wakacje z pckulem - Pszczyńskie Centrum Kultury

WAKACJE Z PCKULEM
KARTA ZGŁOSZENIA
(dla osób niepełnoletnich)
PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
KARTĘ ZGŁOSZENIA MOGĄ WYPEŁNIĆ TYLKO RODZICE LUB OPIEKUNOWIE PRAWNI.
DO WAŻNOŚCI KARTY ZGŁOSZENIA KONIECZNE JEST UZUPEŁNIENIE WSZYSTKICH DANYCH ORAZ PODPIS.
Pszczyna, dnia……………………………….
administrator danych osobowych
Pszczyńskie Centrum Kultury
ul. Piastowska 1, 43-200 Pszczyna
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pszczyńskie Centrum Kultury danych osobowych mojego dziecka
obejmujących imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia, adres zamieszkania, a także moich danych osobowych
obejmujących imię i nazwisko oraz numer telefonu, w celu realizacji zajęć w sekcjach Pszczyńskiego Centrum
Kultury i zapewnienia bezpieczeństwa dzieciom podczas zajęć. Wyrażam ponadto zgodę na udostępnienie
danych osobowych obejmujących imię i nazwisko dziecka a także moje imię i nazwisko oraz numer telefonu
instruktorom prowadzącym sekcje w tym samych celach.
DANE DZIECKA:
IMIĘ:
NAZWISKO:
DATA URODZENIA:
D D
M M
R R R R
MIEJSCE URODZENIA:
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA:
ULICA I NR. DOMU:
MIEJSCOWOŚĆ:
KOD POCZTOWY:
DANE RODZICA I TELEFONY KONTAKTOWE:
IMIĘ I NAZWISKO RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO:
NR TEL. RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U.2002.101.926 j.t. z późn. zm.) jest Pszczyńskie Centrum Kultury z siedzibą przy ulicy
Piastowskiej 1 w Pszczynie. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne w celu realizacji
zajęć Pszczyńskiego Centrum Kultury. Osoba, której dane osobowe podlegają przetwarzaniu ma prawo
dostępu do tych danych, poprawiania ich, oraz do żądania ich wykreślenia.
……………………………………………………………………………
podpis rodzica/opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach „wakacji z PCKulem”. Jednocześnie oświadczam,
że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na jego udział w w/w zajęciach. Wyrażam zgodę, by w razie
konieczności instruktor podjął decyzję o udzieleniu mojemu dziecku pomocy lekarskiej. Wpłacam należność
za zajęcia, która nie podlega zwrotowi. PCKul nie ponosi odpowiedzialności za wartościowe przedmioty (np.
aparaty fotograficzne, MP3, telefony komórkowe i inne) posiadane przez uczestników podczas zajęć. PCKul
nie ponosi odpowiedzialności za powrót uczestników z zajęć do domu. Osoba podpisująca niniejsze
oświadczenie odpowiada za bezpieczny powrót uczestnika z zajęć do domu. Akceptuję niniejszy sposób
zapisów na zajęcia. Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć mojego dziecka wykonanych podczas zajęć do
celów prasowych, reklamowych i dokumentujących działalności PCKul.
……………………………………………………………………………
podpis rodzica/opiekuna prawnego
NIE WYPEŁNIAĆ!
 I tydz. – 30.06-04.07.2014 ………………………………………………………………………………………………………………………….………………….……………………………
 II tydz. – 07.07-11.07.2014 ………………….…………………………………………………………………………………………………….………………….………………………………
 III tydz. – 14.07-18.07.2014 ………………….…………………………………………………………………….…………………………….………………….………………………………
 IV tydz. – 21.07-25.07.2014 ………………….…………………………………………………………………….…………………………….………………….………………………………
Opłaty za zajęcia mogą być dokonywane gotówką w sekretariacie PCKul lub przelewem, nr konta: ING
Bank Śląski O/ Pszczyna Nr konta: 15 1050 1315 1000 0001 0136 6433 z podaniem następujących
informacji:
0 imię i nazwisko uczestnika „Wakacji z PCKulem”
0 oznaczenie tygodnia
Zajęcia odbywają się od poniedziałku do piątku w godzinach od 9.00 do 15.00, opłata za 1 tydzień wynosi 70 zł.
W programie: filmy dla dzieci, warsztaty taneczne, gry i zabawy, warsztaty teatralne, warsztaty ceramiczne,
warsztaty plastyczne.