OŚWIADCZENIE O PRACY ZA GRANICĄ
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O PRACY ZA GRANICĄ
……………………………… Strzeleczki, dnia……………… (imię i nazwisko) ……………………………… (adres) ……………………………… OŚWIADCZENIE O WYKONYWANIU PRACY ZA GRANICĄ Oświadczam, że nikt z członów rodziny (oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka) pracuje/ nie pracuje za granicą lub prowadzi/nie prowadzi działalności gospodarczej oraz nie przebywa/ nie przebywa na zasiłku dla bezrobotnych. Oświadczam, że członek mojej rodziny ma przyznane/ nie ma przyznanych * świadczeń za granicą ** (zasiłek rodzinny, zasiłek dla bezrobotnych emerytura, renta, renta rodzinnej). Zostałam/zostałem uprzedzony/a że nienależnie pobrane świadczenia rodzinne podlegają zwrotowi łącznie z ustawowymi odsetkami. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenia rodzinne o każdej zmianie sytuacji mającej wpływa na prawo do świadczeń, w szczególności wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczpospolitej Polskiej. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) * zakreślić właściwą ** Przez zagranicę należy rozumieć państwa członkowskie Unii Europejskiej oraz państwa wchodzące w skład Europejskiego Obszaru Gospodarczego.