ZGŁOSZENIE NA WAKACYJNY KURS JEŹDŹIECKI W JKS SALIO 1

ZGŁOSZENIE NA WAKACYJNY KURS JEŹDŹIECKI W JKS SALIO 1

ZGŁOSZENIE NA WAKACYJNY KURS JEŹDŹIECKI W JKS SALIO
1. Organizator:
JEŹDZIECKI KLUB SPORTOWY SALIO
Besiekierz Rudny 50, 95-001 Biała
Tel. 501 005 900, 605 637 551
www.salio.eu
2. Dane uczestnika:
Imię i nazwisko dziecka:
…………………………………………………………………………………………............
Data urodzenia: …………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
E-mail: ………………………………………………………………………………………….
Telefon rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na kursie:
…………………………………………………………………………………………………
Staż jazdy konnej (stęp, kłus, galop, skoki lub wpisać początkujący):
…………………………………………………………………………………………………
Zgłaszam na kurs własnego konia:


TAK
NIE
Jeżeli tak:
imię konia …………………………………………………………………….
wiek konia ……………………………………………………………………
płeć konia …………………………………………………………………….
choroby/narowy ………………………………………………………………
3. Oświadczenie rodziców:
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w kursie jeździeckim w
terminie……………………………………………………………………………………
Pesel dziecka: ……………………………………………………………………………….
Podpis rodziców (opiekunów prawnych), data:
……………………………………………………………………………………………….
4. Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka:
Dolegliwości i objawy, które mogą wystąpić u dziecka:
Omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi,
częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie
się,
częste
bóle
brzucha,
bóle
stawów,
lęki
nocne,
inne…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Czy w ostatnich trzech latach dziecko było w szpitalu? Jeśli tak proszę podać powód:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….............
.................................................................................................................................................
Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone, objawy uczulenia?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko przyjmuje leki na stałe?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Inne uwagi o zdrowiu dziecka:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Dodatkowe informacje i życzenia:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Podpis rodziców (opiekunów) i data:
…………………………………………………………………………………………….
Opinia lekarza
Po zbadaniu dziecka stwierdzam:


Dziecko może być uczestnikiem wybranego kursu konnego: TAK
NIE
Wskazania i przeciwwskazania:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………..
(miejscowość i data)
……………………………………
(podpis i pieczęć lekarza)
Informacje dla rodziców:

Kursy jeździeckie zaczynają o godzinie 17:00 – spotykamy się w pokoju klubowym
przy hali. Pierwszy posiłek to kolacja. Wykwaterowanie ostatniego dnia około
godziny 14:00.

Wymagany ekwipunek:
buty jeździeckie, spodnie do jazdy konnej (najlepiej gdyby wewnętrza strona była
szorstka i bez szwów), rękawiczki do jazdy konnej, okrycie przeciwsłoneczne i
przeciwdeszczowe, strój do kąpieli, środek przeciw komarom, filtr UV, legitymacja
szkolna.

Dane do wpłaty:
Równocześnie ze zgłoszeniem na wybrany kurs należy wpłacić całą kwotę na konto:
ING Bank Śląski
nr: 85 1050 1924 1000 0091 4665 3366
Stajnia Besiekierz Rudny Łukasz Wyszkowski
Wola Makowska 124a, 96-124 Maków
W tytule podać termin kursu oraz imię i nazwisko dziecka.

Rezygnacja lub przerwanie kursu:
Przy ewentualnej rezygnacji z kursu letniego zgłoszonej najpóźniej do miesiąca przed
rozpoczęciem turnusu zwracamy całość kwoty w ciągu 14 dni. W przypadku
przerwaniu kursu przez uczestnika z powodu choroby lub innych ważnie
uzasadnionych przyczyn, za które nie odpowiada organizator, zwrot kosztów kursu
wynosi 25% reszty niewykorzystanych dni. W przypadku przerwania kursu
spowodowanego nieodpowiednim zachowaniem lub brakiem dyscypliny, łamaniem
obowiązujących regulaminów, uczestnikowi nie przysługuje zwrot kosztów kursu.
Rodzic (opiekun prawny) jest zobowiązany do natychmiastowego odebrania dziecka
po powiadomieniu przez organizatora kursu jeździeckiego.

Zawieszenie kursu przez organizatora:
W przypadku sytuacji, w której organizator nie może spełnić swoich obowiązków z
przyczyn od niego zależnych zwraca się całość kosztów lub tę część, która nie została
wykorzystana w terminie do 30 dni.
Podpis rodziców (opiekunów)