68-letni pacjent z rozpoznaną dną moczanową i łuszczycą skóry ma

68-letni pacjent z rozpoznaną dną moczanową i łuszczycą skóry ma

Dna moczanowaprezentacja przypadku
pacjenta
Maria Maślińska
Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii
Reumatologii i Rehabilitacji
Wywiad
• 68 – letni mężczyzna z bólem wielu stawów i obrzękami
stawów rąk i stóp oraz zmniejszeniem tolerancji wysiłku od
kilku tygodni;
• łuszczyca skóry stwierdzona w 43 roku życia
• nadciśnienie tętnicze;
• od 15 lat leczenie z powodu dny moczanowej; resekcja guzków
dnawych okolicy stawu łokciowego
• choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych;
• utrwalone migotanie przedsionków;
• alkohol okazjonalnie
• Pali papierosy (10 dziennie) od 23 roku życia
• Ojciec miał nadwagę i zapalenie (?) stawu, zaburzenia lipidowe
Dotychczasowe leczenie
• Allopurinol 600mg/dobę, a od 4 tygodni 900mg/
dobę
• Okresowo różne leki z grupy NLPZ, od 2 miesięcy
przewlekle Diclofenac 75 mg dziennie
• Kolchicyna tylko w napadach dny maksymalnie 3
tabletki a 0,5 mg
• Furosemid 80mg/dobę
• Valsartan 160mg/dobę
• Metoprolol 50mg/dobę
• Kwas acecytosalicylowy 75 mg
Badanie przedmiotowe
• Liczne guzki nad stawami rąk,
stóp, stawami łokciowymi i
skokowymi,
• Koślawienie stawów
kolanowych
• Ciastowate obrzęki w 1/3
dolnej podudzi
• Akcja serca całkowicie
niemiarowa około 120/min
• Waga: 120 kg
• Wzrost: 178 cm
• BMI: 37
Badania dodatkowe
• Hb 12,3 g/dl
• Glukoza na czczo 116 mg/dl, 120 mg/dl
• Test OGTT – nieprawidłowa glikemia na czczo
• OB 26 mm/h (n < 8 mm/h)
• CRP14 mg/l (n 1-10mg/l)
• Czynnik reumatoidalny 20 IU/ml (n <34)
• Przeciwciała anty CCP <7,0 U/ml
• Antygen HLA B27 nieobecny
• Przeciwciała p/jądrowe 1:80 (ujemne)
• Krew utajona w kale - nieobecna
Badania dodatkowe c.d.
• Stężenie kwasu moczowego w surowicy 10,9 mg/dl (n 3,5-8,5
mg/dl)
• Kwas moczowy w DZM 0,24 g/24h ( n 0,25-0,75 g/24h)
• Kreatynina w surowicy 0,8 mg/dl przy eGFR >60ml/min
• TSH 1,1 UI/ml
• Cholesterol całkowity 176 mg/dl (n <190 mg/dl)
• LDL 62,8 mg/dl (n <115 mg/dl)
• HDL 90 mg/dl ( n > 45 mg/dl)
• TG 250 mg/dl
Badania dodatkowe c.d.
• Ast 56 U/l ( n 15-46 U/l)
• Alt 72 U/l (n 13-69 U/l)
• GGTP 303 U/l (n 15-73 U/l)
• Bilirubina całkowita 1,2 mg/dl (n 0,2-1,3 mg/dl)
• Elektrolity (sód, potas, wapń, fosfor) w normie
• Parathormon 29.67 pg/ml (n 14.9-56.9)
• Ekg- migotanie przedsionków z częstością komór
90-140/min.
Badania obrazowe
• W rtg rąk- znacznego stopnia
pogrubienie cienia tkanek
miękkich z łukowatym
uwypukleniem zarysu i
obecnością cieni o wysyceniu
wapiennym.
• Wysztancowane geody w
wielu stawach rak , przy
zarysie podstawy paliczka
bliższego palca II ręki lewej
od strony promieniowej.
Badania obrazowe
W rtg stóp
• Duże pogrubienie cienia tkanek
miękkich stóp z uwypukleniem zarysu i
obecnością cieni o wysyceniu
wapiennym.
• Skostniałe odczyny okostnowe trzonów
I kości powodują ich pogrubienie.
• Nawarstwienia okostnowe trzonu
paliczka bliższego palca II stopy prawej.
• Geody w paliczkach (również w
trzonach) niektórych palców (
zwłaszcza II), niektórych kości
śródstopii, w kościach stępu, w
kościach skokowych, piętowych
• Zaznaczone odczyny kostniejące w
miejscu przyczepów ścięgien i więzadeł
na grzbietowych częściach kości stępu.
Badania dodatkowe c.d.
W usg stawów rąk:
• widoczne guzki hiperechogeniczne z cieniem akustycznym i
drobnymi zwapnieniami bez cech wzmożonego
unaczynienia, niektóre naciekające ścięgna zginaczy i pasma
prostowników
• Nadżerki w nasadach stawów
W usg stóp:
• Guzki dnawe o typowej morfologii, również powodujące
nadżerki w stawach
Badania dodatkowe c.d.
• W rtg klatki piersiowej: Serce o przewadze lewej komory, krążenie
płucne w normie, złamanie kompresyjne trzonów kręgowych na
szczycie pogłębionej kifozy
• rtg stawów krzyżowo biodrowych i przejścia piersiowo lędźwiowego bez cech sacroilitis, bez parasyndesmofitów
• W echo serca: poszerzenie jamy obu przedsionków, prawidłowa
wielkość komór, przerost mięśnia LK, hipokineza ściany dolnej i
przegrodymiędzykomorowej, EF 45%,
Badania dodatkowe c.d.
• W usg jamy brzusznej:
• Stłuszczenie i powiększenie wątroby, o
jednorodnej echogeniczności, bez zmian
ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez
złogów. PŻW, drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe
nieposzerzone. Trzustka w normie. Nerki położone
prawidłowo, symetryczne, o prawidłowej
echostrukturze, grubość miąższu w normie; bez
złogów i zastoju moczu. Śledziona wym. ok.
12.5x9x4cm. Aorta brzuszna w normie. Przestrzeń
zaotrzewnowa bez zmian. Bez wodobrzusza.
Badania dodatkowe c.d.
Gastroskopia: Przepuklina rozworu przełykowego
przepony. Zapalenie rozworu przełykowego przepony.
Zapalenie błony śluzowej żołądka. Zniekształcenie
powrzodowe odźwiernika i opuszki dwunastnicy.
Kolonoskopia: od połowy esicy do kątnicy widoczne
różnej wielkości owrzodzenia pokryte białym
włóknikiem, prawdopodobnie zmiany polekowe, w
kanale odbytu obficie wypełnione guzki krwawnicze II
st. , w badaniu hist-pat cechy przewlekłego zapalenia
Problem
Migotanie przedsionków o nieustalonym czasie trwania
Rozpoznanie : dna? łuszczycowe zapalenie stawów ?
Leczenie dny moczanowej – nieskuteczność dotychczasowego
leczenia
Nieprawidłowa glikemia
Stłuszczeniowe zapalenie wątroby ?
Rozpoznanie
1. Dnawe przewlekłe zapalenie stawów
2. Zespół polimetaboliczny
• nadciśnienie tętnicze
• otyłość
• choroba niedokrwienna serca
• nieprawidłowa glikemia na czczo
• zaburzenia lipidowe
• hiperurykemia
Problem
• Łuszczyca po 40 r . ż, rzadziej wywiad rodzinny, częściej choroby
metaboliczne, słabsza korelacja z układem HLA Cw2, HLA B 27
• Insulinooporność, dyslipidemia aterogenna, nadciśnienie tętnicze i
choroby układu sercowo-naczyniowego występują u chorych na
łuszczycę, zwłaszcza o ciężkim przebiegu
• Współistnienie łuszczycy z otyłością
• Częstość zespołu metabolicznego (NCEP ATP III)
- ogólna populacja- 20%,
- chorzy z łuszczycą 30 %,
- hipercholesterolemia (40%),
- nadciśnienie tętnicze (7,68),
- choroba niedokrwienna serca (8,93%),
- cukrzyca t. 2 (8,03%),
- chorzy z późną łuszczycą, łzs, bez wywiadu rodzinnego łuszczycy –
mają największe ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2
Problem
• Hiperurykemia występuje częściej u pacjentów z łuszczycą
prawdopodobnie wskutek zwiększenia obrotu i apoptozy
keratynocytów i spowodowanego tym zwiększonego katabolizmu
puryn
- może być niezależna od współistniejących zaburzeń metabolicznych.
- Wykazano korelacje pomiędzy hiperurykemią a markerami zapalenia
(CRP) u chorych z łuszczycą
- Wykazano związek pomiędzy stężeniem KM a wskaźnikiem PASI i BMI
- Zwiększone stężenie KM może być powiązane z ciężkością przebiegu
łuszczycy (TBSA – total body surface area > 30%)
- U chorych z łuszczycą zwiększone jest ryzyko rozwoju dny
moczanowej w porównaniu z chorymi bez łuszczycy (Merola JF et al,. Psoriasis,
psoriatic arthritis and risk of gout in US men an women. AnnRheum Dis 2015;74(8):1495-1500)
- Obserwowano średni i wyższy wskaźnik PASI i zaostrzenie zmian
łuszczycowych w grupie ze zwiększonym stężeniem kwasu
moczowego w surowicy niż z prawidłowym (Kwon et al. Cross-sectional study on the
correlation of serum uric acid with disease severity in Korean patients with psoriasis. Clinical and experimmental
Dermatology, 36:473-478)
Przyszłość ?
Apremilast - Inhibitor fosfodiesterazy 4 ( PDE4) FDA leczenie ŁZS, badany w zzsk, chorobie Behceta, a
obecnie również badania w dnie moczanowej
Tranilast - właściwości urykozuryczne i
przeciwzapalne. Obecnie w trakcie badań w terapii
skojarzonej z febuksostatem wcześniej allopurinolem.
Też stosowany w astmie, alergicznym niżeycie nosa,
atopowym zapaleniu skóry, lokalne leczenie w
łuszczycy
Teraźniejszość
Zastosowane leczenie:
• kontrola częstości rytmu zwiększono dawkę B-blokera
• przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem
(acenokumarol)
• zredukowano dawkę Furosemidu do 40mg/dobę
• zalecono inhibitor pompy protonowej
• fenofibrat w leczeniu zaburzeń lipidowych
• odstawiono Allopurinol, rozpoczęto leczenie
Febuksostatem 80mg/dobę
• Kolchicyna 0,5 mg dziennie przewlekle do rozważenia 1
mg/dz
• konieczne zmniejszenie masy ciała
• dieta z ograniczeniem puryn i z ograniczeniem cukrów
prostych
• zakaz picia alkoholu
Zalecenia
• Zalecono kontrolę badań laboratoryjnych jak :
kreatynina, GFR, ASPAT, ALAT, GGTP, INR, cukier,
morfologia,
• Echo serca i dalsza kontrola kardiologiczna
• Redukcja masy ciała, współpraca z dietetykiem
• Dalsza stała kontrola reumatologiczna
Dna moczanowa
Czynniki ryzyka rozwoju dny moczanowej i hiperurykemii
Płeć męska
Podeszły wiek
Predyspozycje genetyczne
Nadciśnienie tętnicze
Nadwaga
Cukrzyca
Stan po transplantacji narządów
Zespół metaboliczny
Nadużywanie alkoholu
Niedawny uraz/operacja
Odwodnienie
Zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy
Leki: diuretyki pętlowe i tiazydy, inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna,
takrolimus), etambutol, pirazynamid, niskie dawki ASA
środki kontrastowe (hiperurikemia, napad dny)
Zatrucie ołowiem
Nowe kryteria diagnostyczne
(ACR/EULAR 2015)
kryteria
kategorie
punktacja
A. zajęcie stawów
Skokowy/śródstopie
1
MTP 1
2
jeden
1
dwa
2
trzy
3
Jeden typowy
1
nawrotowe
2
D. Guzki dnawe
obecne
4
E. Stężenie kwasu moczowego
6 do <8 mg/dl
2
8 do<10 mg/dl
3
= lub>10 mg/dl
4
Obecne KKM
4
B. Charakterystyka napadu/napadów
C. Przebieg napadu/ów
F. USG lub DECT pozytwne
G. RTG typowe zmiany nadżerkowe dla dny
Wynik powyżej 8 punktów silnie koreluje z rozpoznaniem dny
4
ACR-EULAR Gout Classification Criteria
Calculator
http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz/
This web-based calculator is intended to facilitate the
scoring of the ACR- and EULAR-endorsed “ACREULAR Gout Classification Criteria”, published in
Arthritis & Rheumatology (1) and Annals of the
Rheumatic Diseases (2) in 2015.
1. Arthritis & Rheumatology 2015;10:2557-2568 doi:10.1002/art.39254
2. Annals of the Rheumatic Diseases 2015;74:1789-1798
doi:10.1136/annrheumdis-2015-208237