Microsoft Word Viewer - karta_kandydata

Dane osobowe – podlegają ochronie!
POLITECHNIKA
WROCŁAWSKA
KARTA KANDYDATA
na studia doktoranckie
W -…….
I -……..
K -…….
Z -……….
Administrator danych osobowych:
Rektor Politechniki Wrocławskiej
Siedziba: Wrocław 50-370, Wybrzeże Wyspiańskiego 27
ROK – 2009/2010
Cel zbierania danych:
Przeprowadzenie rekrutacji kandydatów na studia doktoranckie
w Politechnice Wrocławskiej
Obowiązek podania danych osobowych:
Zgodnie z warunkami i trybem rekrutacji na studia doktoranckie
w Politechnice Wrocławskiej
DANE OSOBOWE KANDYDATA
Imię i nazwisko ...............................................................................................
Imiona rodziców..................................................................................................
Nazwisko panieńskie ......................................................................................
Miejsce urodzenia ..............................................................................................
Data urodzenia ...............................................................................................
PESEL................................................................................................................
Stan cywilny ...................................................................................................
NIP......................................................................................................................
Narodowość/Obywatelstwo.............................................................................
Seria i nr dowodu osobistego………………………………..………..
Stosunek do służby wojskowej .......................................................................
e-mail: ……………………………………………………………….
Ukończona uczelnia ........................................................................................................................................................................................................................................................
Wydział .........................................................................................................................................................Data ukończenia ......................................................................................
Tytuł zawodowy .............................................................................................................................................................................................................................................................
Miejsce pracy i stanowisko .............................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres kandydata:
Stały: ……………........................................................................................................................................................
tel. .....................................................
PODANIE (wypełnia kandydat na studia doktoranckie w porozumieniu z proponowanym opiekunem naukowym)
Kierownik Studiów Doktoranckich
Wydziału ……………………………………
Politechniki Wrocławskiej
w miejscu
Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na stacjonarne / niestacjonarne* studia doktoranckie na Wydziale .............................................................
.............................................................Politechniki Wrocławskiej w dyscyplinie .................................................................................................
Wrocław, dnia ..............................................
* niepotrzebne skreślić
....................................................................
Podpis
1
ZGODA OSOBY PROPONOWANEJ NA OPIEKUNA NAUKOWEGO
Imię i nazwisko .......................................................................................................................................................................................................
Tytuł i stopień naukowy ................................................................................ Stanowisko ....................................................................................
Instytut / Katedra / Zakład Wydziałowy *...............................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na podjęcie się opieki naukowej w przypadku, gdy p. ................................................................................................................
zostanie przyjęty(a) na studia doktoranckie.
Przewidywana tematyka badań, których celem ma być wykonanie rozprawy doktorskiej dotyczy ......................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
i może być wykonany w Instytucie / Katedrze / Zakładzie Wydziałowym *.........................................................................................................
w całości / przy udziale *......................................................................................................................................................................................
Wrocław, dnia ..............................................
....................................................................
Podpis
POSTĘPOWANIE KWALIFIKACYJNE (wypełnia Komisja Rekrutacyjna)
Wyniki postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzonego przez Komisję Rekrutacyjną w dniach ..................................................................
a. zakres odbytych studiów i wyniki uzyskane w toku studiów
p1 = .............................................
b. wynik testu lub egzaminu kierunkowego
p2 = .............................................
c. znajomość języków obcych
p3 = .............................................
d. aktywność naukowa
p4 = .............................................
e. odbyte staże i praktyki zagraniczne
p5 = .............................................
f. wynik testu ogólnego
p6 = ….........................................
g. rozmowa kwalifikacyjna
p7 = .............................................
i. dyscyplina naukowa
p8 = .............................................
Liczby przyznanych punktów pi muszą wynosić od 0 do 10. Ustalone przez Radę Wydziału wagi poszczególnych składników wynoszą
k1=............., k2=.............., k3= .............., k4= .............., k5= ..............., k6= ................, k7= ................., k8= ........................
8
Wynik postępowania kwalifikacyjnego ustalony według wzoru
W   k i pi
wynosi
W = ..........................................
i 1
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
Kierownik Studium Doktoranckiego
Członkowie Komisji
.……................................................,
……............................................................,
………………...................................,
…......................................................
.....................................................................,
..............................................................,
........................................................,
.....................................................................
* niepotrzebne skreślić
2
WNIOSEK KOMISJI REKRUTACYJNEJ NA WYDZIALE
.................................................................................................................................................................................................................................
Przyjąć /, Nie przyjąć* kandydata na stacjonarne / niestacjonarne* studia doktoranckie na Wydziale ...............................................................
.......................................................................................................................................................................................Politechniki Wrocławskiej
w dyscyplinie ....................................................................................................................................................................................................... .
Wrocław, dnia ..............................................
KIEROWNIK STUDIÓW DOKTORANCKICH
– PRZEWODNICZĄCY KOMISJI –
DZIEKAN
WNIOSEK KANDYDATA O PRZYZNANIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO
(dotyczy wyłącznie kandydatów na stacjonarne studia doktoranckie)
Kierownik Studiów Doktoranckich
Wydziału ……………………………………
Politechniki Wrocławskiej
w miejscu
Uprzejmie proszę o przyznanie mi stypendium doktoranckiego w roku akademickim 20 ……/ 20 ….. .
Oświadczenie kandydata o wykonywaniu pracy zarobkowej. W przypadku wykonywania pracy zarobkowej należy podać okres zatrudnienia,
wymiar czasu pracy i wysokość dochodów uzyskiwanych w związku z wykonywaniem tej pracy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Wrocław, dnia ……………...
……………………………...
Podpis
Wypełnia kierownik studiów doktoranckich w przypadku przyjęcia kandydata na studia doktoranckie
Liczba godzin zajęć dydaktycznych w ramach praktyk zawodowych, które w roku akademickim 20…. / 20…. będą prowadzone samodzielnie
przez kandydata jako doktoranta Wydziału ..…………….
Kandydat wypełnił warunki * / nie wypełnił warunków * przyznania stypendium doktoranckiego na pierwszym roku studiów określonych w
Regulaminie.
Proponuję przyznać w roku akademickim 20…. / 20…. stypendium doktoranckie kategorii A ze środków finansowych:
- przekazanych do dyspozycji Wydziału *
- pozostających w dyspozycji Rektora *
Stwierdzam, że w roku akademickim 20…. / 20…. stypendium doktoranckie nie może zostać przyznane.*
Wrocław, dnia …………….
* niepotrzebne skreślić
KIEROWNIK STUDIÓW DOKTORANCKICH
3
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Życiorys
Dyplom ukończenia studiów wyższych magisterskich lub innych równorzędnych, a w przypadku osób, o których mowa w § 3 ust. 5 p.
b. regulaminu studiów doktoranckich, oświadczenie kandydata potwierdzone przez Dziekana o przewidywanym zakończeniu studiów
do dnia 30.09.br.
Średnia ocena z przebiegu studiów (bez pracy dyplomowej i egzaminu dyplomowego - określona w zasadach rekrutacji danego
Wydziału) potwierdzona przez Dziekanat.
Fotografie szt .2 ( 1 x zdjęcie do dowodu osobistego; 1 x zdjęcie do dyplomu)
Charakterystyka aktywności naukowej i dorobku naukowego.
Oryginały posiadanych certyfikatów zaświadczających znajomość języka obcego nowożytnego: język angielski – FCE, CAE,
CPE, TOEFL, język francuski – DELF, DL, język hiszpański – DELE, język niemiecki – ZD, język rosyjski – PURJ, język włoski
– CILS, CELI, uprawniające do zwolnienia z egzaminu językowego w postępowaniu kwalifikacyjnym, p. c.
Zaświadczenie lekarskie (od lekarza rodzinnego) stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia studiów doktoranckich
w wybranej dyscyplinie lub dyscyplinie i specjalności.
Potwierdzenie wniesienia opłaty za przeprowadzenie postępowania rekrutacyjnego
Politechnika Wrocławska
Bank Zachodni WBK SA 16 O/Wrocław
nr 37 1090 2402 0000 0006 1000 0434
z dopiskiem: REKRUTACJA 451 341
9.
Egzamin z języka obcego………………………………………
(Należy podać, gdy wydział w swoich zasadach rekrutacji zawarł warunek zdawania egzaminu z języka obcego)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Politechnikę Wrocławską w związku z czynnościami
rekrutacyjnymi na studia. Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych,
celu zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania .
……………………………………
Data i podpis kandydata
* niepotrzebne skreślić
4