Wniosek o wyd certyfikatu osobisty_WZOR-01.cdr

Wniosek o wydanie kwalifikowanego certyfikatu CERTUM PCC
Certyfikat Osobisty
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin • Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, tel. +48 91 4801 340
Sąd Rejonowy, XVII Wydział Gospodarczy KRS w Szczecinie nr KRS 00000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
Poniższy wniosek jest integralną częścią umowy.
Uwaga: PROSIMY O WYPEŁNIENIE WIELKIMI LITERAMI
>>
WYPEŁNIA OPERATOR:
ROK
ID-POK-CCK
NR KOLEJNY WNIOSKU
Numer karty
NR KOLEJNY UMOWY
ROK
Ilość zał. dok. potwierdzających tożsamość i uprawnienia
Typ certyfikatu
X
>>
TYP CERTYFIKATU:
Termin ważności certyfikatu
Rodzaj wniosku
X
>>
Certum CCK Osobisty
Pierwsze wydanie certyfikatu
X
Jeden rok
Odnowienie
Dwa lata
ZASTOSOWANIE:
Niniejszego certyfikatu używać będę:
we własnym imieniu
>>
>> Prosimy o zaznaczenie pola TAK, jeżeli dana informacja ma być widoczna w certyfikacie
DANE WNIOSKODAWCY:
JAN
TAK
Pierwsze imię
ANTONI
TAK
Drugie imię
KOWALSKI
TAK
Nazwisko
Płeć
1r 9r 7r 5
1
d 1
d
r
m 1
m 1
TAK
X
Mężczyzna
Kobieta
TAK
Data urodzenia (rrrr-mm-dd)
BYDGOSZCZ
TAK
Miejsce urodzenia (miejscowość)
POLSKA
POLSKIE
Miejsce urodzenia (kraj)
Obywatelstwo
00000000000
TAK
1)
Numer PESEL
0000000000
TAK
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
ELŻBIETA
FRANCISZEK
Imię ojca
>>
TAK
Imię matki
Niniejszego certyfikatu
używać będę:
DOKUMENTY
TOŻSAMOŚCI:
Nazwa dokumentu
X
Dowód osobisty
ABC 000000
Paszport
Cechy (seria i numer)
Prezydent Miasta XXX
Organ wydający
>>
Niniejszego
certyfikatu używać
będę:
DANE
KONTAKTOWE
WNIOSKODAWCY:
>> Prosimy o zaznaczenie pola TAK, jeżeli dana informacja ma być widoczna w certyfikacie
[email protected]
TAK
Adres poczty elektronicznej
+48 00 000 000
Telefon (np. +48 91 4801201)
1)
TAK
+48 00 000 000
Faks (np. +48 91 4801201)
Zgodnie z wymaganiami Ustawy o Podpisie Elektronicznym, w certyfikacie kwalifikowanym musi znajdować się numer PESEL lub NIP
TAK
>>
MIEJSCE ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY:
>> Prosimy o zaznaczenie pola TAK, jeżeli dana informacja ma być widoczna w certyfikacie
UL. TESTOWA
TAK
Adres (np. ulica/plac/wieś)
11/1
TAK
Numer domu i lokalu
11-111
TAK
Kod pocztowy
TESTOWO
TAK
Miejscowość
TESTOWE
>>
TAK
NAZWA POWSZECHNIE STOSOWANA:
POLSKA
TAK
Kraj
Województwo
>> Prosimy o zaznaczenie pola TAK, jeżeli dana informacja ma być widoczna w certyfikacie
USŁUGI TESTOWE INDYWIDUALNE
TAK
Nazwa identyfikująca wnioskodawcę, która zostanie zawarta w certyfikacie (np. imię i nazwisko)
LIMIT TRANSAKCJI:
>> opcjonalnie
TAK
Ograniczenie wartości jednorazowej transakcji
>>
TAK
Waluta
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Dane adresowe
X
Miejsce zameldowania Wnioskodawcy
Inny adres (prosimy o wypełnienie poniższych pól)
Nazwa
Adres (np. ulica/plac/wieś)
Numer domu i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
>>
UWAGI:
Dodatkowe informacje i uwagi Wnioskodawcy:
Kraj
>>
PODSTAWOWE INFORMACJE O ZAKRESIE STOSOWANIA KWALIFIKOWANEGO CERTYFIKATU,
JEGO SKUTKACH PRAWNYCH, SPOSOBIE ROZPATRYWANIA SKARG I WNIOSKÓW
ORAZ O SYSTEMIE DOBROWOLNEJ REJESTRACJI KWALIFIKOWANYCH PODMIOTÓW
ŚWIADCZĄCYCH USŁUGI CERTYFIKACYJNE
Certyfikat kwalifikowany wydany na podstawie podanych danych, będzie wykorzystywany do weryfikacji składanych podpisów elektronicznych.
Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany certyfikatem kwalifikowanym stanowi dowód tego, że został on złożony przez osobę określoną
w tym certyfikacie, jako składającą podpis elektroniczny.
Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany certyfikatem kwalifikowanym złożony w okresie ważności certyfikatu jest równoważny pod
względem skutków prawnych podpisowi własnoręcznemu.
Wszelkie zmiany danych podpisanych bezpiecznym podpisem elektronicznym, będą rozpoznawalne.
Całkowita odpowiedzialność za złożenie bezpiecznego podpisu elektronicznego spoczywa osoba wskazana w certyfikacie kwalifikowanym,
niezależnie od poziomu bezpieczeństwa sprzętu i oprogramowania użytego do złożenia podpisu.
Skargi i wnioski są składane w formie pisemnej do Prezesa Zarządu Unizeto Technologies S.A.. Postępowanie ze skargami jest zastrzeżone do wyłącznego działania Prezesa Zarządu. Podlegają one pisemnemu rozpatrzeniu w terminie do 10 dni.
PCC CERTUM wydaje certyfikaty kwalifikowane na podstawie wpisu nr 1 do Rejestru Podmiotów Kwalifikowanych świadczących usługi certyfikacyjne, uzyskanego 31 grudnia 2002 przez Unizeto Technologies S.A.
Certyfikaty kwalifikowane wydawane są na podstawie Ustawy z dnia 18 września 2001r o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450) oraz
aktów wykonawczych do tej ustawy, a także polityki i regulaminu PCC CERTUM.
>>
OŚWIADCZENIA:
1. Oświadczam, że: (a) wyrażam zgodę na stosowanie przez CERTUM danych służących do weryfikacji mojego podpisu elektronicznego
(czyli klucza publicznego), które zostaną zawarte w certyfikacie, o który się ubiegam, (b) po otrzymaniu i akceptacji mojego certyfikatu:
2. Oświadczam, że przed zawarciem umowy zapoznałem(am) się z wyżej wymienionymi warunkami użycia certyfikatu, o który się ubiegam, w tym
o sposobie rozpatrywania skarg i wniosków, a w szczególności o istotnych jego warunkach obejmujących: (a) zakres i ograniczenia jego
stosowania, (b)skutki prawne składania podpisów.
3. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w formularzu są zgodne z prawdą i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez Unizeto Technologies S.A. i sieć Systemu Rejestracji, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji oraz
zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz prawie ich poprawiania i że administratorem tych danych
będzie Unizeto Technologies S.A. z siedzibą w Szczecinie, ul. Królowej Korony Polskiej 21.
4. Oświadczenie o sposobie przekazania karty:
X
>>
Proszę o przesłanie karty mikroprocesorowej zawierającej
parę kluczy oraz kwalifikowany certyfikat listem poleconym
na adres wskazany jako adres do korespondencji
Kartę mikroprocesorową zawierającą parę kluczy
oraz kwalifikowany certyfikat odbiorę osobiście
Niniejszego
certyfikatu używać będę:
DATA
I PODPIS:
11-11-2008
Data złożenia wniosku
TESTOWO
Miejscowość
11:11
Godzina
Podpis wnioskodawcy