Okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo do zasiłku dla

Koordynacja systemów
zabezpieczenia społecznego
U3
Okoliczności, które mogą mieć wpływ
na prawo do zasiłku dla bezrobotnych
Rozporządzenia UE nr 883/04 i 987/09 (*)
INFORMACJE DLA POSIADACZA
Niniejszy dokument zawiera informacje na temat Pana/Pani sytuacji, przekazane przez instytucję państwa, w którym
poszukuje Pan/Pani pracy, instytucji wypłacającej Panu/Pani zasiłek dla bezrobotnych. Na ich podstawie wypłata zasiłku
dla bezrobotnych może zostać wstrzymana. W razie zastrzeżeń do tych informacji należy niezwłocznie skontaktować się
z instytucją wypłacającą Panu/Pani zasiłek.
1. DANE OSOBOWE POSIADACZA
1.1
Osobisty numer identyfikacyjny
1.2 Nazwisko
1.3 Imiona
1.4 Nazwisko rodowe (**)
1.5 Data urodzenia
1.7
Miejsce urodzenia
1.8
Aktualny adres w państwie wydającym zaświadczenie

1.6

Mężczyzna
UK
Obywatelstwo
1.8.1 Ulica, nr
1.8.3 Kod pocztowy
1.8.2 Miasto
1.8.4 Symbol państwa
1.9
Kobieta
UK
Adres w państwie wypłacającym zasiłek dla bezrobotnych
1.9.1 Ulica, nr
1.9.3 Kod pocztowy
1.9.2 Miasto
1.9.4 Symbol państwa
2. OKOLICZNOŚCI
UK
DATA POCZĄTKOWA
Osoba uprawniona
2.1
podjęła pracę lub działalność na własny rachunek

2.2
uzyskuje dochody z tytułu działalności innej niż wymieniona powyżej
(w pkt 2.1)

2.3
odmówiła przyjęcia oferty pracy lub zgłoszenia się na rozmowę o pracę,
na wezwanie służb zatrudnienia

2.4
odmówiła udziału w rehabilitacji zawodowej

2.5
jest niezdolna do pracy

2.6
nie poddała się procedurom kontrolnym

2.7
nie pozostaje do dyspozycji służb zatrudnienia

2.8
inne:

(*) Art. 64 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, oraz art. 55 ust. 4 (WE) nr 987/2009.
(**) Informacje podane instytucji przez osobę uprawnioną, jeśli nie są znane tej instytucji.
1/2
©Komisja Europejska
Koordynacja systemów
zabezpieczenia społecznego
U3
Okoliczności, które mogą mieć wpływ
na prawo do zasiłku dla bezrobotnych
3. Informacje dla posiadacza
4. INSTYTUCJA WYPEŁNIAJĄCA FORMULARZ
4.1
Nazwa
4.2
Ulica, nr
4.3
Miasto
4.4
Kod pocztowy
4.6
Identyfikator instytucji
4.7
Numer faksu
4.8
Numer telefonu
4.9
E-mail
4.5
Symbol państwa
UK
4.10 Data
4.11 Podpis
PIECZĘĆ
2/2