własne życie. Świadomość, że można podjąć konkretne działania, które zmniejszą ryzyko nawrotu, sprawia, że człowiek czuje się pewniej
— „coś ode mnie zależy”.
Dobrze wykorzystany czas na oddziale dziennym sprawia, że ktoś, kto wracał wielokrotnie do szpitala, może przerwać ten błędny krąg nawrotów i rozpocząć proces zdrowienia.
Oba etapy leczenia, od kilku tygodni pobytu na oddziale stacjonarnym do kilkunastu na
dziennym, najczęściej nie wystarczą, aby uznać osobę chorującą za w pełni wyleczoną
i nie potrzebującą dalszej pomocy. Terapia osób z psychozami z kręgu schizofrenii, z racji
na ich przewlekły przebieg, wymaga więcej czasu. Kostecka pisze, że minimum, które
powinno być przewidziane na taki proces terapeutyczny, to dwa lata [3]. W związku z tym
pod koniec terapii na oddziale dziennym pojawia się pytanie, co dalej?
Odpowiedzią często może być kontynuacja leczenia w trybie ambulatoryjnym. W moim
przekonaniu, ambulatorium jest najważniejszym elementem całego systemu. Jeśli nie
rozpocznie się psychoterapii na oddziale stacjonarnym czy dziennym, ale rozpocznie się
ją w ambulatorium, to co prawda pomoc zostanie odroczona w czasie, ale będzie. Sytuacja
odwrotna — podejmujemy psychoterapię na oddziale stacjonarnym lub dziennym i nie
kontynuujemy jej w ambulatorium — jest przedwczesnym zaprzestaniem terapii, co wiąże
się choćby z ryzykiem nietrwałości wyników leczenia. Ambulatorium, ze względu na brak
ograniczeń czasowych, stan zdrowia pacjentów, konfrontację z zadaniami rozwojowymi
wydaje się potencjalnie najbardziej efektywnym miejscem terapii. W optymalnej sytuacji
istnieje możliwość kontynuacji procesu terapeutycznego rozpoczętego wcześniej na oddziale stacjonarnym lub dziennym. Znajome twarze terapeutów, ciągłość kontaktu, relacja oparta
na zaufaniu, brak potrzeby ponownego opowiadania własnej historii pozwala oszczędzić
czas i wysiłek zarówno pacjenta, jak i terapeuty w budowaniu nowej więzi.
Naturalna staje się wtedy także kontynuacja wątków rozpoczętych na wcześniejszych
etapach terapii. Jednak z racji na zmiany zachodzące w życiu pacjenta, podejmowanie
nowych ról, odsłanianie się niedostępnych wcześniej obszarów życia, częstym zjawiskiem
będzie pojawianie się nowych tematów: problemy związane z pracą, nauką, powrotem do
wcześniejszych kręgów znajomych lub nawiązywaniem nowych relacji, zagadnienie bliskości i tworzenie związków o charakterze erotycznym, dylematy związane z ewentualnością
zostania rodzicem. Te wszystkie wątki pojawiają się częściej i są głębiej analizowane niż
na wcześniejszych etapach terapii.
Podobnie jest z tematami wymagającymi odsłonięcia bardzo delikatnych kwestii —
własnej seksualności, urazów psychicznych, duchowości. Bywa oczywiście tak, że są one
poruszane w ostrej psychozie, ale dokonuje się to w sposób niekontrolowany i trudny do
zintegrowania z resztą historii życia. Ograniczenia czasowe i stan psychiczny pacjentów
na wcześniejszych etapach terapii mogą uniemożliwiać dostęp do tych treści. Podjęcie ich
w trakcie długoterminowej psychoterapii ambulatoryjnej może być jak wyciągnięcie drzazgi
z niegojącej się rany. Powrót do trudnych uczuć — smutku, krzywdy, złości, wstydu, bez
towarzyszących objawów psychotycznych, pozwala oswoić te uczucia, uwolnić je w kontrolowany sposób, który zmniejszy ryzyko wzbierania ich i wybuchu w formie kolejnego
nawrotu objawów psychotycznych. To ryzyko wzbierania niechcianych, nieoswojonych
uczuć bardzo trafnie opisał Antoni Kępiński [10].
Miejsce psychoterapii indywidualnej osób
33
Tematem także raczej nieobecnym we wcześniejszych etapach terapii jest odsłonięcie
towarzyszących zaburzeń osobowości. Przy nasilonych objawach psychotycznych czy
w okresie depresji popsychotycznej są one najczęściej niedostrzegalne. Gdy te objawy
ustąpią, zarówno terapeuta, jak i otoczenie pacjenta może zostać skonfrontowane z trudnymi
zachowaniami wynikającymi ze struktury osobowości. W znakomitym filmie dokumentalnym opisującym seminarium o psychozie, pt. „Pokój 4070”, pojawia się wątek pacjenta
o imieniu Andreas. Jego niechęć do działania, usprawiedliwianie swoich zachowań chorobą
budzi złość i pretensje jego siostry i rodziców, którzy mają duże wątpliwości, w jakim
stopniu choroba, a w jakim „odpuszczanie sobie” są przyczyną braku aktywności. Ten
dylemat, nazywany niekiedy „bad or mad dilemma”, jest szczególnym wyzwaniem dla
terapeuty, wymaga uważnej superwizji i analizy przeciwprzeniesienia.
Kolejną kwestią, która może pojawić się na tym etapie terapii, jest sprawa farmakoterapii, w szczególności możliwość i chęć odstawienia leków. O znaczeniu leku jako obiektu
w sensie psychologicznym pisze Murawiec [17, 18] podkreślając m.in. istotność relacji
przeniesieniowej i przeciwprzeniesieniowej w kontekście farmakoterapii. Bardzo duży
wpływ na to zagadnienie ma definicja zdrowia sformułowana przez pacjenta na własny
użytek. Są pacjenci, dla których „wyzdrowieć” oznacza nie zażywać leków. Będą do tego
celu dążyć, podejmując działania na własną ręką, bez uzgodnienia z lekarzem czy terapeutą, nie bacząc na możliwe konsekwencje. Takie działania często kończą się nawrotem
objawów i rehospitalizacją. Psychoterapia prowadzona równolegle do farmakoterapii
może być pomocna w redefinicji pojęcia zdrowia i przekierowaniu aktywności pacjenta
na poprawę funkcjonowania społecznego, rozwoju obszarów zdrowia.
Taka strategia nie przekreśla możliwości zakończenia farmakoterapii, zmienia jednak
kontekst takiej decyzji na szerszy. Pacjent może być dzięki niej bardziej świadomy korzystnych zmian, jakie zaszły w trakcie zażywania leków, i lepiej rozważyć potencjalne korzyści
i ryzyko związane z decyzją ich odstawienia. Jeśli osoba korzystająca z psychoterapii
zmieni sposoby radzenia sobie w sytuacjach stresowych na bardziej skuteczne, jeśli jej
mechanizmy obronne staną się bardziej dojrzałe [19], jeśli będzie w stanie lepiej uświadamiać sobie przeżywane uczucia — to wszystkie te zmiany zwiększą szanse na zakończony
powodzeniem koniec farmakoterapii. W badaniach prowadzonych w krakowskim systemie
leczenia środowiskowego udało się to w grupie 11% pacjentów (zdrowienie, bez leków,
po pierwszym epizodzie) ocenianych po 20 latach chorowania [20].
Intensywność i czas trwania terapii na tym etapie leczenia oczywiście mogą podlegać
zmianom. Zależą one od motywacji pacjenta, jego możliwości intelektualnych, czasowych, organizacyjnych, ilości materiału, który wymaga przepracowania, czy wreszcie od
aktualnego stanu zdrowia. Istnieje podgrupa pacjentów, której z różnych względów trudno
skorzystać z ambulatoryjnej formy leczenia. Niektórzy mogą się obawiać stygmatyzacji,
gdy zostaną zauważeni w pobliskiej poradni. Inni mogą, po wyjściu ze szpitala, być tak
zalęknieni, zagubieni lub zdezorientowani, że nie są w stanie, boją się wyjść z domu.
Wreszcie jest grupa pacjentów, którzy nie trafili co prawda do szpitala, nie zagrażają bezpośrednio swojemu życiu lub życiu i zdrowiu innych osób, ale są w psychozie i wymagają
leczenia. Nie wyrażają zgody na pójście do lekarza, ale zgodzą się na rozmowę, jeśli lekarz
przyjdzie do nich. Dla wszystkich tych osób pomocną formą terapii mogą być zespoły
leczenia środowiskowego. Ta forma leczenia została dość szczegółowo opisana przez Prot
34
Łukasz Cichocki
i Murawca [21]. Ze swojej strony chcę dodać refleksje związane z dynamicznie rosnącą
liczbą zespołów leczenia środowiskowego i coraz większą ich rolą, także w świadczeniu
usług terapeutycznych. Na przestrzeni ubiegłych lat ich liczba wzrosła z 33 w 2008 r.
(zgrupowanych w większych miastach) do 118 w 2013 r. [22]. Zespoły są wyraźnie równomierniej rozmieszczone po całym kraju i dostępne także w małych miejscowościach.
Dla wielu osób jest to jedyna możliwa forma terapii, w tym także psychoterapii. To, co
podkreślają terapeuci mający doświadczenie takiej pracy, to duża wartość diagnostyczna
wizyt w domu pacjenta, zarówno w sensie spotkania członków jego rodziny, jak i obserwacji jego naturalnego otoczenia. Także rodzaj więzi terapeutycznej, zaufania, jaki powstaje
w trakcie wizyty domowej, jest szczególny i trudny do uzyskania w ramach instytucji
psychiatrycznej.
Osobną kwestią jest praca psychoterapeutyczna z przewlekle chorującym pacjentem
w wielu warsztatach terapii zajęciowej i środowiskowych domach samopomocy. Jest
to duża wartość dla pacjentów, którzy często nie są w stanie skorzystać z psychoterapii
w innym miejscu, kontekście. Praca z pacjentami przewlekle chorującymi wymaga szczególnych umiejętności. Powstrzymanie się od szybkiej gratyfikacji, wytrwałość, umiejętność dostrzegania drobnych zmian, sukcesów, to wszystko składa się na konstrukt, który
proponuję nazwać „mentalnością długodystansowca”.
Wydaje się, że na tym etapie terapii użyteczne mogą być elementy podejścia egzystencjalnego, z położeniem szczególnego nacisku na eksplorację tematu sensu życia. Viktor E.
Frankl pisał [15] o trzech możliwych źródłach sensu — relacjach, pracy/twórczości oraz
duchowości. Wiele osób korzystających z rehabilitacji psychiatrycznej nie jest w stanie
pójść do pracy, wejść w stały związek, osiągnąć innych wymiernych sukcesów. Czy to
jednak ma znaczyć, że ich życie jest pozbawione sensu? W żadnym wypadku. Doświadczenie pracy w środowiskowym domu samopomocy wskazuje, że dzięki zarówno oddziaływaniom o charakterze grupowym, jak i indywidualnym osoby, którym przewlekle
towarzyszą objawy, są w stanie się rozwijać, dążyć do zdrowia i odkrywania sensu życia.
Nawet jeśli ktoś nie może stworzyć związku, może się zakochać, nawet jeśli ktoś nie jest
w stanie pójść do pracy, może podjąć się wolontariatu, rozpocząć naukę, rozwijać zainteresowania. Osobnym zagadnieniem, poruszanym m.in. w literaturze polskiej [23], jest
kwestia duchowości osób chorujących psychicznie, w tym osób z diagnozą schizofrenii.
Ten wymiar jest szczególnie ważny, gdyż z jednej strony może stać się obszarem zaburzenia
i niezwykle mocno przeżywanych objawów [24], z drugiej — może być podstawowym
źródłem sensu, czymś, co chroni przed samobójstwem, pozwala znaleźć chwilę ulgi
w udręce choroby, odnaleźć swoje miejsce we wspólnocie. Elementy psychoterapii mogą
wywierać korzystny wpływ nie tylko w ramach rehabilitacji zajęciowej i społecznej [25],
ale także w rehabilitacji poprzez pracę [26].
Dostępność różnych form psychoterapii dla pacjentów z psychozami schizofrenicznymi w Polsce jest niewystarczająca. Trzeba upowszechniać dobre rozwiązania, aby
psychoterapeutycznie zorientowane, kompleksowe i środowiskowe modele leczenia stały
się coraz bardziej powszechne. Chociaż w kilku ośrodkach w kraju są już przykłady dobrych praktyk [27, 28], to ważne jest, aby wypracowywać lokalne rozwiązania i metody,
które pozwolą pacjentom z diagnozą schizofrenii szerzej niż do tej pory wykorzystywać
możliwości psychoterapii.
Miejsce psychoterapii indywidualnej osób
35
Piśmiennictwo
1. Bielańska A. Psychoterapia indywidualna osób z diagnozą schizofrenii. Psychoter. 2006; 3(138):
75–86.
2. Kostecka M, Namysłowska I, Żardecka M. Nasz zmieniający się pogląd na schizofrenię: między
przybliżaniem a oddalaniem. W: Bomba J, de Barbaro B, red. Schizofrenia — różne konteksty,
różne terapie, część 2. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Kraków: Komitet Redakcyjno-Wydawniczy
PTP; 2002, s. 15–22.
3. Kostecka M. Dynamiczna indywidualna psychoterapia schizofrenii. W: Meder J, Sawicka M,
red. Psychoterapia schizofrenii. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Kraków: Komitet RedakcyjnoWydawniczy PTP; 2006, s. 45–56.
4. Murzyn A, Mielimąka M, Müldner-Nieckowski Ł. Psychoterapia schizofrenii: cele, skuteczność,
specyfika oddziaływań. Indywidualna psychoterapia psychodynamiczna — przegląd literatury.
Psychiatr. Psychoter. 2010; 6(2): 33–43.
5. Kalisz A. O psychoterapii osób cierpiących z powodu schizofrenii. Psychoter. 2013; 4(167):
21–27.
6. Murawiec S. Historia jednej terapii. W: Cechnicki A, Bomba J, red. Schizofrenia — różne
konteksty, różne terapie, część 3. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Kraków: Komitet RedakcyjnoWydawniczy PTP; 2004, s. 67–75.
7. Liberadzka A. Jedna z miliona. W: Moja wędrówka. Refleksje studentów i wykładowców UJ
o chorobie psychicznej i studiowaniu. Kraków: Biuro ds. Osób Niepełnosprawnych UJ; 2010,
s. 114–130.
8. De Barbaro B. Schizofrenia jako klątwa. W: Cechnicki A, Bomba J, red. Schizofrenia — różne
konteksty, różne terapie, część 3. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Kraków: Komitet RedakcyjnoWydawniczy PTP; 2004, s. 57–66.
9. Cechnicki A, Chechlińska M, Stark M, Wojnar M. Czynniki wpływające na ocenę relacji
pomiędzy pacjentami chorymi na schizofrenię a ich terapeutami w dwu różnych kontekstach
terapeutycznych. Psychoter. 1999; 2(109): 35–49.
10. Kępiński A. Schizofrenia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1981.
11. Zadęcki J. Zaburzenia życia uczuciowego we wczesnej schizofrenii. Niepublikowany maszynopis
pracy doktorskiej. Kraków: Biblioteka Zakładu Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii
CM UJ; 1972.
12. Lauveng A. Byłam po drugiej stronie lustra. Sopot: Wydawnictwo Smak Słowa; 2008.
13. Kępiński A. Poznanie chorego. Warszawa: PZWL; 1978.
14. Zakłady Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej. Roczniki Statystyczne Zakładu Organizacji Ochrony
Zdrowia. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii; 2009.
15. Frankl VE. Człowiek w poszukiwaniu sensu. Warszawa: Wydawnictwo Czarna Owca; 2009.
16. Czernikiewicz A. Psychoedukacja w schizofrenii. W: Meder J, Sawicka M, red. Psychoterapia
schizofrenii. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Kraków: Komitet Redakcyjno-Wydawniczy PTP;
2006, 101–126.
17. Murawiec S. Psychodynamiczne aspekty działania leków psychotropowych według koncepcji
G. J. Sarwera-Fonera. Psychoter. 2004; 1(128): 67–75.
18. Murawiec S. Koncepcja psychodynamicznej psychofarmakologii D. Mintza i B. Belnap — omówienie w odniesieniu do pacjentów ujawniających oporność na leczenie. Psychiatr. Pol. 2008;
3: 323–333.
19. Cichocki Ł. Zmiana mechanizmów obronnych ego u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi
w trakcie terapii na oddziale dziennym. Psychiatr. Pol. 2008; 1: 47–57.
36
Łukasz Cichocki
20. Cechnicki A. Schizofrenia — proces wielowymiarowy. Krakowskie prospektywne badania przebiegu, prognozy i wyników leczenia schizofrenii. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii;
2011.
21. Prot K, Murawiec S. Psychodynamiczna terapia pacjentów psychotycznych w warunkach środowiskowych. Psychoter. 2013; 4(167): 29–39.
22.Informacja o realizacji działań wynikających z Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego
w 2013 roku — projekt. Warszawa: Ministerstwo Zdrowia; 2014.
23. Kostecka M. Kilka uwag o duchowości osób chorujących psychicznie. W: Cechnicki A, Bomba
J, red. Schizofrenia — różne konteksty, różne terapie, część 3. Biblioteka Psychiatrii Polskiej.
Kraków: Komitet Redakcyjno-Wydawniczy PTP; 2004, s. 67–74.
24. Drozdowski P. O urojeniach religijnych w schizofrenii. W: Cechnicki A, Bomba J, red. Schizofrenia — różne konteksty, różne terapie, część 3. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Kraków:
Komitet Redakcyjno-Wydawniczy PTP; 2004, s. 75–84.
25. Cechnicki A. Rehabilitacja w psychiatrii. W: Wciórka J, red. Psychiatria Tom 3. Warszawa:
Instytut Psychiatrii i Neurologii; 2011.
26. Łopalewska D. Ile psychoterapii w rehabilitacji? Psychoter. 2005; 3(134): 75–79.
27. Cechnicki A. W stronę psychoterapeutycznie zorientowanej psychiatrii środowiskowej — 30
lat doświadczeń krakowskich. Pro memoriam Professor Antoni Kępiński. Psychoter. 2009;
3 (150): 43–55.
28. Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce. Raport Rzecznika Praw Obywatelskich. Warszawa:
Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich; 2014.
Adres: [email protected]