Załącznik nr 1

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum XIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
Załącznik nr 1
do Umowy nr 592088/CCK/2015
wniosek o wydanie certyfikatu kwalifikowanego
dla karty kryptograficznej o numerze 1000000000000000
oraz oświadczenia Subskrybenta
-DANE DO CERTYFIKATU KWALIFIKOWANEGO (WNIOSEK 01905/1/2015/592088)
1. Kwalifikowany certyfikat zgodnie z elektronicznym wnioskiem będzie zawierał następujące dane:
Jan
70-486 Szczecin
Pierwsze imię
Kod pocztowy i miejscowość
Kowalski
zachodniopomorskie
Nazwisko
Województwo
80010100000
PL
PESEL
Kraj
Unizeto Technologies Spółka Akcyjna
Jan Kowalski; Unizeto Technologies Spółka Akcyjna
Nazwa organizacji
Nazwa powszechna występująca w certyfikacie
Królowej Korony Polskiej 21
Adres (np. ulica/plac/wieś) oraz numer domu i lokalu
2. Termin ważności certyfikatu to jeden rok od dnia rozpoczęcia ważności certyfikatu. Podmiot składając podpis działa jako przedstawiciel osoby
prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.
-DODATKOWE DANE IDENTYFIKACYJNE
1. Dodatkowe dane identyfikacyjne Subskrybenta nie zawarte w certyfikacie, a które są niezbędne do Umowy, późniejszej weryfikacji tożsamości
lub ewentualnego unieważnienia certyfikatu:
1000000000000000
Ewa
Numer karty
Imię matki
1980-01-01
Paszport
Data urodzenia (RRRR-MM-DD)
Nazwa pierwszego dokumentu
Szczecin
AB1234567
Miejsce urodzenia (miejscowość)
Cechy (seria i numer)
PL
Wojewoda Zachodniopomorski
Obywatelstwo
Organ wydający
Adam
[email protected]
Imię ojca
Adres poczty elektronicznej
+48 91 48 01 201
Telefon
PL
2. Dodatkowe dane identyfikacyjne reprezentowanego podmiotu:
810404880
Kraj zamieszkania
[email protected]
REGON
Adres poczty elektronicznej
8520006444
+48 91 48 01 201
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
Telefon
-OŚWIADCZENIA DO UMOWY NR 592088/CCK/2015
1. Oświadczam, że wydana przez CERTUM PCC karta kryptograficzna o numerze 1000000000000000 stanowiąca komponent techniczny
w rozumieniu rozporządzenia RM z dnia 7. sierpnia 2002 roku wydanego na podstawie art. 10 ust. 4, art. 17 ust. 2 i art. 18
ust. 3 ustawy z dnia 18. września 2001 r. o podpisie elektronicznym podlega wyłącznej mojej kontroli. Jednocześnie wyrażam
zgodę na umieszczenie w certyfikacie danych służących do weryfikacji podpisu elektronicznego, które są zawarte w tej karcie
oraz na stosowanie tych danych do weryfikacji mojego podpisu elektronicznego. Wygenerowany certyfikat będzie zawierał jeden z
trzech kluczy publicznych: AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA, BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB,
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.
2. Oświadczam, że przed zawarciem umowy zapoznałem(am) się z warunkami użycia certyfikatu (dokument opublikowany w Internecie pod
adresem http://www.certum.pl), o który się ubiegam, w tym o sposobie rozpatrywania skarg i wniosków, a w szczególności o istotnych jego
warunkach obejmujących:
- zakres i ograniczenia jego stosowania,
- skutki prawne składania podpisów.
3. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w formularzu, są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez Unizeto Technologies S.A. i sieć Systemu Rejestracji, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji. Ponadto,
przyjmuję do wiadomości iż: mam prawo dostępu do treści danych osobowych, o których mowa wyżej, mam prawo do ich poprawiania, a
administratorem tych danych będzie Unizeto Technologies S.A. z siedzibą w Szczecinie, ul. Królowej Korony Polskiej 21.
4. Adres do korespondencji:
Jan Kowalski
Imie i nazwisko
Unizeto Technologies Spółka Akcyjna
Nazwa korespondencyjna
Królowej Korony Polskiej 21
Ulica, nr
70-486 Szczecin
Kod, Miasto
Miejscowość i data
Czytelny podpis Subskrybenta
Załącznik nr 1, strona 1 z 1
02/ 29/ 0/ 592088/ CCK/ 2015