Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i

Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i

Nr polisy
Nr deklaracji
Deklaracja przystąpienia
do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S
i ubezpieczeń dodatkowych
Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole)
zmiany zakresu ubezpieczenia/świadczeniodawcy
zmiany danych ubezpieczonego
zmiany uposażonych – unieważniam wszystkie poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych i jednocześnie wyznaczam jako
uposażonego osobę wymienioną w części IV.
Określenia, które zostały zdeiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu.
I. Dane dotyczące ubezpieczonego – proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami
1)
wypełnić, gdy obywatelstwo polskie
2)
wypełnić, gdy jest inny niż Polska
osoba formalnie związana z ubezpieczającym (np. pracownik)
partner życiowy ubezpieczonego bądź dziecko nie związane formalnie z ubezpieczającym
inna osoba nie związana formalnie z ubezpieczającym
Pan
Pani
Data urodzenia
d d - mm - r r r r
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Imię
Drugie imię
Obywatelstwo
polskie
inne:
PESEL 1)
Kraj stałego zamieszkania 2)
Adres do korespondencji:
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kraj
Kod pocztowy
-
Polska
Nr lokalu
inny (nazwa)
Poczta
Telefon kontaktowy
E-mail
II. Zgoda na objęcie ubezpieczeniem
Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S
,
zł
Składka (na życie)
,
Składka (na zdrowie)
kod zakresu
zł
(dotyczy ubezpieczonego i każdego współubezpieczonego)
Wnioskuję o realizację świadczeń zdrowotnych w
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Należy wypełnić w przypadku przystępowania do grupowego ubezpieczenia Doraźna Ochrona Medyczna
zakres podstawowy (ubezpieczony)
zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni)
W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 22 575 90 18
,
zł
Składka
Należy wypełnić w przypadku przystępowania do grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia specjalistycznego
,
zł
Składka
Suma ubezpieczenia
Życie
,
zł
LC
Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 30211, NIP 527-020-60-56,
kapitał zakładowy: 295 000 000,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102
,
zł
Współubezpieczeni
proszę wypełnić gdy jest inny niż Polska
w przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie pola oznacza brak zgody)
4)
w przypadku osób niepełnoletnich oświadczenie składa w imieniu współubezpieczonego jego przedstawiciel ustawowy
2)
3)
Lp.
1.
Pan
Pani
Pierwsze imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
partner życiowy
dziecko
inny
d d - mm - r r r r
Miejsce urodzenia
Adres do korespondencji
Kod pocztowy
-
Poczta
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kraj
Polska
Nr lokalu
inny (nazwa)
Kraj stałego zamieszkania 2)
Telefon kontaktowy
E-mail
Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam
upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji.
d d - mm - r r r r
.........................................................................................
data
Lp.
2.
Pan
podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego 4)
Pani
Pierwsze imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
partner życiowy
dziecko
inny
mm
r r r r
d d
Miejsce urodzenia
Adres do korespondencji
Kod pocztowy
-
Poczta
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kraj
Polska
Nr lokalu
inny (nazwa)
Kraj stałego zamieszkania 2)
Telefon kontaktowy
E-mail
Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam
upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji.
d d - mm - r r r r
.........................................................................................
data
Lp.
3.
Pan
podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego 4)
Pani
Pierwsze imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
partner życiowy
dziecko
inny
d d - mm - r r r r
Miejsce urodzenia
Adres do korespondencji
Kod pocztowy
-
Poczta
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kraj
Polska
Nr lokalu
inny (nazwa)
Kraj stałego zamieszkania 2)
Telefon kontaktowy
E-mail
Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam
upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji.
3)
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji.
d d - mm - r r r r
.........................................................................................
data
III. Łączna wysokość składek
podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego 4)
,
zł.
Upoważniam ubezpieczającego do potrącania składek za ubezpieczenie z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat
i przekazywania ich do PZU Życie SA (oświadczenie dotyczy wyłącznie osoby formalnie związanej z ubezpieczającym).
2
IV. Uposażeni – w przypadku niewskazania uposażonego, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia
Lp.
Nazwisko i imię/Nazwa
Data i miejsce urodzenia/REGON
Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym
% świadczenia
1.
%
2.
%
%
V. Zgoda na objęcie ubezpieczeniem i oświadczenie ubezpieczonego – wypełnia przystępujący do ubezpieczenia
3)
w przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie pola oznacza brak zgody)
Oświadczam, że:
1. Przed podpisaniem niniejszej Deklaracji przystąpienia otrzymałam/em i zapoznałam/em się z treścią ogólnych warunków ubezpieczenia, na podstawie których wnioskuję
o przystąpienie do ubezpieczenia. Oświadczam, że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w ogólnych
warunkach ubezpieczenia, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zakresem świadczeń z tytułu ubezpieczenia i wyłączeniami
odpowiedzialności z tytułu uprzednio występującej choroby.
2. Zostałam/em poinformowana/y, że administratorem moich danych osobowych jest PZU Życie SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa oraz
o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest przystąpienie do ubezpieczenia i wykonywanie umowy ubezpieczenia
oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz inansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2010 r. Nr 46,
poz. 276 t.j.). Jednocześnie oświadczam, że jestem uprawniony do udostępniania danych osobowych innych osób wymienionych w tym dokumencie.
3. Dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia oraz lekarzy do
udzielania PZU Życie SA informacji, w tym do przekazania do PZU Życie SA kopii dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych przez PZU Życie SA, z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, w wyżej wymienionych celach.
3)
4.
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych innemu zakładowi ubezpieczeń w celach określonych w art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 22 maja 2003 r.
o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66).
3)
5.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa,
w przypadku, gdy umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta lub zostanie rozwiązana.
3)
6.
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych w celach marketingowych następującym podmiotom: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA,
których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a, 02-676 Warszawa oraz innym
podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU Życie SA. Powyższe dane podaję dobrowolnie.
3)
7.
Wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych przez: PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA,
TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a,
02-676 Warszawa oraz inne podmioty powiązane kapitałowo z PZU Życie SA.
8. W celu wykonania umowy wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych:
1) świadczeniodawcy medycznemu realizującego/emu procedury wynikające z wybranego przeze mnie zakresu ubezpieczenia;
2) podmiotowi wykonującemu czynności ubezpieczeniowe w imieniu i na rzecz PZU Życie SA, zgodnie z art. 3 ust. 6 ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
9. W dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku
do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu.
10. Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
d d - mm - r r r r
data
....................................................
podpis ubezpieczonego
3
VI. Oświadczenie płatnika składki – proszę wypełniać w przypadku gdy do ubezpieczenia przystępuje osoba niezwiązana formalnie
z ubezpieczającym
Wyrażam zgodę na potrącanie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wpłat składek na
ubezpieczenie za następujące osoby:
partner życiowy
dziecko/dzieci
inna osoba
Nazwisko płatnika
Imię płatnika
PESEL płatnika
d d - mm - r r r r
....................................................
data
podpis płatnika
VII. Wypełnia ubezpieczający
Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym:
umowa o pracę
umowa o dzieło
umowa zlecenie
inny (jaki)
d d - mm - r r r r
w załączeniu dotychczasowa/e deklaracja/e nr (z podanym okresem, za który przekazano ostatnią składkę) d d - m m - r r r r
Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od
d d - mm - r r r r
..........................................................
data
....................................................................
pieczęć ubezpieczającego
pieczątka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie
Uwagi dodatkowe
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
VIII. Wypełnia PZU Życie SA
d d - mm - r r r r
.................................................................
data wpływu do PZU Życie SA
IX.
pieczątka i podpis pracownika PZU Życie SA
Rezygnacja
Rezygnacja z ubezpieczenia dodatkowego
od dnia
Rezygnacja z ubezpieczenia podstawowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia
d d - mm - r r r r
....................................................
data
X.
d d - mm - r r r r
d d - mm - r r r r
podpis ubezpieczonego
Rezygnacja współubezpieczonego
Pan
Pani
Pierwsze imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
partner życiowy
dziecko
inny
Miejsce urodzenia
d d - mm - r r r r
Adres do korespondencji
Kod pocztowy
-
Poczta
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kraj
Polska
Nr lokalu
inny (nazwa)
Rezygnacja z ubezpieczenia podstawowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia
d d - mm - r r r r
data
d d - mm - r r r r
....................................................
podpis ubezpieczonego
PZUŻ 8715/7
DEKLARACJA CELU
Ubezpieczenie zdrowotne PZU dla cz!onków SWRN – OPIEKA MEDYCZNA S
·
·
·
·
·
·
Umawianie wizyt i us!ug poprzez infolini" PZU POMOC – kontakt pod numerem 801 405 905.
Do ubezpieczenia mog# przyst#pi$ osoby do 67 roku %ycia.
Gwarantowane parametry dost"pno&ci:
- do 2 dni do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,
- do 5 dni do specjalisty.
REFUNDACJA - mo%liwo&$ zwrotu kosztu leczenia zrealizowanego poza sieci# placówek PZU
Pomoc na podstawie faktury.
Mo%liwo&$ zmiany zakresów pakietów indywidulanych tylko w rocznic" polisy.
W tracie roku polisowego mo%na dokona$ zmiany wariantu na partnerski lub rodzinny.
Ponowne przyst#pienie do pakietu mo%liwe jest w rocznic" polisy.
Wykaz partnerów medycznych PZU POMOC SA: http://www.pzu.pl/grupa-pzu/pzu-pomoc/pzu-pomoc-zdrowie
Zakres wiadcze!"w danym ubezpieczeniu
STANDARD
KOMFORT
KOMFORT PLUS
OPTIMUM
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
Opieka podstawowa
·
Lekarz rodzinny, Internista, Pediatra
Opieka specjalistyczna
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Alergolog
Anestezjolog
Audiolog
Chirurg ogólny
Chirurg onkolog
Chirurg naczyniowy
Dermatolog
Diabetolog
Endokrynolog
Gastrolog
Ginekolog
Hematolog
Hepatolog
Kardiolog
Lekarz chorób zaka!nych
Lekarz specjalista rehabilitacji
Nefrolog
Neurochirurg
Neurolog
Okulista
Onkolog
Ortopeda
Otolaryngolog
Proktolog
Pulmonolog
Radiolog
Reumatolog
Urolog
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
·
·
·
·
Traumatolog
Wenerolog
Psychiatra
Psycholog
ᅚ
ᅚ
ᅚ
4 wizyty w roku
4 wizyty w roku
4 wizyty w roku
Zabiegi ambulatoryjne
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
·
piel"gniarskie
ogólnolekarskie
alergologiczne
chirurgiczne
ginekologiczne
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
·
okulistyczne
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
·
ortopedyczne
otolaryngologiczne
urologiczne
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
ᅚ
·
·
·
·
·
·
Realizowane zgodnie ze wskazaniami medycznymi
na zlecenie lekarza !wiadczeniodawcy
w placówkach wskazanych przez !wiadczeniodawc"
za po#rednictwem infolinii medycznej
Badania diagnostyczne
Diagnostyka laboratoryjna - podstawowe testy .
diagnostyczne
badania hematologiczne i uk#adu krzepni"cia
·
badania biochemiczne
·
badania serologiczne i immunologiczne
·
badania hormonalne
·
badania moczu
·
badania ka#u
·
badania bakteriologiczne
·
badania wirusologiczne
·
inne
Diagnostyka laboratoryjna - specjalistyczne
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
·
ü
ü
ü
ü
testy diagnostyczne
·
·
·
·
·
·
·
·
badania
badania
badania
badania
badania
badania
badania
inne
biochemiczne
immunologiczne
hormonalne
moczu
bakteriologiczne
wirusologiczne
markerów nowotworowych
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
ᅚ
ü
ü
ᅚ
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Diagnostyka radiologiczna
·
·
·
·
badania z zakresu diagnostyki RTG
mammografia
urografia
wlew doodbytniczy
ü
Diagnostyka ultrasonograficzna
·
·
·
badania z zakresu diagnostyki USG
echokardiografia
USG dopplerowskie
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
ü
ü
Diagnostyka obrazowa
·
·
tomografia komputerowa TK
rezonans magnetyczny NMR
Diagnostyka endoskopowa
·
·
·
·
·
gastroskopia
sigmoidoskopia
rektoskopia
kolonoskopia
anoskopia
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
ᅚ
Badania"czynno ciowe
·
spirometria
·
badanie EKG spoczynkowe
badania EKG – pomiar ca#odobowy metod&
Holtera, próba wysi#kowa, pomiar
ca#odobowy ci'nienia t"tniczego (metod&
Holtera ci'nieniowego)
badania EEG
badania EMG
densytometria
audiometria
·
·
·
·
·
Prowadzenie"ci#$y
Szczepienia ochronne
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ᅚ
ᅚ
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
- 15% zni$ki
- 15% zni$ki
ü
ü
ᅚ
ᅚ
ü
ü
us#uga obejmuje:
kwalifikacj", iniekcj" oraz koszt szczepionki
ü
ü
ü
ü
ü
ü
·
p/grypie sezonowej
anatoksyna p/t"$cowa
·
p/WZW typ A
ᅚ
·
p/ WZW typ B
ᅚ
·
Opieka stomatologiczna
·
Przegl&d stomatologiczny
bezp%atnie"1"x"w"roku
dost&p"ze"zni$k#"– 20%
·
Stomatologia zachowawcza
Wizyty domowe
·
Porada lekarska internisty lub lekarza
rodzinnego albo pediatry, przeprowadzona
ca#odobowo w domu ubezpieczonego
Rehabilitacja ambulatoryjna
·
zabiegi kinezyterapii
·
zabiegi fizjoterapii
Infolinia 24h
·
zni$ki realizowane w stosunku do ceny us#ugi obowi&zuj&cej
w placówce medycznej
Us#uga realizowana jest w zakresie terytorialnym okre'lonym przez 'wiadczeniodawc"
- informacja dost"pna na infolinii
2 wizyty
w roku
4 wizyty
w roku
4 wizyty
w roku
30 zabiegów w roku
ᅚ
ᅚ
umawianie"wizyt"oraz"bada!"odbywa"si&"
przez"Konsultantów""za"po rednictwem"infolinii"
PZU POMOC SA
TELEFONICZNA ASYSTA PRAWNA
Uwaga: Powy$sza tabela stanowi jedynie przyk%adowe porównanie zakresów ubezpieczenia OMS.
Szczegó%owy, obszerny wykaz #wiadcze& przys%uguj'cych ubezpieczonemu w ramach
poszczególnych zakresów ubezpieczenia : STANDARD, KOMFORT, KOMFORT PLUS , OPTIMUM
zawieraj' za%'czniki do oferty.
ü
O WIADCZENIE!CZ"ONKA!SWRN!– UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE PZU
…………………………………………
imi" i nazwisko
WYBIERAM – prosz#!o!zaznaczenie!znakiem!X wybranego wariantu:
Wysoko'* sk#adek miesi"cznych:
Pakiet Indywidualny*
Pakiet Partnerski*
(osoba doros#a + 1 dziecko )*
STANDARD
KOMFORT
KOMFORT PLUS
OPTIMUM
____ 44 z%
____ 85 z%
____ 133 z%
____ 206 z%
____ 82 z% 1
____ 163 z%"
____ 259 z%
____ 399 z%
Pakiet Rodzinny *
(ubezpieczony+ wspó#ma#$onek/partner +
___ 119 z%
____ 241 z% ____ 386 z%
____ 592 z%
wszystkie dzieci do 18 lub 25 roku $ycia je$eli
si" ucz&)
*Podana wysoko#( sk%adek uwzgl"dnia sk%adk" cz%onkowsk' SWRN )6 z%* oraz w wariancie OPTIMUM
dodatkowo sk%adk" za TAP )6 z%*.
O#wiadczam, $e jestem zainteresowany/a przyst'pieniem od dnia 1 ........... 201.. roku do
ubezpieczenia zdrowotnego proponowanego przez PZU +ycie S.A.. Niniejszym zobowi'zuj"
si" wp%aca( sk%adk" ubezpieczeniow' z góry )do 15 dnia ka$dego miesi'ca* na konto SWRN
prowadzone przez Bank Millenium SA nr:
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
i upowa$niam Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki do przekazywania nale$nych
sk%adek ubezpieczeniowych do PZU +ycie S.A.. Jestem #wiadoma/y, $e brak wp%aty w
wymaganym terminie powoduje wyga#niecie ubezpieczenia.
O#wiadczam, $e zapozna%em/am si" z Zakresem !wiadcze& Zdrowotnych STANDARD,
KOMFORT, KOMFORT PLUS i OPTIMUM oraz ogólnymi warunkami o kodzie Z0GP33,
UZGP33.
Przyjmuj" równie$ do wiadomo#ci, $e zakres #wiadcze& oraz sk%adki mog' ulec zmianie.
O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony b"dzie odpowiednio wcze#niej
powiadomiony przez Stowarzyszenie WRN.
Tym samym, wyra$am zgod" na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu
ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101/2002 poz.926 z
pó-niejszymi zmianami* przez PZU +YCIE S.A. oraz NESTOR Sp. z o.o. i Nestor Serwis,
April Polska Service Sp. z o.o. do celów realizacji przedmiotowej umowy ubezpieczenia.
………………….
data
…………………………
czytelny podpis
Przyst"puj'c do proponowanego ubezpieczenia:
jestem/by%em zatrudniony w:
informacj" otrzyma%em od:
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:....
Imię:....
PESEL:....
Zawód:...
Wykształcenie / stopień naukowy....
Adres korespondencyjny:
Ulica / nr:....
Kod poczt.:
-
Miejscowość:
Tel. kom:....
Tel.:
email:....
OŚWIADCZENIE
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, celami i zadaniami Stowarzyszenia,
oraz zobowiązuję się do ich sumiennego wypełniania i przestrzegania, w szczególności
opłacania składki członkowskiej. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez
stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik
1997r. nr 133, poz.883) wyrażam zgodę na używanie do celów statutowych Stowarzyszenia moich danych osobowych,
zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez stowarzyszenie.
dnia................./............./............
Rok
/ miesiąc
/
dzień
……………………………………………………………….
(własnoręczny podpis)
NABYCIE CZŁONKOSTWA
( wypełniają władze stowarzyszenia)
Z dniem ................/............./..............na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią
Rok
/ miesiąc
/
dzień
....................................................................................................PESEL nr ....................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia